Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je celosvětově hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti a představuje značnou zátěž jak pro zdraví jednotlivců, tak pro globální systémy zdravotní péče. Složitost CHOPN dále akcentuje její spojení s různými komorbiditami, zejména kardiovaskulárními onemocněními (KVO), která jsou považována za hlavní faktor přispívající k celkové zátěži a úmrtnosti pacientů s CHOPN.

Prolínání CHOPN a KVO představuje kritický bod, který má významné důsledky pro léčbu pacientů a predikci výsledků. Tato studie poskytuje komplexní analýzu vztahů mezi kalciovým skóre (CaS), poměrem šíře plicnice a ascendentní aorty (PA/AA), rizikem kardiovaskulárních (KV) příhod a exacerbací CHOPN v kontextu subtypů CHOPN. Zjištění s využitím longitudinálních dat ze studie COPDGene potvrdila, že CaS a poměr PA/AA jsou významnými prediktory KV příhod, respektive exacerbací CHOPN, a jejich prognostická hodnota je ovlivněna subtypem CHOPN, což předchozí studie nehodnotily. Poměr PA/AA navíc nemá významný vliv na riziko KV příhod a CaS nemá významný vliv na riziko exacerbace CHOPN.

Kalciové skóre je již dlouho považováno za spolehlivý prediktor KV rizika, přičemž vyšší skóre koreluje se zvýšenou pravděpodobností výskytu KV příhod. V této studii vykazovali účastníci s vyššími hodnotami CaS podstatně vyšší riziko KV příhod než účastníci s nižšími hodnotami. To je v souladu s předchozími výzkumy, které naznačují, že kalcifikace koronárních tepen měřená pomocí CaS je spojena se zvýšeným rizikem výskytu KV příhod u populace s CHOPN. Spolu s předchozími studiemi využívajícími populaci ze studie COPDGene rozšiřuje studie tato zjištění na účastníky s CHOPN s delší dobou sledování (medián sledování 8,8 roku). To naznačuje, že CaS může být užitečným nástrojem pro stratifikaci KV rizika u těchto pacientů.

Poměr PA/AA je CT (výpočetní tomografie) ukazatelem remodelace plicních cév a zatížení pravé komory, které jsou charakteristickými znaky progrese CHOPN. Stejně tak bylo prokázáno, že poměr PA/AA predikuje exacerbace CHOPN. Tato studie tento vztah potvrdila, přičemž účastníci vykazující vyšší poměr PA/AA (≥ 1) vykazovali vyšší míru exacerbací CHOPN než jejich protějšky s nižším poměrem. Ve srovnání s předchozími výzkumy studie prokázala tento trend po delší době sledování (8,8 roku vs. 2,1 roku). Toto zjištění akcentuje potenciální využitelnost poměru PA/AA jako prediktivního markeru exacerbací CHOPN, což by mohlo pomoci při léčbě a managementu pacientů s CHOPN.

V celkové populaci CHOPN ani v rámci subtypů CHOPN však nebyly pozorovány žádné významné souvislosti mezi CaS a exacerbacemi CHOPN nebo poměrem PA/AA a KV příhodami. Toto zjištění naznačuje, že ačkoli CaS a poměr PA/AA mohou být užitečnými prediktory pro příslušné výsledky, na jiné výsledky se jejich prediktivní hodnota nemusí vztahovat. To podtrhuje složitost vztahů mezi těmito parametry a klinickými výsledky u pacientů s CHOPN a zdůrazňuje potřebu dalšího výzkumu k objasnění těchto vztahů.

Tato studie ukázala, že prediktivní hodnota těchto parametrů je ovlivněna konkrétním subtypem CHOPN. Subtyp NEPD (non-emphysema-predominant COPD; CHOPN bez převahy emfyzému) vykazoval silnější souvislost mezi těmito parametry a příhodami ve srovnání se skupinou subtypu EPD (emphysema-predominant COPD; CHOPN s převahou emfyzému). Ačkoli subtyp EPD vykazoval na počátku vyšší mediánovou hodnotu CaS než subtyp NEPD (což potenciálně souvisí s vyšším průměrným věkem a počtem roků kouření ve skupině EPD), dopad vysokého CaS byl větší u subtypu NEPD než u subtypu EPD.

Klíčovým důvodem pro identifikaci a studium subtypů CHOPN je skutečnost, že mohou odrážet různé procesy onemocnění s rozdílnou prognózou a odpovědí na léčbu. Ke zjištění, zda je tato hypotéza správná, bude zapotřebí dalšího výzkumu. Účastníci s EPD mají tendenci mít závažnější obstrukci průtoku vzduchu než účastníci s NEPD. Subtyp NEPD však může být spojen se zvýšeným výskytem chronického systémového zánětu, který by mohl usnadnit progresi aterosklerózy, což by mohlo vést ke zvýšenému výskytu KV příhod ve srovnání se subtypem EPD. Analýzy proteomických a/nebo transkriptomických dat mohou poskytnout biologický pohled na tyto potenciálně odlišné chorobné procesy.

Subtypy CHOPN mohou modulovat vztah mezi těmito parametry získanými pomocí CT vyšetření hrudníku a klinickými výsledky, což může odrážet rozdíly v základní patofyziologii těchto subtypů. Toto pozorování je v souladu s rostoucím povědomím o CHOPN jako o spektru poruch spíše než o jediné jednotce, což vyžaduje diferencovaný přístup k diagnostice, stratifikaci rizika a léčbě. Zjištění zdůrazňují heterogenitu v rámci CHOPN a nutnost zohlednění těchto subtypů při klinickém rozhodování.

Analýza různých kovariát, včetně výchozího procenta predikované FEV₁ (forced expiratory volume, jednovteřinová vitální kapacita), pohlaví a rasy, ukázala odlišné vzorce souvislosti s exacerbacemi CHOPN, což přidává další vrstvu složitosti do léčby a prognózy tohoto onemocnění. Zajímavým aspektem analýzy byla vyšší míra exacerbací CHOPN pozorovaná u účastnic napříč různými kategoriemi CaS a poměru PA/AA. V případě žen se jednalo o vyšší míru exacerbací, což rezonuje s novými důkazy naznačujícími rozdíly v klinickém průběhu a výsledcích CHOPN na základě pohlaví. Mechanismy, které stojí za těmito rozdíly, jsou mnohostranné a potenciálně zahrnují rozdíly v anatomii dýchacích cest, hormonální vlivy a variabilní hlášení respiračních symptomů. Kromě toho byly nižší hodnoty FEV₁ % predikované na počátku spojeny s vyšší mírou exacerbací CHOPN, což je v souladu se známým zvýšeným rizikem exacerbací CHOPN s rostoucí závažností CHOPN. Vliv těchto kovariát v různých podskupinách poskytuje cenné poznatky pro personalizované léčebné přístupy.

Analýza konkurenčního rizika zohlednila vysokou úmrtnost u subtypu EPD a potvrdila robustnost zjištění této studie. Tato analýza má zásadní význam, protože konkurenční riziko úmrtí může zastínit výskyt KV příhod a analýza konkurenčního rizika může poskytnout přesnější obraz souvislostí mezi studovanými parametry a klinickými výsledky. Vyšší poměr PA/AA u subtypu EPD byl však kontraintuitivně spojen s nižším rizikem následných KV příhod, i když to bylo na hranici statistické významnosti (p = 0,044). Vzhledem k tomu, že širší aorty jsou spojovány se zvýšeným KV rizikem, je možné, že ve skupině EPD může menší průměr aorty, a tedy vyšší poměr PA/AA, vysvětlovat pozorované nižší KV riziko. K určení, zda snížené KV riziko u účastníků s EPD představuje nedostatečné přizpůsobení vlivu úmrtnosti u podtypu EPD, vliv průměru aorty nebo falešně pozitivní výsledek, bude zapotřebí dalšího výzkumu.

Závěr

Výsledky studie ukazují, že CaS a poměr PA/AA získané pomocí CT vyšetření hrudníku u pacientů s CHOPN mají odlišné prediktivní hodnoty pro KV příhody a exacerbace CHOPN, které jsou ovlivněny specifickými subtypy CHOPN. To má důležité dopady na léčbu pacientů s CHOPN, přičemž tyto zobrazovací biomarkery by mohly být využity k orientaci při stratifikaci rizika a rozhodování o léčbě. Je zapotřebí dalšího výzkumu, jenž by tato zjištění ověřil u jiných populací a prozkoumal mechanismy, které jsou základem těchto vztahů.

Reference

Yang HM, et al. Differential Association of COPD Subtypes With Cardiovascular Events and COPD Exacerbations. Chest 2024;166:1360–1370. doi: 10.1016/j.chest.2024.07.148