Komunitní pneumonie (CAP) je běžná infekce dolních cest dýchacích, která je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. Světová zdravotnická organizace uvádí, že CAP je zodpovědná za téměř 3 miliony úmrtí ročně. Vyšší úmrtnost se vyskytuje u hospitalizovaných pacientů (téměř 6–20 %) v závislosti na závažnosti onemocnění a možnostech léčby. Vysoká míra antimikrobiální rezistence Streptococcus pneumoniae zvýšila počet hospitalizací z důvodu CAP a činí léčbu této infekce stále složitější.

V roce 2019 doporučila IDSA (Infectious Disease Society of America) u hospitalizovaných pacientů s CAP používat kombinovanou léčbu v těchto standardních režimech:

• beta-laktam + makrolid nebo fluorochinolon v monoterapii u středně těžké CAP,
• beta-laktam + makrolid nebo beta-laktam + fluorochinolon u těžké CAP.

Vzhledem k nově vznikající rezistenci původců CAP jsou kombinované režimy lepší než monoterapie, zejména u pacientů s těžkou CAP, což potvrdilo několik studií. Při léčbě pacientů s CAP je však o rozdílech mezi třídami makrolidů k dispozici málo údajů, které by mohly ovlivnit výběr makrolidu v léčbě tohoto onemocnění.

Cílem tohoto článku bylo systematicky zrevidovat literaturu týkající se komparativní účinnosti azitromycinu a klaritromycinu v kombinacích s beta-laktamy při léčbě hospitalizovaných dospělých pacientů s CAP a zhodnotit výsledky, které se používají ke stanovení účinnosti léku za účelem poskytnutí klinických doporučení.

Výsledky

Všechny zahrnuté studie byly provedeny v letech 2002–2014 a kromě jedné se jednalo o studie multicentrické. Intervenční rameno v každé studii obsahovalo kombinaci makrolidu a beta-laktamu, přičemž srovnávací skupina byla buď s fluorochinolonem, nebo s jiným makrolidem, s výjimkou případů, kdy srovnávací skupinou byla kontrolní skupina. Ve všech zahrnutých studiích byla uvedena míra klinické úspěšnosti a délka pobytu v nemocnici byla uvedena v pěti studiích.

Pacienti léčení azitromycinem dostávali dávku 500 mg denně intravenózně. Klaritromycin se podával buď perorálně, nebo intravenózně v dávce 300–1 000 mg denně. Makrolidy se podávaly v kombinaci s ceftriaxonem (57 %), cefuroximem (29 %) nebo amoxicillin/klavulanátem (14 %). Primárním výsledkem všech zahrnutých studií byla míra klinické úspěšnosti, která byla definována jako klinické vyléčení na konci léčby, tedy vymizení příznaků pneumonie včetně dušnosti, kašle s vykašláváním sputa a horečky. Tato úspěšnost byla zaznamenána převážně u pacientů se skóre PSI (index závažnosti pneumonie) III nebo IV.

Míra klinické úspěšnosti byla:

• 87,55 % po 10 nebo 14 dnech terapie u kombinace azitromycin + beta-laktam,
• 75,42 % po 5 nebo 7 dnech terapie u kombinace klaritromycin + beta-laktam.

Kauzální mikroorganismus

Mezi všemi izolovanými organismy se S. pneumoniae běžně vyskytoval v obou makrolidových skupinách, ale více S. pneumoniae bylo nalezeno ve skupině klaritromycin + beta-laktam ve srovnání se skupinou azitromycin + beta-laktam. Ve skupině na bázi azitromycinu bylo více izolátů Haemophilus influenzae oproti skupině na bázi klaritromycinu. Oba režimy však měly stejný smrtící účinek na Mycoplasma pneumoniae.

Délka pobytu v nemocnici

Pacienti, kteří byli léčeni režimem na bázi azitromycinu, strávili v nemocnici více dní než pacienti léčení režimem na bázi klaritromycinu. Průměrná délka hospitalizace byla 8,45 dne a 7,25 dne.

Závěry

Kombinace azitromycin + beta-laktam i klaritromycin + beta-laktam prokázaly adekvátní účinnost při léčbě pacientů s CAP, přičemž vyšší míra klinického vyléčení na konci léčby byla doložena při použití režimu založeného na azitromycinu. V předloženém systematickém přehledu byla u studií s režimem azitromycin + beta-laktam hlášena míra klinické úspěšnosti 87,55 % po 10 nebo 14 dnech léčby a u studií s režimem klaritromycin + beta-laktam 75,42 % po 5 nebo 7 dnech léčby.

Většina pacientů s vysokou klinickou úspěšností měla skóre PSI III nebo IV. Vysoká míra klinické úspěšnosti by mohla odrážet potřebu účinného antimikrobiálního režimu u pacientů s vyšším skóre PSI, kde kombinace makrolidu a beta-laktamu měla nižší 14denní a 30denní mortalitu ve srovnání s monoterapií fluorochinolonem. Kombinovaná léčba makrolidy navíc vykazovala signifikantně nižší mortalitu na jednotce intenzivní péče (26,1 %) u ventilovaných pacientů ve srovnání s kombinací s fluorochinolony (46,3 %). 

Kombinovanou léčbu podporuje více faktorů. Kombinovaná terapie může například zahrnovat dva mechanismy účinku, takže léky působí na různých místech bakteriálního působení; například beta-laktam, který inhibuje syntézu buněčné stěny, a makrolid, který inhibuje syntézu proteinů. Makrolidy navíc snižují adherenci S. pneumoniae k buňkám respiračního epitelu a působí protizánětlivě tím, že snižují uvolňování interleukinu 8 a tumor nekrotizujícího faktoru alfa.

Délka hospitalizace byla jedním z nejčastějších výsledků, které byly zkoumány v pěti studiích. Na délce hospitalizace se mohlo podílet několik faktorů, včetně stavu pacienta, závažnosti onemocnění (hodnoceno pomocí skóre PSI), charakteristik pacienta a počáteční antibiotické léčby.

Výběr makrolidu, který má být kombinován s beta-laktamem, je ovlivněn i farmakokinetickým profilem. Azitromycin má ve srovnání s klaritromycinem nižší výskyt lékových interakcí a delší poločas eliminace (68 hodin), čímž je umožněno podávání jedné dávky denně, zatímco klaritromycin s poločasem 5–7 hodin se obvykle užívá ve dvou denních dávkách.

Tento systematický přehled a kvalitativní syntéza důkazů uvádějí rozdíly mezi jednotlivými třídami makrolidů. Vyšší míry klinického vyléčení na konci terapie bylo dosaženo režimem na bázi azitromycinu, režim na bázi klaritromycinu vedl ke kratší době hospitalizace pacientů s CAP. Volba azitromycinu dále přináší méně lékových interakcí a podávání jedné denní dávky.

Reference

Al-Salloum J, et al. Comparative efficacy of azithromycin versus clarithromycin in combination with beta-lactams to treat community-acquired pneumonia in hospitalized patients: a systematic review. J Int Med Res 2021;49:3000605211049943. doi: 10.1177/03000605211049943