Význam spolurozhodování (SDM, Shared Decision-Making) se v současnosti zvyšuje v důsledku narůstající složitosti medicínských rozhodnutí a šíření dezinformací. Tato práce se zabývá SDM v alergologii a imunologii, kdy je kladen důraz na zapojení pacienta do rozhodovacího procesu s ohledem na jeho preference, hodnoty a dostupné medicínské důkazy. SDM integruje lékařské důkazy a pacientovy preference, nicméně jeho formální přijetí mezi lékaři je stále nejednotné. Překvapivě existuje značný nepoměr mezi tím, jak lékaři dodržování zásad SDM deklarují, a tím, jak pacienti jejich uplatňování vnímají. K dosažení efektivního SDM je nezbytné vyvážit autonomii pacienta s odbornými znalostmi lékaře a důkazy. Přestože tento přístup přináší mnoho výhod, jako je vyšší adherence k léčbě, snížení stresu pacientů i lékařů a kvalitnější komunikace, je jeho implementace stále nedostatečná.

SDM poskytuje strukturovaný přístup k integraci důkazů s hodnotami a preferencemi pacientů pro rozhodování o léčbě a screeningu, což přináší významné výhody. Pacienti mají okamžitý prospěch z rozhodnutí, která lépe odpovídají jejich prioritám a osobním okolnostem, což snižuje problémy v komunikaci s lékařem. SDM může příznivě ovlivňovat náklady na zdravotní péči v případech, kdy se pacienti rozhodnou pro méně rizikové postupy nebo efektivnější užívání léků. Kromě toho by SDM mohlo přinést výhody na různých úrovních, například snížení profesionálního stresu, vyhoření a míry lékařské odpovědnosti na straně lékařů a zvýšení spokojenosti s léčbou a jejími výsledky na straně pacientů.

Koncept SDM se již od samého zpočátku těžko prosazoval. Nicméně ani po pěti desetiletích, kdy vyšly stovky článků o SDM, nebylo formální SDM většinou lékařů přijato. Nedávné údaje z průzkumu týkajícího se astmatu naznačují, že ačkoli respondenti z řad alergologů uváděli, že SDM používají v 78 % případů, pacienti uváděli, že SDM bylo použito pouze v 25 % případů, přičemž 70 % pacientů si přálo, aby se SDM při dalších setkáních používalo více.

Navzdory potenciálním přínosům SDM brání jeho zavedení do klinické praxe překážky. Studie ukazují, že faktory jako časové omezení, předsudky lékařů a pacientů a logistika (např. dostupnost pomůcek pro rozhodování) brání efektivní implementaci SDM. Důležité je, aby bylo dobře pochopeno přizpůsobení SDM potřebám jednotlivých pacientů, zejména zranitelných skupin. Přístup orientovaný na pacienta může zlepšit zdravotní výsledky a respektuje autonomii pacienta při volbě léčby.

Proč je spolurozhodování v současnosti tak důležité?

SDM je v medicíně stále důležitější kvůli rostoucí složitosti rozhodovacích procesů a personalizaci léčby. Zároveň je založeno na uznání toho, že žádné rozhodnutí není univerzální a pacienti mají právo zvažovat své možnosti podle svých hodnot. Nové terapeutické možnosti a změny ve výzkumech vyžadují, aby lékaři prostřednictvím SDM pacientům pomohli rozumět důkazům a výhodám/nevýhodám nabízených intervencí.

Rozhodování ztěžují dezinformace v médiích. Pokud pacienti vyjadřují pochybnosti o lékařských doporučeních, je často užitečné zeptat se, čemu věří, proč tomu věří (odkud získávají informace) a zda jsou otevřeni vysvětlením mimo své obvyklé zdroje. Struktura SDM podporuje otevřenou diskusi o vědeckých důkazech, výhodách a nevýhodách a osobních hodnotách a preferencích pacienta, ačkoli tyto preference by měly být upraveny na základě úplné znalosti důkazů. V zásadě jsou pacienti odborníky sami na sebe, zatímco lékař je odborníkem na možnosti medicíny jako takové.

Ve světě elektronických zdravotních záznamů (EHR) je SDM stále cennějším nástrojem pro organizaci a dokumentaci sdílení informací a rozhodování. Proces SDM, pokud je dokumentován v EHR, poskytuje strukturovaný popis potenciálních přínosů, škod a alternativ k jakémukoli testu nebo léčbě, jakož i souhrn důležitých výsledků pro pacienta. V tomto ohledu poskytuje EHR také plán požadovaných výsledků (pozitivních nebo negativních) a milníků, při jejichž dosažení lze plán upravit tak, aby bylo dosaženo cílů u konkrétního pacienta. V EHR se SDM stává živým plánem vytvořeným pacientem a lékařem.

V kontextu alergologie je SDM klíčové pro zlepšení komunikace mezi pacientem a lékařem, zlepšení edukace pacientů v rámci jejich onemocnění, zlepšení adherence k léčbě a v konečném důsledku i zlepšení zdravotních výsledků pacienta.

Převzato z: Mack DP, 2024

Potravinová alergie

Potravinová alergie je klíčovou oblastí alergologie, kde hraje SDM důležitou roli v péči o pacienty. V posledních letech došlo k zásadním změnám v prevenci a léčbě potravinových alergií. Například výsledky studie alergie na arašídy (LEAP, Learning Early About Peanut) ukázaly, že časná konzumace arašídů u vysoce rizikových kojenců výrazně snížila riziko vzniku arašídové alergie. V pojetí tohoto přístupu ale dlouho panovala nejednotnost. V roce 2020 se však tyto přístupy obecně sjednotily v tom, že před časnou expozicí arašídům nebo jakémukoli alergenu není vyžadován screening, a to bez ohledu na potenciální výchozí „riziko“. Přesto je třeba brát v úvahu obavy rodin i aktuální medicínské důkazy.

Nové léčebné strategie, jako je orální imunoterapie (OIT), mají výhody, ale také představují zátěž pro rodiny a mohou vést ke komplikacím. Rozvoj SDM v této oblasti je stále potřebný, ačkoli již existují některé nástroje pro zlepšení rozhodování a poradenství pro rodiny.

Oblast aktivní léčby potravinové alergie se vyvíjí a nedávné schválení omalizumabu přidává do těchto diskusí další vrstvu složitosti. Tento přístup má výhodu rychlého nástupu ochrany s významným zvýšením prahových hodnot reaktivity při relativně nízkém riziku vedlejších účinků. Vhodnost pro mnoho pacientů však omezují náklady a časově neomezená léčba bez vybudování dlouhodobé tolerance.

Dále bylo revidováno doporučení k léčbě anafylaxe, kdy po podání adrenalinu není nutná reflexivní návštěva pohotovosti. Plán anafylaxe by měl reflektovat preference rodiny a vědecké poznatky. Vzhledem ke složitosti možností léčby je důležitá jasná pomoc při rozhodování.

Astma

Astma je ideálním onemocněním pro spolurozhodování (SDM) vzhledem k dostupnosti různých léčebných možností, které zohledňují preference pacientů týkající se nákladů, rizik a přínosů, diagnostických testů a možností léčby. I přesto, že existují pokyny pro diagnostiku a léčbu astmatu, dodržování léčby ze strany pacientů zůstává nedostatečné. Studie prokázaly, že správně implementované SDM zlepšuje adherenci pacientů, jejich spokojenost a kvalitu života, přičemž snižuje počet akutních návštěv a zlepšuje klinické výsledky.

V posledním desetiletí například prudce vzrostl počet možností volby biologického léčiva pro pacienty s těžkým nekontrolovaným astmatem, což často činí výběr nepřehledným i pro zdravotníky. Právě zde je SDM tak zásadní. Nejprve může pomoci poučit pacienty/rodiče o tom, které léky jsou schváleny pro jejich klinický fenotyp, poté prodiskutovat rozdíly mezi léky a tím usnadnit preference pacienta/rodičů a v konečném rozhodování usnadnit volbu dalšího postupu. Někteří pacienti mohou dát přednost biologickému léku „s nejdelší historií“, zatímco jiní mohou dát přednost léku, který se podává méně často nebo který lze podávat doma. Bohužel, dosud nebyl vyvinut žádný validovaný nástroj pro SDM, který by byl specifický pro astma.

Alergická rýma

Klinické rozhodování při léčbě alergické rýmy zahrnuje zvážení možností léčby, včetně vyhýbání se vlivům prostředí, farmaceutických přípravků a alergenové imunoterapie (AIT), ať už subkutánní (SCIT), nebo sublingvální (SLIT), která zlepšuje kontrolu symptomů a kvalitu života. U alergické rýmy se mohou velmi dobře uplatnit nástroje SDM, které podporují interakci mezi lékařem a pacientem. Například interaktivní online nástroj vyvinutý Allergy Asthma and Immunology (Arlington Heights, Ill) a Allergy and Asthma Network (Vienna, Va) podporuje informovanou volbu mezi SCIT a SLIT, zohledňuje náklady, rizika a účinnost. SDM také zlepšuje proces informovaného souhlasu a edukaci pacientů.

1. Eozinofilní ezofagitida

SDM se v rámci péče o eozinofilní ezofagitidu (EoE) uplatňuje minimálně. Neexistují účinné nástroje pro podporu rozhodování, které by usnadnily orientaci ve čtyřech typech léčby: kortikosteroidy, dieta, inhibitory protonové pumpy a biologické léčba. Nedávná doporučení Joint Task Force on Practice Parameters/American Gastroenterology Association upozorňují na perorální kortikosteroidy jako nejlépe podpořenou volbu, ale obavy pacientů mohou souviset s vedlejšími účinky. Novou oblastí úvah se stává přítomnost EoE před zahájením OIT nebo rozvoj EoE v průběhu OIT. Ačkoli dříve většina klinických lékařů považovala EoE za absolutní kontraindikaci, nedávný mezinárodní panel Delphi zaznamenal granularitu, přičemž téměř polovina respondentů navrhla, že EoE je relativní kontraindikací pro zahájení OIT.

Další alergická onemocnění

Využití SDM je důležité při hodnocení a léčbě alergií na bodnutí hmyzem. Diagnostické testy mohou být užitečné, ale mají vysokou míru asymptomatické senzibilizace, což ztěžuje predikci anafylaxe. Korelace s klinickou anamnézou je klíčová pro správné hodnocení rizik. SDM pomáhá zjistit, zda pacienti preferují minimalizaci rizika reakcí, nebo jsou ochotni akceptovat menší rizika. Podobné principy se aplikují na lékové alergie, kde je důležité zohlednit přesnost testů a alternativní metody testování. Diskuse o potenciálních přínosech a rizicích léčby by měly zahrnovat individuální hodnoty pacientů. To platí zejména pro situace, kdy by přerušení léčby mohlo mít vážné následky, jako je anafylaxe.

Závěr

Přestože v oboru alergologie a imunologie přibývá doporučení založených na důkazech, mnohá z nich jsou podmíněná a představují příležitost pro SDM. Pochopení aktivního SDM ve světle zkušeností lékařů a pacientů je zásadní pro zajištění toho, aby rodiny a pacienti dostali tu nejlepší možnou péči podle svých osobních preferencí. Vývoj validovaných pomůcek pro rozhodování tento přístup dále posílí.

Reference

Mack DP, et al. Decisions With Patients, Not for Patients: Shared Decision-Making in Allergy and Immunology. J Allergy Clin Immunol Pract 2024;12:2625–2633. doi: 10.1016/j.jaip.2024.05.046. Epub 2024 Jun 6. PMID: 38851489.