Terapii astmatu je vždy nutné individualizovat pro každého pacienta zvlášť. Cílem je najít pro každého pacienta v danou chvíli léčbu s tak nízkou dávkou, aby byla udržena kontrola nad příznaky, bylo redukováno riziko exacerbací a zároveň byly minimalizovány nežádoucí účinky léků. V časopise Australian Prescriber vyšel v loňském roce článek o tématu snižování dávek u dobře kontrolovaného astmatu.

Australské doporučené postupy uvádějí, že o snížení dávky inhalačních kortikosteroidů lze uvažovat při dobré kontrole nad astmatem po 2-3 měsíce u dospělých a po 6 měsících u dětí. Snižování je vhodné zvážit u dospělých na stabilních dávkách IKS nebo kombinaci IKS-LABA a u dětí na středních nebo vysokých dávkách IKS. Kontrolu nad astmatem je vhodné ověřit pomocí ACT skóre (Asthma Control Test) a zjistit, zda neměl pacient v posledním roce exacerbaci, která by zvyšovala riziko budoucích exacerbací. Exacerbace před více než 3 měsíci, která byla spojena s respiračním infektem horních cest dýchacích, však nemusí procesu snižování léčby vadit, pokud je astma pacienta od té doby dobře kontrolované. Horší adherence při dobře kontrolovaném astmatu také nevadí, nicméně v případě, že pacient pocítí příznaky při jedné či dvou vynechaných dávkách není vhodné léčbu redukovat. U těhotných žen je ke zvážení snižování pouze v případě vysokých dávek IKS a dobré kontrole nad astmatem.

Postup při snižování dávek:

• Do rozhodování o snížení dávek antiastmatik zapojte pacienta
• Snižování dobře načasujte. Není vhodné snižovat, pokud je pacient nachlazený, bude cestovat nebo před časem dovolených. V rozhodování zvažte i pylovou sezónu v případě alergie na pyly. Je rozumné snižovat před úplným vypotřebováním předchozího inhalátoru, v případě zhoršení se může pacient ihned vrátit k původní medikaci.
• Zhodnoťte rizikové faktory, kupříkladu minulé exacerbace a expozici alergenům.
• Zaznamenejte zdravotní stav před snížením, použijte ACT skórování a pokud je to možné zhodnoťte plicní funkce.
• Zredukujte dávku postupně. Dávku IKS lze redukovat o 25 – 50 %, pokud po měsíčním snížení o 25 % je pacient stabilní, snižte na 50 % dávky.
• Poučte pacienta, aby sledoval své příznaky. Pokud se u něj po pár týdnech objeví zvýšení četnosti příznaků, užívání úlevové medikace a začne ho astma v noci budit, je na čase se vrátit k původní dávce léku. Dalším možným měřítkem je použití výdechoměru. Pacient by si měl dva týdny před snížením monitorovat rychlost výdechu ke zjištění jeho standardní hodnoty a pak pokračovat po 3 – 4 týdny od snížení a monitorovat změny v hodnotách.
• Pacient musí mít aktualizovaný psaný akční plán pro případ exacerbace.
• Naplánujte další návštěvu za 2 – 3 měsíce ke zhodnocení stavu (nebo dříve v případě pochyb) a poučte ho, aby kontaktoval ihned praktického lékaře v případě, že se jeho astma zhorší.
• Nevysazujte IKS úplně, u dospívajících a dospělých se zvyšuje riziko závažné exacerbace po kompletním vysazení IKS.

U pacientů užívajících nízké dávky IKS v monoterapii nebo v kombinaci IKS-LABA lze uvažovat při dobré kontrole nad astmatem o nasazení nízké dávky budesonidu s formoterolem jako úlevové medikace bez preventivní léčby. Efektivitu a bezpečnost této změny prokázaly tři rozsáhlé studie.

Snižování dávek u dobře kontrolovaného astmatu je podstatné nejen pro pacienta z hlediska snížení rizika nežádoucích účinků, ale zároveň při správném postupu snižuje náklady spojené s léčbou.

Zdroj:

Reddel HK, Foxley GJ, Davis SR. How to step down asthma preventer treatment in patients with well-controlled asthma – more is not always better. Aust Prescr 2022;45:125-9. https://doi.org/10.18773/austprescr.2022.033