Výkony

Zdravotné poisťovne hradia poskytovateľom nielen výkony vzťahujúce sa na danú špecializáciu, ale aj výkony všeobecné, resp. výkony spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek. Prehľad výkonov, ktoré patria do špecializácie psychiatria je uvedený v tabuľke. Tabuľka obsahuje prehľad výkonov a periodicitu ich vykazovania. Pravidlá uhrádzania a uznávania vykázaných zdravotných výkonov sú dostupné na webe každej zdravotnej poisťovne.

Bonifikačné programy zdravotných poisťovní

Bonifikačné programy pre poskytovateľov predstavujú motivačný systém, ktorý odmeňuje poskytovateľov za dosahovanie stanovených kvalitatívnych alebo kvantitatívnych ukazovateľov. Podmienky sú zverejnené na webe každej zdravotnej poisťovne.

Všeobecná zdravotná poisťovňa

Úhrada za výkony sa počíta ako násobok jednotkovej ceny bodu a počtu bodov daného výkonu. Počet bodov vyplýva z opatrenia Ministerstva zdravotníctva SR, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva platného v čase poskytnutia výkonu. Pokiaľ počet bodov nevyplýva z opatrenia Ministerstva zdravotníctva SR, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva platného v čase poskytnutia výkonu, použije sa počet bodov pre daný výkon uvedený v poslednom opatrení Ministerstva zdravotníctva SR, v ktorom bol počet bodov pre daný výkon stanovený. V prípade zmluvne dohodnutého počtu bodov, sa použije pre výpočet úhrady za daný výkon počet bodov vyplývajúci zo zmluvy. Výkony sa uhrádzajú cenou za výkon. Cena za výkon zahŕňa náklady a úhradu za zdravotnú starostlivosť poskytnutú pri danom výkone, pokiaľ nie je zmluvne dohodnuté inak.

Nad rámec úhrady ceny za výkon si zmluvní poskytovatelia VšZP môžu prilepšiť formou úhrady individuálnej pripočítateľnej položky (IPP). IPP sa uhrádza k vybraným výkonom v špecializovanej ambulantnej starostlivosti. IPP sa vykazuje ako pripočítateľná položka k vybranému výkonu v riadku, v ktorom sa vykazuje vybraný výkon, a hradí sa spolu s týmto výkonom. Pokiaľ poskytovateľ nemá zmluvne dohodnuté inak, v prípade, ak sa v ambulancii poskytne pacientovi v jeden deň viac vybraných výkonov, IPP sa vykazuje iba k jednému z nich v počte jeden. Výsledná cena IPP sa vypočíta ako násobok dohodnutého základu pre výpočet IPP a výsledného percenta plnenia hodnotiacich parametrov. Pri splnení kritéria je parametru priradená uvedená váha v percentách, pri nesplnení kritéria je váha príslušného parametra 0%.

Hodnotiacimi parametrami, ktoré ovplyvňujú výsledne hodnoty individuálnych zložiek úhrady sú:

• hodnotiace parametre „Pacient“, ktoré predstavujú 60% z hodnotenia pre výpočet IPP: celkové náklady na ošetreného poistenca, frekvencia návštev na ošetreného poistenca a podiel prvovyšetrení,
• hodnotiace parametre „elektronizácia“, ktoré predstavujú spolu 25% z hodnotenia: eNávrhy (vystavovanie žiadostí o schválenie vybraných liekov, zdravotníckych pomôcok alebo kúpeľnej liečby formou eNávrhu) a používanie eZdravia,
• hodnotiace parametre „dostupnosť“, ktoré predstavujú spolu 15% z hodnotenia: ordinačný čas (stanovenie flexibilného ordinačného času na aspoň 2 hodín týždenne pre každú ambulanciu.).

Dôvera zdravotná poisťovňa

V Dôvere si poskytovatelia môžu prilepšiť v závislosti od splnenia hodnotiacich parametrov, ktorými sú:

• subjektívna spokojnosť pacientov,
• bezpečná medikácia,
• počet návštev pacienta u špecialistu,
• náklady na pacienta,
• používanie služieb eRecept, eZúčtovanie, NávrhyOnline a eLab.

Na základe informácií z webu Dôvery ambulantný špecialista môže bonifikačným programom Dôvera Pomáha získať možnosť dodatočnej odmeny až do výšky 8 % (podmienkou je poskytnutie termínov do Objednávkového systému, využívanie Objednávkového systému a účasť na stretnutiach so zdravotnou poisťovňou) a nových pacientov od zapojených všeobecných lekárov v programe.

Program je dostupný v štyroch krajoch: Košickom, Prešovskom, Nitrianskom a Trnavskom. Môžu sa doň prihlásiť lekári, ktorí majú ambulancie v týchto regiónoch. Účasť v programe je dobrovoľná, nad rámec základnej zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Podmienkou pre zapojenie sa do programu je minimálne 200 ošetrených poistencov Dôvery za posledných 12 mesiacov, aktívne využívanie elektronických služieb Dôvery (aktívna Elektronická pobočka a Bezpečné lieky Online), spoľahlivé pripojenie na internet. Žiadosť o vstup do programu je vyhodnocovaná poisťovňou z pohľadu potrieb siete lekárov v regióne.

Zapojený lekár je povinný využívať nástroje programu, zapájať sa a napĺňať ciele programov starostlivosti o chronicky chorých pacientov, aktívne sa snažiť plniť výkonnostné kritériá, pravidelne sa zúčastňovať na schôdzach programu (minimálne na polovici schôdzí), zapojiť sa do Objednávkového systému a propagovať výhody pre poistencov: Objednávkový systém, DôveraPomáha diabetikom.

Union zdravotná poisťovňa

Systém bonifikácie odmeňuje poskytovateľov za splnenie ukazovateľov. Ich vyhodnotenie je viazané na merateľné údaje informačného systému poisťovne. Hodnotenými ukazovateľmi sú:

• náročnosť pacientov: hodnotenie náročnosti kmeňa poskytovateľa využitím indexov rizika používaných v prerozdeľovaní poistného na verejné zdravotné poistenie v poslednom mesiaci hodnoteného obdobia,
• podiel nových pacientov: hodnotenie podielu unikátnych nových interakcií z celkového počtu unikátnych interakcií v hodnotenom období,
• návštevy: hodnotenie prepočítania počtu návštev na unikátneho poistenca s využitím indexov používaných v prerozdeľovacom mechanizme.

Ďalšie informácie o bonifikačnom programe Optimus získate na webe Union.