Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) publikovala na konci roku 2023 v časopise Journal of Hypertension aktualizované doporučené postupy, které zahrnovaly i nové poznatky o léčbě vysokého krevního tlaku (TK) u těhotných žen. Byla nově upravena definice preeklampsie a možnosti farmakologické prevence, tranzientní gestační hypertenze byla zařazena jako subjednotka gestační hypertenze, a především došlo ke stanovení nových prahových hodnot pro zahájení medikamentózní terapie hypertenze v těhotenství. 

Na aktualizovaných guidelines ESH se podílelo celkem 59 odborníků na hypertenzi, kteří vytvořili rozsáhlý dokument o 119 stranách a 1 700 citacích. Podle prof. MUDr. Renaty Cífkové, CSc., z Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN v Praze doznala největších změn právě kapitola o hypertenzi v těhotenství. Prof. Rosolová coby spoluautorka doporučení představila změny v léčbě vysokého TK u gravidních žen na dubnovém XXII. sympoziu arteriální hypertenze v Praze.

Mezinárodní společnost pro studium hypertenze v těhotenství (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) definovala preeklampsii již v roce 2018, avšak ESH ji recentně upravila: již není nutná přítomnost proteinurie (exkrece albuminu v moči za 24 h < 0,3 g nebo poměr albumin/kreatinin > 30 mg/mmol, tj. 0,3 mg/mg) pro diagnostiku gestační hypertenze. Varovné signály vysokého TK u gravidní ženy lze detekovat na základě počínajícího poškození mateřského orgánu a hypertenze může být příčinou akutního renálního poškození (kreatinin ≥ 90 μmol/l), bolestí v epigastriu nebo neurologických příznaků (změna psychického stavu, výpadky zorného pole, bolesti hlavy, klonus nebo CMP) či hematologických komplikací (DIC, hemolýza, trombocytopenie). Ze strany uteroplacentární dysfunkce jsou alarmujícími příznaky fetální retardace růstu, abnormální tvar arterie umbilicalis či úmrtí plodu z neznámých příčin. „Tranzientní gestační hypertenze může být lehko zachycena v ambulanci gynekologa při opakovaném měření krevního tlaku, ale sama může vymizet během několika hodin,” připomenula prof. Cífková a dodala, že právě ve druhé polovině těhotenství se až ve 40 % případů preeklampsie a gestační hypertenze skutečně rozvinou.

ASA spolehlivě snižuje riziko preeklampsie, pokud je léčba zahájena včas 

Etiologie a spouštěcí mechanismy preeklampsie zůstávají nejasné. S jistotou lze však říci, že nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (ASA) spolehlivě snižují riziko manifestace preeklampsie u žen ve středně vysokém a vysokém riziku a dle slov prof. Cífkové se odborné společnosti jednohlasně shodly na tom, že ideální dobou na zahájení léčby hypertenze je rozmezí 11. až 14. týdne těhotenství. Naopak farmakologická intervence iniciovaná až po 16. týdnu se jeví jako neúčinná. Profit z nízkých dávek ASA (100–150 mg) potvrzují metaanalýzy klinických studií, avšak pouze v případě, pokud je terapie zahájena do této doby. „Do kategorie žen s vysokým rizikem se nově řadí i ženy, které počaly pomocí metod asistované reprodukce, protože riziko preeklampsie je zvýšeno u všech typů reprodukčních technologií a nejvyšší incidenci zaznamenáváme u přenosu zmrazeného embrya,” dodala prof. Cífková.

Dle dřívějších doporučení bylo dle konsenzu expertů preferováno zahájit medikamentózní terapii hypertenze u všech těhotných žen s hodnotami TK ≥ 150/95 mm Hg a při některých komplikovaných klinických stavech již při hodnotách >140/90 mm Hg. Otevřená multicentrická randomizovaná studie CHAP (Chronic Hypertension and Pregnancy) vyvrátila spekulace a potvrdila, že antihypertenzní terapie u gravidních žen s preexistující mírnou hypertenzí je zcela bezpečná a účinná. Celkem 2 408 žen bylo rozděleno buď do skupiny aktivně léčených (s vidinou dosažení cílových hodnot TK < 140/90 mm Hg), nebo do kontrolní skupiny, kde byla medikace výrazně snížena nebo zcela vysazena při randomizaci. Opětovné zahájení léčby nastalo v případě závažného vzestupu TK ≥ 160/105 mm Hg u těchto pacientek. Primárním sledovaným cílem byla manifestace preeklampsie, předčasný porod do 35. týdne těhotenství, abrupce placenty či úmrtí plodu nebo novorozence z nejasných příčin a jako sekundární parametr byly hodnoceny závažné klinické komplikace nebo úmrtí matky. Z hlediska bezpečnosti a vyřazení pacientky ze studie byla stanovena počínající růstová retardace plodu. Dle slov prof. Cífkové byly do studie zařazeny pouze ženy do 23. týdne těhotenství a na monoterapii pouze jedním antihypertenzivem, přičemž preferovanými léky byly labetalol nebo nifedipin XL (extended release) „Průměrný rozdíl v hodnotách krevního tlaku mezi oběma kontrolními skupinami byl sice relativně malý, ale byl provázen 18% snížením primárního sledovaného parametru v aktivně léčené skupině, ve které se závažná hypertenze rozvinula méně často. K manifestaci cévní mozkové příhody nedošlo u žádné skupiny,” potvrdila.

Dvě velké randomizované klinické studie CHIPS (Control of Hypertension in Pregnancy) a CHAP byly svými závěry dosti průkazné, proto Evropská společnost pro hypertenzi nově doporučila zahájit medikamentózní léčbu hypertenze už při hodnotách TK ≥ 140/90 mm Hg. Dle tvrzení prof. Cífkové však existuje potenciální nebezpečí, že velmi nízké hodnoty TK mohou být rizikové jak pro matku, tak i pro její plod, a proto není vhodné snižovat hodnoty diastolického TK pod 80 mm Hg. Labetalol a metyldopa zůstávají lékem první volby a v případě jejich nedostatečné účinnosti či intolerance je vhodné indikovat nifedipin XL.

Rozdílem oproti léčbě hypertenze mimo graviditu je právě zahájení medikace zvýšením dávky monoterapie s možností kombinace antihypertenziv při neúspěšnosti monoterapie.

Zlepšení prognózy matky, rostoucího plodu i budoucího potomka představují hlavní priority a poselství aktualizovaných guidelines ESH pro léčbu hypertenze v těhotenství.

Více k tématu:

Léčba hypertenze v těhotenství a po porodu