Dle aktuálně dostupných dat se v České republice léčí s arteriální hypertenzí (AH) více než 2,2 milionu osob a hrubým odhadem další milion hypertoniků se k lékařům nedostaví, a tudíž se ani s vysokým krevním tlakem neléčí. Prudce stoupající incidence hypertenze, tichého zabijáka, je úzce spjata s celkovou životosprávou, sedavým životním stylem a obezitou. Nešvary současného způsobu života také značně komplikují léčbu AH a navzdory nejúčinnějším moderním antihypertenzivům nedosahují pacienti cílových hodnot krevního tlaku.

MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky FN a LF MU v Brně na XXII. sympoziu o arteriální hypertenzi poukázala na problémové momenty v léčbě AH, které by ve svých praxích lékaři neměli opomenout.

Potenciálních úskalí, která v běžné ambulantní praxi vyvstanou v souvislosti s léčbou krevního tlaku (TK), je hned několik. Primárně bývá na vině nesprávné a nepřesné měření, ať už z důvodu rušného prostředí, neklidu pacienta, nebo špatně zvolené velikosti manžety. „Nedostatečným fyzikálním vyšetřením a neúplnou anamnézou můžeme opomenout sekundární příčiny hypertenze a progresi orgánových dysfunkcí,“ zdůraznila MUDr. Vysočanová a dodala, že nevyhovující akcentace terapie pramení především z preskripce nevhodných kombinací, pomalé titrace léků a zejména z nevyužití dostupných fixních kombinací (polypill). Opět připomněla často se vyskytující nízkou adherenci k léčbě, ať už z důvodu nepochopení důležitosti terapie ze strany pacienta, či užívání vyššího počtu tablet. Připočte-li se k tomu nepravidelný spánek pramenící ze směnného provozu, nezdravý životní styl a nepravidelnosti režimu, je možné dostat se i k mimořádným situacím, které častokrát vedou k narušení či přerušení již zavedené léčby. MUDr. Vysočanová se dále ve své prezentaci podrobněji zabývala především poruchami spánku a úpravou medikace pacienta s hypertenzí před chirurgickým výkonem.

Chronický deficit spánku zvyšuje riziko manifestace hypertenze až čtyřikrát

Je všeobecně známo, že lidé pečující o své zdraví preferují zdravý životní styl, omezují rizikové chování a kladou důraz na spánkový režim. Bylo potvrzeno, že chronická nespavost s průměrnou dobou spánku méně než 7 hodin zvyšuje riziko rozvoje esenciální AH až čtyřikrát a v rámci dalších patofyziologických drah a narušení cirkadiánních rytmů nedostatek spánku výrazně snižuje kognitivní schopnosti, zvyšuje riziko KVO, diabetu a nárůst tělesné hmotnosti. Dle slov MUDr. Vysočanové jsou na spánkový deficit mnohem citlivější ženy ve středním věku, přičemž vztah mezi nespavostí a hypertenzí je oboustranný. Podtrženo, sečteno, nedostatek spánku patří k rizikovým faktorům pro časnější manifestaci AH a také k faktorům, které značně ovlivňují účinnost antihypertenzní léčby a komplikují dosažení cílových hodnot. „Lidé s vyšším tlakem mnohem častěji udávají potíže s nespavostí, protože se na ní mohou negativně podílet i samotná antihypertenziva, konkrétně vyšší dávky betablokátorů nebo diuretik,“ dodala MUDr. Vysočanová. Chronická nespavost zvyšuje tlak v tepnách v důsledku aktivace stresové osy RAAS (renin-angiotenzin-aldosteron), zvýšených hladin kortizolu, endoteliální dysfunkce a inaparentně probíhajícího chronického zánětu. Následkem nedostatečné regenerace organismu během spánku je narušeno i psychické zdraví. Pacienti s AH, kteří nenaspí optimální počet hodin, pak častěji trpí úzkostmi a depresí. Situaci nepříznivě komplikuje i práce ve směnném provozu a noční směny. Narušením přirozených biorytmů je lidský organismus vystavován fyzickému i psychickém stresu a riziko rozvoje AH stoupá o 30 %. „U léčených hypertoniků jsou noční práce spojeny s nedostatečnou kontrolou krevního tlaku, silnějším nikotinismem, minimem pohybové aktivity a konzumací vysoce zpracovaných potravin,“ konstatovala MUDr. Vysočanová s poznámkou, že tento fenomén se týká především pacientů starších 50 let a u mladších je pouze nepatrný. Je naprosto klíčové zohlednit životní styl a pracovní náplň jednotlivce a individuálně zvolit vhodné antihypertenzivum. Dle současných doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) je ke snížení negativních dopadů směnného provozu pro hypertoniky vhodné vybírat přípravky s adekvátně dlouhým účinkem i pro udržení kvality noční kontroly TK. Lékař by měl zvažovat takový lék, který lze užívat jednou denně, ve stejnou hodinu a ideálně ráno. Všechny tyto podmínky splňují perindopril, indapamid, amlodipin a téměř stoprocentní 24hodinovou účinnost vykazuje i telmisartan. „Pacientům často doporučujeme vzít si medikaci hned po probuzení, pakliže je čeká denní směna, nebo kolem poledne v případě práce v noci,“ doporučila MUDr. Vysočanová a podtrhla významnost nepřerušovaného spánku minimálně po dobu sedmi hodin, dobu práce omezenou na maximálně 50 hodin týdně, pravidelný pohyb, vyvážené stravování, abstinenci alkoholu i kouření a udržování si optimální tělesné hmotnosti.

Nedostatečně kompenzovaná AH je spojena s nárůstem pooperačních komplikací

Nepravidelná medikace a z ní pramenící nedostatečná noční kontrola TK jsou důsledkem kolísání TK, které je zatíženo řadou komplikací a bývá často příčinou relativní kontraindikace a odložení plánovaného chirurgického výkonu, protože až 60 % operovaných pacientů se s AH potýká. Vysoké hodnoty TK zvyšují pravděpodobnost perioperačních kardiovaskulárních (KV) komplikací až o 35 % a toto riziko souvisí nejen s aktuálně naměřenou hodnotou TK, nýbrž i s nepřiměřenou tlakovou regulací a subklinickým orgánovým postižením. U špatně kompenzovaného hypertonika s nedostatečnou kontrolou TK dochází během operace k významným oscilacím TK, které pooperační rekonvalescenci značně komplikují. „Naopak naměříme-li zvýšené hodnoty krevního tlaku těsně před výkonem, je odklad většinou zbytečný, protože na vině bývá častokrát pouze předoperační stresová reakce a syndrom bílého pláště,” uvedla MUDr. Vysočanová. Při rozhodování, zda pacienta k chirurgickému zákroku indikovat, či nikoliv, je potřeba vzít v úvahu nejen hodnoty zjištěné opakovanými měřeními, ale i přidružená onemocnění a vyvození případných důsledků zákroku. Podle současných klinických postupů je nutné chirurgický výkon odložit v případě špatně korigované nebo doposud neléčené AH (sTK ≥ 180 mm Hg nebo dTK ≥ 100 mg Hg), v případě výskytu klinických symptomů doposud nediagnostikované orgánové dysfunkce a podezření na etiologii sekundární hypertenze. V rámci prevence perioperačních komplikací je nutné předem stanovit celkové KV riziko, antihypertenzní léčbu nepřerušovat až do dne operace a stabilizovat TK před úvodem do anestezie, a pokud se nejedná o pacienta se srdečním selháním, lze zvážit vysazení diuretik v konkrétní den. Betablokátory se zásadně nevysazují, s výjimkou významné bradykardie a nemožnosti zákrok dále odložit. Jistou dávku kontroverze vyvolává podávání blokátorů RAAS v den chirurgického výkonu. Dle recentních poznatků je sice jejich kontinuální podávání spojeno s mírnou pooperační hypotenzí, nicméně bez významného klinického dopadu na cévní komplikace během operování.

Naopak právě přerušená léčba inhibitory RAAS je asociována s mnohem větším rizikem pooperačních hypertenzních stavů. „Rozhodujeme se především na základě oběhové a tlakové stability a automaticky je vysazujeme u pacientů se srdečním selháním, kde je vysoce pravděpodobné, že se u nich hypotenze po operaci objeví,“ shrnula MUDr. Vysočanová. Individuální přístup je klíčový hlavně u fixních kombinací – buď je ponechat v plné dávce, snížit dávku, nebo přestoupit na volné kombinace. Pokud pacient podstupuje chirurgický zákrok s vysokým KV rizikem (velké cévní operace, operace aorty, revaskularizace, resekce jater a nadledvin, pneumektomie, amputace DKK nebo transplantace), kdy se počítá s masivním krvácením, hemodynamickou nestabilitou a lze očekávat dlouhodobě omezený příjem per os, je automaticky doporučován přechod z fixních kombinací na volné. Pokud došlo ke změně v antihypertenzní léčbě či v jejím dávkování, je pak nevyhnutelně nutné v časném pooperačním období pravidelně monitorovat TK v intervalu 1–2 hodin a kolísání řešit včasně.

redakce MEDICAL TRIBUNE CZ, Karolína Vašků