Měření krevního tlaku je asi nejčastějším vyšetřením vůbec. Význam jeho správného provádění se v běžné klinické praxi někdy podceňuje. Toto měření přitom může být velmi snadno zatíženo chybou, která pak má vliv na adekvátnost terapie a tím i na kontrolu onemocnění. Metodou, která management hypertenze významně zpřesňuje, je ambulantní měření krevního tlaku.

Krevní tlak představuje jeden z nejdůležitějších modifikovatelných rizikových faktorů z hlediska kardiovaskulární, ale i celkové mortality. Jeho správné měření je nezbytné pro adekvátní management hypertenze. Požadavek na přesnost se zde prohlubuje spolu s tím, jak se upřesňují terapeutické cíle v léčbě hypertenze. Izolované měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení je však zatíženo určitou chybovostí a na celou řadu důležitých klinických otázek nemůže dát odpověď. Takto naměřená hodnota má jen limitovaný výpovědní význam. Je to dáno tím, že krevní tlak je variabilní veličina se značným kolísáním.

Limity do značné míry překonává ambulantní monitorování krevního tlaku (Ambulatory Blood Pressure Monitoring – ABPM, někdy také nesprávně nazývané tlakový holter). Dnes již jde o základní vyšetřovací metodu. Řada mezinárodních doporučení preferuje pro stanovení diagnózy hypertenze právě tento postup.¹ Pacient při takovém vyšetření nosí zpravidla po dobu 24 hodin přístroj, jenž automaticky ve stanovené frekvenci měří a zaznamenává hodnoty krevního tlaku. Ve většině případů se při tom využívá oscilometrického hodnocení. To je založeno na faktu, že tepna při průtoku krve omezeném manžetou osciluje a synchronně s ní i manžetový tlak, který je pak snímán tlakovým senzorem.

Takový záznam má větší výpovědní hodnotu ve vztahu k poškození cílových orgánů i ke kardiovaskulárnímu riziku než běžné měření v ordinaci nebo domácí měření pacientem.² Jde přitom o metodu s relativně dobrou reproducibilitou naměřených hodnot. 

ke stažení leták: Jak na ambulantní monitorování krevního tlaku

Standardně lékař v záznamu z ABPM získává hodnoty krevního tlaku při jednotlivých měřeních, dále průměrný systolický a diastolický krevní tlak a průměrnou srdeční frekvenci, to vše se směrodatnými odchylkami a počtem validních měření. Pro potřeby vyhodnocení lze oddělit období dne a noci, respektive dobu spánku.

Průměrné hodnoty monitorace krevního tlaku jsou obvykle nižší než hodnoty naměřené v ordinaci lékaře (viz tabulku 1). Průměr ABPM za 24 hodin by neměl přesahovat 130/80 mm Hg, v noci by to mělo být méně než 120/70 mm Hg a denní průměr by neměl překročit 135/85 mm Hg.³

Tabulka 1   Prahové hodnoty pro diagnózu hypertenze získané prostřednictvím ABPM

ABPM – ambulantní monitorování krevního tlaku

K měření by se vždy měla používat zařízení, která prošla validačním řízením. Validační statusy jednotlivých přístrojů je možné dohledat např. na stránce http://www.dableducational.org/. Je nutná pravidelná servisní kontrola správné funkce záznamníku.

Praktické aspekty měření:

• Klíčová je volba správné velikosti manžety.
• Manžety až na výjimky nejsou zaměnitelné mezi jednotlivými typy přístrojů.
• Manžeta se přikládá na nedominantní paži (pouze v případě ABPM, neplatí pro běžnou kontrolu TK).
• O manžetu je nutné pečovat, po každém použití je vhodné ji ošetřit bezalkoholovou dezinfekcí.
• Manžetu je vhodné podložit ochranným návlekem – osvědčil se textilní „rukáv”, ze kterého se odstřihuje pro každého pacienta potřebný kus.
• Měření se obvykle provádí v 15–20minutových intervalech v denní době a ve 30minutových či hodinových intervalech v noční době. U nemocných, kteří netolerují nafukování manžety, může být frekvence nižší.
• První měření by mělo proběhnout v ordinaci za kontroly TK klasickým tonometrem.

Indikace ABPM 

Spektrum indikací ABPM je dnes poměrně široké (viz tabulku 2). Při jednom nasazení přístroje se získává zpravidla 50 až 70 hodnot, které zohledňují běžnou aktivitu nemocného. Úplný 24hodinový profil mimo jiné umožňuje zhodnotit, zda se dostavuje noční pokles krevního tlaku. Krevní tlak se fyziologicky během noční fáze snižuje přibližně o 10 až 20 procent. Poměr hodnoty tlaku ve dne a v noci by tedy měl být 0,9 (graf 1).

Tabulka 2  Příklady indikací ABPM:

Graf 1  

Fyziologický pokles krevního tlaku během noční fáze u normotenzního jedince.

Pokud k tomuto poklesu nedochází (pacient se označuje jako non-dipper), znamená to zvýšené kardiovaskulární riziko. Velmi často jde o pacienty obézní, trpící syndromem spánkové apnoe nebo diabetickou neuropatií. Kardiovaskulární riziko se ale zvyšuje, i pokud je noční pokles krevního tlaku hlubší – pacient je tzv. extrémní dipper (graf 2).

Graf 2

Hypertenze, extrémní dipper: Hodnota krevního tlaku ve dne je 147/75 mm Hg, v noci 124/63 mm Hg. Zvýšené hodnoty se pohybují v pásmu mírné hypertenze, odpoledne a večer až středně těžké hypertenze. Významný noční pokles znamená zvýšené kardiovaskulární riziko.

Cirkadiánnímu rytmu podléhá také vyplavování kortizolu. Nadměrná reakce ranní špičky odpovídá přílišné adrenergní stimulaci v ranních hodinách a výrazně koreluje s výskytem kardiovaskulárních onemocnění.⁴ I na tento problém může ABPM upozornit.

Monitorování prostřednictvím ABPM je velmi přínosné pro posouzení účinnosti léčby v závislosti na denní době. Záznam může být impulsem k upravení farmakoterapie s ohledem na lepší využití farmakokinetických vlastností jednotlivých léčiv.

Při hodnocení výše krevního tlaku v závislosti na cirkadiánním rytmu je třeba zohlednit, do jaké míry nemocný ABPM toleroval. Pokud v noci nemohl kvůli měření spát, není informace o přítomnosti nebo nepřítomnosti nočního poklesu tlaku validní.

Graf 3

Hypertenze bílého pláště: Při nasazení přístroje je hodnota krevního tlaku 145/94 mm Hg, dále se již všechny hodnoty nacházejí v mezích. Je vyznačen diurnální rytmus s přiměřeným nočním poklesem tlaku.

ABPM je také metodou volby pro potvrzení syndromu bílého pláště. Tak se označuje zvýšený krevní tlak opakovaně naměřený v ordinaci a zároveň normální hodnoty naměřené mimo zdravotnické zařízení (graf 3). Určitým protikladem hypertenze bílého pláště je maskovaná hypertenze, kdy pacienti naopak ve zdravotnickém zařízení mají tlak v normě a v jejich běžném prostředí jim stoupá. Může to být způsobeno tím, že do ordinace přicházejí v době, kdy účinek antihypertenziv kulminuje.

Co by měl vědět pacient:

• Měření by mělo proběhnout v den, který je pro životní styl pacienta typický, je ale vhodné se vyhnout delšímu cestování.
• Pro správnou interpretaci vyšetření je nezbytné, aby si pacient vedl „deníček”, do kterého zaznamená všechny okolnosti důležité z hlediska ovlivnění krevního tlaku, medikaci a také případné obtíže (pocit bušení srdce, závratě, bolest hlavy, pocit slabosti apod.) Zvláště důležité je přesné vyznačení doby spánku.
• Při měření (při nafukování manžety) by měla být ruka volně spuštěna a uvolněna.
• S manžetou a záznamníkem není možné se sprchovat ani koupat.
• Pacient se nesmí pokoušet přístroj otevírat či měnit baterie.
• Přístroj je nutné vrátit včas dle domluvy.

ke stažení: Deníček pacienta pro 24hodinové měření krevního tlaku

Redakce MEDICAL TRIBUNE, odborná spolupráce: MUDr. Hana Skalická

Literatura:

1. Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG136].
2. Sega R, et al. Prognostic Value of Ambulatory and Home Blood Pressures Compared With Office Blood Pressure in the General Population. Circulation 2005;111:1777–1783.
3. Stergiou GS, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens 2021;39:1293–1302. doi: 10.1097/HJH.0000000000002843.
4. Millar-Craig MV, et al. Circadian variation of blood-pressure. Lancet 1978;1:795–797.