Spoločnosť Teva Pharmaceuticals Slovakia s.r.o. usporiadala dňa 18. marca 2025 odborný webinár venovaný téme kardiovaskulárneho rizika a prevencie s dôrazom na moderné prístupy v antitrombotickej liečbe:

Umiernená antikoagulačná + štandardná antiagregačná liečba = najlepšia možnosť pre pacientov s chronickou ICHS.

MUDr. Roman Margóczy

Od teórie k praxi

Aj keď teoretické východiská a európske odporúčania poskytujú rámec pre použitie nízkej (vaskulárnej) dávky rivaroxabánu (2× 2,5 mg denne) v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) pre prevenciu ischemických príhod u pacientov s vysokým ischemickým rizikom, každodenná prax je často obmedzená možnosťami úhrady zo zdravotného poistenia.

Podľa zhrnutia údajov o prípravku (SPC) a európskych odporúčaní má kombinácia vaskulárnej dávky rivaroxabánu s ASA dve hlavné indikácie:

1. Chronická ischemická choroba srdca (coronary artery disease, CAD) alebo periférne arteriálne ochorenie (peripheral artery disease, PAD) u pacientov s vysokým rizikom ischemických príhod.
2. Sekundárna prevencia po akútnom koronárnom syndróme (v kombinácii s ASA a klopidogrelom/tiklopidínom).

Na Slovensku je však z verejného zdravotného poistenia hradená len prvá indikácia. Aj tu ale platí striktné obmedzenie – liečba sa môže podať len pacientom s CAD alebo PAD, ktorí súčasne spĺňajú aspoň jednu z ďalších podmienok zvyšujúcich riziko (majú diabetes mellitus [DM], recidivujúci infarkt myokardu [IM], multivaskulárne postihnutie, dokumentovanú novú koronárnu léziu v posledných dvoch rokoch, chronické systémové zápalové ochorenie, chronické ochorenie obličiek [CKD] štádia G3 – G4).

Pre predpis rivaroxabánu v rámci úhrady z verejného zdravotného poistenia sa treba riadiť kódmi 205 a 206:

• kód 205:             IM alebo MVD CAD (mnohopočetné postihnutie koronárnych tepien) + PAD
• kód 206:             IM alebo MVD CAD + CKD (G3 – G4)
                             IM alebo MVD CAD + DM 2. typu

Definícia diabetu nie je v znení kódu 206 obmedzená na farmakologicky liečených pacientov – môžu sa teda zahrnúť aj pacienti na diétnom režime. U pacientov so zhoršenou funkciou obličiek (štádium G4) treba zvýšenú opatrnosť, lebo hladiny rivaroxabánu môžu byť 1,6 – 2,2× vyššie. Možnosťou by mohlo byť individuálne zníženie dávky, aj keď pre to nie sú oficiálne odporúčania.

Liečba vaskulárnou dávkou rivaroxabánu

Pre správne stanovenie indikácie treba mať jasno v definícii „vysokého rizika ischemických príhod“. V praxi to zvyčajne znamená pacientov s potvrdeným ochorením koronárnych alebo periférnych tepien, najmä tých, ktorí majú sprievodné faktory ako diabetes alebo opakované infarkty.

Liečba sa neodporúča zahajovať bez dostatočnej hemostázy po revaskularizačnom výkone. Absolútnou kontraindikáciou zostáva CKD štádia 5 a prekonaná cievna mozgová príhoda alebo tranzitórny ischemický atak.

Liečba rivaroxabánom by mala byť pravidelne vyhodnocovaná s ohľadom na pomer ischemického a hemoragického rizika. Na základe dostupných dát z klinických štúdií sa odporúča sledovanie liečby po dobu maximálne 3,9 roka. Dôležitý aspekt dlhodobej liečby predstavuje aj zmena v riziku pacientov s časom – s vekom a pridruženými chorobami, ako je zhoršujúca sa funkcia obličiek, môžu byť pacienti vystavení zvýšenému riziku nežiaducich účinkov.

Pokiaľ pacienti majú CKD (najmä štádium G4), je nutné zvážiť zníženú dávku, pretože s klesajúcimi renálnymi funkciami sa koncentrácia rivaroxabánu v krvi zvyšuje. Ďalej by mali byť u týchto pacientov starostlivo zvažované iné riziká spojené s terapiou, napr. hemoragické komplikácie. U pacientov s CKD štádia 5 je podanie rivaroxabánu kontraindikované.

Koľko pacientov liečíme kombináciou rivaroxabán 2× 2,5 mg + ASA?

Z dostupných dát vyplýva, že na Slovensku bolo na konci januára 2024 liečených necelých 2 500 pacientov. Z analýzy dát diabetologických ambulancií je zrejmé, že k liečbe by potenciálne mohli byť indikované desiatky tisíc pacientov, ktorí by mohli z tejto liečby profitovať. Reálne číslo tak zostáva hlboko pod potenciálom. Vyhľadávanie vhodných pacientov je evidentne nedostatočné, a to možno kvôli zložitosti úhradových kritérií alebo obavám z kontrol revíznych lekárov zdravotných poisťovní.

Mesačné náklady na liečbu rivaroxabánom predstavujú necelých 27 eur, čo by pre motivovaných pacientov nemalo byť prekážkou, aj keby si liečbu museli hradiť sami. Prínos v znížení rizika fatálnych udalostí je neodškriepiteľný.

Záver a klinické odporúčania

Liečba vaskulárnou dávkou rivaroxabánu (2× 2,5 mg) v kombinácii s ASA predstavuje u vybraných pacientov vysoko účinný nástroj na zníženie mortality a výskytu rekurentných ischemických príhod. Aj napriek tomu nie je v klinickej praxi dostatočne využívaná. Je dôležité, aby lekári pri rozhodovaní o terapii vychádzali nielen z odporúčaní SPC, ale aj z konkrétnych úhradových podmienok.

Uvedené kazuistiky dokumentujú účinnosť a dobrú znášanlivosť kombinácie vaskulárnej dávky rivaroxabánu s ASA u relatívne mladých pacientov s vysokým rizikom ischemických príhod a pozitívnou kardiálnou rodinnou anamnézou.

Diskusia

Bolo už povedané, že liečba rivaroxabánom v dávke 2,5 mg je skôr v rukách ambulantných kardiológov. Ako vidíte úlohu lekárov v kardiocentrách na Slovensku?

Ambulantným kardiológom by bolo treba dať nejaký návod/odporúčania v prepúšťacej správe, ako sa to napríklad robí po akútnom koronárnom syndróme alebo nejakej intervencii. Do prepúšťacej správy uvádzame, ktorý typ duálnej protidoštičkovej liečby má pacient dostať a na ako dlho. Ďalej uvádzame odporúčania týkajúce sa cieľových koncentrácií cholesterolu, kedy treba kontrolovať lipidogram a ďalšie súvislosti k hypolipidemickej liečbe. V tejto správe by určite malo byť spomenuté, či pacient spĺňa podmienky pre vaskulárnu dávku rivaroxabánu. Ďalej je samozrejme dôležitá edukácia ambulantných kardiológov.

Jednou z bariér preskripcie rivaroxabánu v nízkej dávke je úhradové kritérium. Sú pacienti ochotní si liečbu sami platiť?

Úhradové kritériá vcelku kopírujú profil pacientov, ktorí boli testovaní v štúdii COMPASS. Plná cena pre pacientov na Slovensku vo výške 27 eur/mesiac je prijateľná, ale počet pacientov liečených kombináciou vaskulárnej dávky rivaroxabánu s ASA je, ako už bolo spomenuté, veľmi malý.

Zvažuje sa aspekt zvýšeného ischemického rizika aj v slovenských podmienkach?

Podľa počtu takto liečených pacientov doposiaľ nie. Pevne ale verím, že dnešný deň naštartuje nejakú zmenu. Doposiaľ bolo mojou praxou používať monoterapiu klopidogrelom len u pacientov, ktorí nemohli byť z objektívnych dôvodov liečení aspirínom. Po dnešku zmením svoj prístup k monoterapii u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Verím, že po ujasnení indikačných obmedzení a úhradových kritérií dôjde ku zlepšeniu liečby pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom na Slovensku. Žijeme v prostredí veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika, a preto si myslím, že pacientov vhodných na liečbu kombináciou rivaroxabán + ASA je veľa.

Spracovala redakcia MEDICAL TRIBUNE CZ