Alergická rýma (AR) patří mezi nejčastější alergická onemocnění a je jedním z nejčastějších chronických onemocnění vůbec. Je způsobena různými inhalačními alergeny v závislosti na geografické oblasti a věku pacienta a její prevalence vrcholí ve druhé až čtvrté dekádě života. Navzdory nárůstu prevalence AR během posledních dvou desetiletí na 20–30 % u dospělých a až 40 % u dětí je AR stále často přehlížena, chybně diagnostikována a nedostatečně léčena. Základem léčby AR je vyhýbání se expozici alergenům, farmakoterapie a alergenová imunoterapie (AIT). Tyto hlavní pilíře by měla doplnit nefarmakologická terapie. Nástroje precizní medicíny již hrají významnou roli a v budoucnu budou součástí diagnostického a terapeutického standardu.

Mezi typické příznaky AR patří rýma, ucpaný nos, kýchání a svědění. Dále se může objevit svědění a překrvení spojivky a také slzení a svědění hrdla, ústní sliznice a zevních zvukovodů. Mezi nespecifické příznaky onemocnění patří celkový pocit nemoci, slabost a únava. Ztráta čichu u AR představuje klinický marker závažnosti jak u dospělých, tak u dětí.

Alergická rýma je také známým rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu (a naopak), rinosinusitidy, poruch spánku, ekzému a zánětu středního ucha; významně je zvýšena i komorbidita.

Tradičně se AR dělí na sezonní a celoroční formu, přičemž sezonní alergická rýma (SAR) je často spouštěna pylem trav, bylin a stromů. Celoroční alergickou rýmu (PAR) vyvolává roztoč prachový, zvířecí srst a spory plísní, které jsou přítomny celoročně (zejména v uzavřených prostorách). Sezonní a celoroční AR mohou koexistovat, přičemž symptomy se v určitých obdobích zhoršují a až 80 % pacientů má smíšenou formu. Proto ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) navrhla klasifikaci intermitentní a perzistující AR na základě délky trvání a závažnosti symptomů. Tato definice nezohledňuje povahu vyvolávajícího alergenu. Většina guidelines tuto klasifikaci ARIA přijala. Pro léčbu je důležité poznamenat, že pacienti se SAR mohou trpět také dlouhodobými příznaky po několik sezon a že PAR nemusí nutně znamenat, že pacient má příznaky po celý rok, ale že se mohou vyskytovat i v epizodách.

Léčba AR

Výběr volně prodejných léků pro léčbu AR samotným pacientem není optimální a podobně ani diagnostika AR v klinické praxi není dostatečná, protože mnoho lidí si svůj stav diagnostikuje samo. Bohužel v této éře sebehodnocení pacientů a výběru léků na AR se pacienti chytají útržků informací získaných z různých zdrojů a rozhodují se, aniž by využili možnosti odborného posouzení a zhodnocení.

Léčba AR zahrnuje vyhýbání se expozici alergenům, farmakoterapii a AIT. Vzhledem k tomu, že vyhýbání se alergenům často není možné, je v současné situaci symptomatického onemocnění základem léčby farmakoterapie. AIT má za cíl změnit imunologickou odpověď na příčinný alergen a navodit toleranci. Farmakologická léčba a AIT působí synergicky, nefarmakologická opatření lze použít jako podpůrná.

Farmakoterapie AR

Mezi léky používané ve farmakoterapii AR patří především intranazální kortikosteroidy (INS), intranazální antihistaminika (INAH) a perorální antihistaminika (AH), antileukotrieny (LTRA), intranazální a perorální vazokonstriktory a nosní irigace.

Intranazální kortikosteroidy jsou považovány za léčbu první volby u pacientů s intermitentní a perzistující AR. Díky své vynikající účinnosti a snášenlivosti jsou INS zlatým standardem a lékem první volby u všech forem AR. O rozdílech v účinnosti jednotlivých INS oproti ostatním neexistují jasné důkazy, nicméně existují jasné rozdíly z hlediska systémové biologické dostupnosti. Nejnižší systémovou biologickou dostupnost, a tedy i minimální riziko systémových nežádoucích účinků, má mometason furoát, flutikason furoát a flutikason propionát.

Kombinace INS a INAH (flutikason propionát + azelastin a mometason furoát + olopatadin) jsou u pacientů se středně těžkou až těžkou AR vysoce účinné. Hlavním omezením však zůstávají náklady a compliance kvůli dávkování dvakrát denně. Rupatadin a bilastin lze označit za nejnovější, druhou generaci AH. Pokud jde o kombinace intranazálních přípravků, k první kombinaci, sestávající z azelastinu a flutikasonu, se nedávno přidal olopatadin hydrochlorid a mometason furoát, jejichž účinnost u SAR a PAR byla prokázána v systematickém přehledu a metaanalýze.

Srovnání účinnosti léčiv používaných k léčbě AR

K posouzení důkazů o účinnosti různých léčiv používaných k léčbě AR byla vypracována srovnávací analýza, která zahrnuje INAH a perorální AH, intranazální, perorální a injekční kortikosteroidy, perorální a intranazální a-mimetika, LTRA, perorální stabilizátory žírných buněk (deriváty kromoglykátu), intranazální anticholinergika a anti-IgE subkutánní biologika (omalizumab).

Doporučení k používání jednotlivých léčiv mohou vycházet z doporučení International Consensus Statement on AR s přihlédnutím ke srovnávací metodice AGE (Aggregate Grade of Evidence) a Oxford Level of Evidence. Je však zřejmé, že příslušné hodnoty AGE a příslušný stupeň doporučení pro každou skupinu léčiv umožňují pouze hrubé posouzení a že klinická zkušenost je stále nezbytná.

„Strong recommendation“ (silné doporučení) pro léčbu AR má kombinace INS + INAH, INS a orální H₁ AH:

Aktuální ARIA guidelines  uvádějí následující postup při léčbě AR:

• krok 1: nesedativní H₁ AH (perorální, intranazální, oční), LTRA nebo kromony (intranazální, oční);
• krok 2: INS;
• krok 3: intranazální formulace INS + AH;
• krok 4: perorální kortikosteroid jako krátkodobá a doplňková léčba; a
• krok 5: zvážit odeslání ke specialistovi a AIT.

Doporučovaným vodítkem pro optimalizaci léčby AR je používání vizuální analogové škály (VAS). Podle algoritmu klinického rozhodování MACVIA by se u všech léčených pacientů s VAS ³ 50 mm měla zvýšit léčba. U léčených pacientů s VAS < 50 mm by se měla léčba postupně snižovat/ukončit (intermitentní rýma nebo bez expozice alergenu) nebo ponechat/zvýšit (perzistentní rýma nebo expozice alergenu). Ve specifických případech s příležitostnou expozicí alergenům by měla být posouzena potřeba symptomatické léčby on demand.

Doporučení ARIA pro alergenovou imunoterapii

Alergenová imunoterapie je jedinou kauzální léčbou AR a její včasné použití umožňuje využít preventivních účinků této formy léčby. K dispozici je řada standardizovaných přípravků pro sublinguální (SLIT) nebo subkutánní (SCIT) podání. Analýzy socioekonomických nákladů a přínosů a analýzy nákladové efektivity upřednostňují AIT před symptomatickou farmakoterapií AR, pokud se berou v úvahu dlouhodobé účinky. Rozhodnutí o předepsání AIT a výběr terapeutických extraktů pro AIT by měl být založen na symptomech, expozici alergenu, důkazu senzibilizace, klinické relevanci a dostupnosti vysoce kvalitních terapeutických extraktů.

Monoklonální protilátky (biologika) pro léčbu AR

Biologická léčba není u AR schválena vzhledem k nedostatečným chorobu modifikujícím účinkům, předpokladu dlouhodobé léčby a vysoké ceně. Klinické zkušenosti jsou založeny na konkomitantní AR u těžkého alergického astmatu, chronické rinosinusitidy s nosními polypy nebo těžké atopické dermatitidy.

Nefarmakologická léčba AR

Nefarmakologická opatření představují širokou škálu podpůrných možností léčby AR, jako jsou režimová opatření, včetně úpravy bytového, školního i pracovního prostředí. Často však nebyla dostatečně vědecky zhodnocena.

Koncept personalizované medicíny

Zatímco předchozí popisy odpovídají konceptu medicíny založené na důkazech a zaměřují se na léčbu kohort, koncept personalizované medicíny je zaměřen na individualizaci léčby. Ve farmakoterapii AR by to mohlo nabýt významu například při léčbě AR u starších pacientů, těhotných žen a dětí nebo pacientů se specifickým genotypem.

Starší pacienti

Jedním z hlavních pilířů léčby AR je vyhýbání se působení alergenů. Provádět opatření k vyhýbání se alergenům může být u starších dospělých obtížné vzhledem k fyzickým omezením při pravidelném úklidu, finančním omezením nebo komunální či osobní životní situaci. Starší dospělí žijící ve společných obydlích, jako jsou domovy pro seniory nebo domy s pečovatelskou službou, mohou mít jen malou možnost ovlivnit změny ve svém prostředí.

K léčbě mírné AR se u starších dospělých často používají AH druhé generace, která jsou obecně bezpečná. AH první generace je třeba se vyvarovat vzhledem k jejich tlumivým účinkům na centrální nervový systém, změnám spánkového cyklu a interakcím s jinými léky. Lokální INAH jsou alternativou k perorálním AH. Zvláštní pozornost je třeba věnovat zejména starším pacientům s přetrvávající rýmou, kterou mohou vyvolávat jiné než alergické příčiny. Farmakologickou příčinou rýmy může být například donepezil používaný u Alzheimerovy choroby. V takovém případě se osvědčilo podávání azelastinu 0,1 % v nosním spreji. Starší pacienty s antitrombotickou léčbou je třeba upozornit na epistaxi jako možný nežádoucí účinek azelastinu.

U středně těžké až těžké perzistující AR jsou lékem první volby INS. Jsou účinné při zmírňování všech příznaků AR včetně nosní kongesce, rýmy a nosního pruritu a u starších dospělých jsou účinné a dobře snášené. Fixní kombinace INS + INAH s prokázaným profilem bezpečnosti a účinnosti jsou výhodnější než kombinace INS + perorální AH. Použití AIT u starších dospělých je stále předmětem diskusí.

Těhotenství

Během těhotenství lze doporučit snahu o zmírnění příznaků pomocí nemedikamentózních opatření. Při středně těžkých a těžkých příznacích AR lze použít INS (flutikason, mometason) a INAH (azelastin, olopatadin). Lze zvážit podání antihistaminik, ale stále chybějí údaje týkající se bezpečnosti pro plod. Přesto patří volně prodejná perorální AH mezi nejčastěji užívané léky v těhotenství. V případě loratadinu a cetirizinu u těhotných žen stále chybějí dobře kontrolované studie, které by prokázaly, že neexistuje riziko pro plod v žádném trimestru. Podávání kyseliny kromoglykové je v těhotenství bezpečné. AIT by se během těhotenství neměla zahajovat, nicméně při dobře tolerované AIT bez komplikací lze pokračovat v udržovací dávce, obvykle však bez zvyšování dávky podávaných alergenů až do doby po ukončení těhotenství.

Děti

U dětí lze použít nefarmakologická opatření stejně jako u dospělých. INS, INAH a perorální AH jsou dostupné jak volně prodejné, tak na lékařský předpis, ale mohou mít zvláštní věková omezení. Dekongestiva jsou dostupná volně prodejná i na předpis, a to jako roztok, tablety, nosní spreje nebo nosní kapky. Orální dekongestiva se u dětí nedoporučují a nosní sprej nebo nosní kapky by se měly používat pouze krátkodobě, maximálně jeden týden. Důležitou součástí léčebného plánu AR u dětí je dnes AIT.

Adherence/compliance: nevyřešený problém špatného dodržování léčby

Adherence k léčbě, tedy míra správného dodržování lékařských doporučení, má zásadní význam pro klinický úspěch jakékoli léčby. Dokument Světové zdravotnické organizace (WHO) uvádí, že nízká adherence k léčbě u chronických onemocnění je univerzálním problémem prvořadého významu. Adherence je aktivní proces, který je třeba dlouhodobě sledovat a který vyžaduje intervence přizpůsobené pacientovi, přičemž je třeba mít na paměti, že neexistuje jediná strategie nebo skupina strategií, která by byla úspěšná ve všech situacích, za všech podmínek, a nakonec u všech pacientů. Tento problém se týká i AIT.

Nové terapeutické cíle AR

V posledních letech se stále více studií zaměřuje na roli proteinů HMGB1 (High mobility group box-1) u alergických onemocnění, jako je AR. HMGB1 je vysoce konzervovaný nehistonový protein, který je přítomen v jádře eukaryot. Za specifických podmínek se HMGB1 může uvolňovat z buňky a interagovat s různými cytokiny a chemokiny, což vede k zesílení a přetrvávání zánětlivé reakce. Zkoumání potenciálu terapií cílených na HMGB1 v kombinaci se stávajícími způsoby léčby AR by mohlo vést k synergickým účinkům a lepší kontrole symptomů. Zkoumání optimálního načasování, dávkování a způsobu podávání inhibitorů HMGB1 ve spojení se standardními protialergickými léky může vést ke zvýšení terapeutické účinnosti.

Abrocitinib je perorální jednou denně podávaný selektivní inhibitor Janusovy kinázy 1 (JAK1) schválený pro léčbu AR. Celkově je cílení na selektivní inhibitor JAK1 jako léčebná strategie AR slibné.

Tezepelumab, monoklonální protilátka namířená proti thymickému stromálnímu lymfopoetinu (cytokin ze skupiny epiteliálních alarminů), je novým konceptem cytokinové blokace. Studie u těžkého, nekontrolovaného astmatu naznačují, že by tezepelumab mohl „sloužit“ jako adjuvans k AIT.

Závěry

„Klasické“ možnosti léčby AR, jako je vyhýbání se alergenům, farmakoterapie a AIT, by měly být integrovány do sítě nefarmakologických opatření a behaviorálních doporučení. Pro terapii AR bude v budoucnu velkým přínosem personalizovaná medicína. Nové nástroje, jako je fenotypizace a endotypizace, stejně jako aplikace konzistentních biomarkerů budou mít zásadní význam pro moderní léčbu pacientů s alergií.

Je však třeba vyřešit i jednoduché praktické problémy. V současném prostředí výběru léků pacientem je naléhavě nutné zavést strategii samoléčby AR v primární péči. Kromě nízké adherence k farmakologické léčbě, zejména k AIT, lze k těmto problémům počítat i méně uznávanou, ale neméně relevantní špatnou techniku samopodávání léků pomocí nosních sprejů. Existuje tedy velký prostor pro další zlepšování léčby AR.

Aplikace nástrojů precizní medicíny pro diagnostiku a léčbu zlepší standardy péče. Nové možnosti léčby mohou poskytnout další podporu těm stávajícím.

Reference

Klimek L, et al. Current Management of Allergic Rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract 2024;12:1399–1412, https://doi.org/10.1016/j.jaip.2024.03.023.