Jednání o úhradové vyhlášce pro rok 2024 nedopadlo pro ambulantní internu dobře. Dokonce jste dříve použil slovo „katastrofa“. Jak vidíte šance, že se to v roce 2025 otočí?

Ministerstvo zdravotnictví vydalo materiál, ve kterém dokumentuje priority pro dohodovací řízení pro rok 2025, a ve kterém píše, že rozhodně nechce navyšovat prostředky pro ambulantní specialisty. Takže naše šance vidím špatně.

Přesto usilujete o změnu úhradové vyhlášky. Pomohly by vám také nějaké změny sazebníku výkonů? 

V posledních třech letech se sazebník výkonů valorizuje automatickým vzorcem, který má napravit 25 let trvající křivdu, kdy složka lidské práce zásadním způsobem zaostávala za přístrojovými výkony. V tuto chvíli jsme s konstrukcí sazebníku výkonů v zásadě spokojení. Jiná věc je, nakolik jsme spokojení s tím, jakými výkony disponuje interna. To je ale v našich rukou při jednání s výkonovou komisí ministerstva. Na to si stěžovat nemůžeme. Nespokojení jsme ale s tím, že úhradová vyhláška na rok 2024 ve svém důsledku tyto změny popírá. Jako by už na ministerstvu úplně zapomněli, proč se zvyšovala cena lidské práce. Výsledkem je, že chudí zůstanou chudými a bohatým se přidá. To je zásadní problém úhradové vyhlášky na rok 2024 a my upřímně doufáme, že se tahle vada nepřekopíruje i do vyhlášky na příští rok.

Letitým problémem ambulantní interny je relativně nízké PURO. Jak si mohou ambulance PURO navýšit? 

Nedávno jsme vydali nový Národní plán komplexní interní péče, který definuje, jak má vypadat lůžková i ambulantní interna. Popisujeme v něm, že internista už nemá být jen lékař se skvělou všeobecnou znalostí, ale že má také ve své ambulanci používat různé přístrojové metody. Jsme přesvědčení, že moderní interní ambulance má disponovat celou řadou přístrojů. Ostatně i nový vzdělávací plán interny počítá s tím, že v ambulanci budete mít vybavení na sonografii od hlavy až k patě. PURO se má zvyšovat tak, že ambulance budou poskytovat moderní péči, budou dělat ultrazvukové a POCT výkony a za tuto práci dostanou zaplaceno, což se jim promítne i do PURO. Udržitelné je poskytovat v interních ambulancích modernější a adekvátně zaplacenou přístrojově orientovanou péči a stát se tak atraktivnějším jak pro pacienty, tak pro odesílající kolegy.

Není to tak, že se investice do přístrojů, resp. výkonů po dobu prvních dvou let do PURO nepočítají? 

Funguje to tak, že nasmlouvá-li vám zdravotní pojišťovna nový výkon do vaší přílohy č. 2, tak po následujících 24 měsíců ho proplácí mimo regulace, tj. mimo PURO, a to plnou hodnotou bodu. Bohužel zdravotní pojišťovny vám často po nasmlouvání nového výkonu dají do přílohy č. 2 naprosto nelegální poznámku, že PURO nebudou po této době navyšovat…

Můžete se takovému postupu nějak bránit? 

Můžeme proti tomu protestovat, můžeme argumentovat. Zdravotní pojišťovna ale není ze zákona povinna vám daný výkon nasmlouvat, takže jsme trochu v začarovaném kruhu. Tato praxe zdravotních pojišťoven by měla skončit. Ale jistě tu jsou i věci, které by neměli dělat poskytovatelé. Obecně se dá říci, že naše spolupráce by měla být oboustranně solidnější a měli bychom společně hledat férový konsensus.

Kde  nejčastěji pozorujete, že se lékaři uchylují třeba i zbytečně k autocenzuře a nevykazují výkony, které by vykazovat mohli? Třeba proto, že to považují za „banalitu“ nebo zkrátka jen zapomenou? 

Někteří kolegové, zvláště pak ti, kteří už pracují dlouho, jsou systémem tak vycvičení, že když narazí na limit, řeknou si, že už péči nebudou vykazovat. Spousta ambulantních internistů vám řekne, že poslední dva měsíce v roce už nic nevykazují a pracují zadarmo. Ale tohle je naprosté nepochopení problému. Vy musíte vykázat veškerou péči, kterou jste pojištěncům poskytli a musíte trvat na tom, abyste za svou práci dostali zaplaceno. Ve chvíli, kdy se pustíte do takovéto autocenzury a provedenou práci ani nevykážete, tak se nemáte s pojišťovnou o čem bavit. Hlavním důvodem autocenzury je to, že se ti kolegové naučili, že vykazovat tuto péči nemá smysl. Takhle to ale dělat nelze. Na všech kongresech, kde máme ekonomické bloky, o tom mluvíme. Každou práci, kterou provedete, musíte vykázat, byť by to byl jen telefonický rozhovor s pacientem. Všichni do plateb za své služby promítají inflaci, jen ambulantní specialisté to nedělají, protože nemůžou. Pokud k tomu ovšem přidáte ještě autocenzuru, tak si také nemusíte vydělat na chleba. A i z tohoto důvodu některé interní praxe nepřežívají a zavírají.  

Jak se tedy posunout od praxe vycházející převážně z široké internistické erudice a diferenciální diagnostiky založené zejména na znalostech směrem k lukrativnější výkonově orientované praxi, o které jste již hovořil? 

Nejdříve musíte získat vnitřní přesvědčení, že takto ta praxe má vypadat. Pak si musíte být jistý, že pro to máte dostatečnou erudici a pokud ne, tak si ji osvěžit, doplnit, nebo získat. Ostatně ultrazvukové kurzy jsou běžně dostupné. Ambulantní specialisté se ale rekrutují z nemocničních internistů a běžně ovládají široké spektrum sonografické diagnostiky. Takže erudice nebývá problém. Pak už je jen potřeba koupit přístroj, nasmlouvat daný výkon s pojišťovnou a začít to dělat. Takhle jednoduché to je. Klíčové je ale učinit to prvotní rozhodnutí, uvědomit si, že to je ta správná cesta. Nemůžeme si neustále jen stěžovat na okolnosti, všechny vnější vlivy a externality. Je to jen na nás.

Jaké výkony, které běžně děláte, považujete za silně podhodnocené? 

Mnoho internistů by vám řeklo, že podhodnocené jsou kódy klinických vyšetření, ale já si to nemyslím. Problémem podle mě je, že nejsou signální kódy pro ošetřování těžce polymorbidních pacientů s polypragmázií. S takovými pacienty strávíte opravdu hodně času, takže vám časová dotace na základní kódy nestačí. Spíše než navyšování hodnoty jednotlivých klinických vyšetření by nám prospělo, pokud by se zavedly signální kódy pro takto náročné pacienty.

Jednou z oblastí, kde by ambulantní interna rozhodně mohla a měla by mít větší pozici, je péče o nemocné se srdečním selháním. Co by to znamenalo z hlediska ekonomiky praxe?  

Internisté se běžně starají o pacienty se srdečním selháním. Většina leží na interních lůžkách, nikoliv na kardiologických. Přesto, pokud jde o bonifikace a další programy, tak to vypadá, že jedinou odborností, která se o tyto pacienty stará, je kardiologie. Takže vy jako internista pečujete o pacienta se srdečním selháním, ale tu diagnózu v souboru diagnóz nevykazujete a pojišťovny se tváří jako že nevědí, že se takového nemocného staráte. Myslím si, že tito pacienti nás potřebují, léčíme je v souladu s platnými guidelines a měli bychom za to být adekvátně ohodnoceni stejně jako ostatní odbornosti, které mají tyto pacienty v péči.  Domnívám se tedy, že bychom na tyto bonifikační programy měli mít také nárok. Ale pochopitelně musíme být pro pacienty spolehlivým partnerem, takže POCT, testování NT-proBNP a základní echokardiografie srdce má patřit do armamentaria internisty, který se chce ve větší míře starat o pacienty se srdečním selháním.

Jsou bonifikace v úhradové vyhlášce pro ambulantní internisty výhodné a snadno dosažitelné? Je tam nějaký problém? A jak se k nim lze dostat? 

Problémy jsou jen technického rázu. Objednací dobu pravděpodobně každý splňuje stejně jako diplom celoživotního vzdělávání. Jediný problém je, že pokud má internista více míst, kde poskytuje péči, tak se mu může špatně splňovat podmínka ordinační doby. Když si to ale pohlídáte, tak ty bonifikace získáte a jsou pro vás výhodné. Jiná věc je, že jsou v úhradové vyhlášce vždy ad hoc. Tedy jeden rok jsou, druhý rok být nemusí. A vlastně všechny nárůsty plateb za péči, nárůsty PURO a všechny ostatní věci jsou vázané na bonifikační programy, a pokud jednou v úhradové vyhlášce nebudou, tak nastane obrovská stagnace. A já znova říkám, že je potřeba si uvědomit, že tu máme za tři roky 35procentní kumulativní inflaci, kterou nám úhradová vyhláška vůbec nepokrývá. Některých odborností se to týká více, některých méně, ale týká se to všech. Zatímco vaše uklízečka, váš prodejce kávy, nebo prodejce zdravotnického materiálu může pokrýt inflaci zvýšením cen, ambulantní specialisté tohle udělat nemohou a úhradová vyhláška na to nemyslí. Je podle mě skandální, že stát poptává zdravotní službu a není za ni ochotný zaplatit ani tak, aby lidem pokryl inflaci, aby mohli zaplatit elektriku. Je to absolutní nezodpovědnost pojišťoven a ministerstva.

Vraťme se teď ještě bonifikačním programům. Už jste to načal. Co může ambulantním specialistům přinést zapojení do těchto programů od VZP a dalších zdravotních pojišťoven? 

Je to motivace poskytovat péči kvalitně a v souladu s tím, jak chtějí vaši nejdůležitější partneři, tedy plátci péče. A přinese vám to jednak návod, jak systematicky zdokonalovat péči a jednak peníze navíc, které jsou v době, kdy úhradová vyhláška nepokrývá inflační náklady, zcela zásadním zdrojem příjmů ambulancí.

Jaký podíl z příjmů interní ambulance mohou tvořit právě tyto prostředky? 

Internisti mají skoro nejnižší PURO, kolem 1000 korun. Pokud pacienta zařadíte do bonifikačního programu, tak je tam při splnění všech kritérií maximální bonifikace 500 korun. Takže to mohou být i nižší desítky procent. Tolik to většinou není, ale i tak je to podstatná část. 

Jaká je možnost pacientům nabízet služby nad rámec smluv se zdravotní pojišťovnou za přímou úhradu? 

Myslím si, že vzhledem k typu pacientů, o které v interních ambulancích nejčastěji pečujeme, nemůže přímá úhrada většině poskytovatelů zajistit příjmy, které by stály za řeč. A tak zbývá jen reputační riziko.

Co pro internisty ekonomicky znamená trend rozvolňování preskripce u praktických lékařů? Zdá se, že vám začínají trošku konkurovat. Čím dál tím častěji si pořizují a vyhodnocují EKG, poskytují point-of-care diagnostiku, hodně z nich má i sono…

Nemyslím si, že nám konkurují. Praktické lékařství je progresivní odbornost a drtivá většina preskripčních omezení pro praktiky je jen politickým rozhodnutím, které nemá s medicínou nic společného. Další rozvolňování preskripčních omezení pro praktické lékaře velmi podporuji. Nelze konkurovat praktikům tak, že k nám budou chodit pacienti jen proto, že nemají jinou možnost, kde získat daný lék na předpis. „Konkurovat“ musíte tak, že nabízíte rozdílnou a kvalitní péči, kterou váš kolega praktický lékař navzdory jiným skvělým vlastnostem, nemůže pacientovi poskytnout. Pokud jsou preskripční omezení pro praktiky jediným důvodem, proč k vám pacienti chodí, tak se pak jako internista nemůžete divit, že zkrachujete, jakmile nějaký politik řekne, že to od druhého dne bude jinak.

Jsou nějaká preskripční omezení, která ambulantní internu limitují? 

Ne příliš. Ale přeci jen se setkáváme s určité problémy. Například jako ambulantní internisté léčíme pacienty inzulinem, ale už diabetikovi nemůžeme napsat potřebné pomůcky.

Více k tématu:

Vnitřní lékařství – interna: kódy zdravotních výkonů a bonifikační programy pojišťoven