Léčba astmatu se v současné době zaměřuje hlavně na kontrolu nad příznaky a prevenci exacerbací namísto snahy o dosažení remise. Remise není totožná s vyléčením, ale je o krok dále ve snaze astma zcela vyléčit. V minulém roce vyšel přehledový článek v European Respiratory Journal pojednávající o remisi astmatu z hlediska definice, prevalence a prediktorů, patofyziologie, terapeutických možností navození remise a směru dalšího výzkumu v této oblasti.

Astma, jak je známo, je chronické respirační onemocnění postihující přibližně 300 milionů lidí po celém světě. Toto heterogenní onemocnění je charakterizováno variabilním omezením průtoku vzduchu, bronchiální hyperreaktivitou, hypersekrecí hlenu a zánětem dýchacích cest, což vede ke zúžení bronchů projevujícímu se jako pískoty, dušnost a tíha na hrudi u lidí trpících astmatem. Trvalý nebo rekurentní zánět může způsobit strukturální změny dýchacích cest jako například epiteliální hyperplazii a metaplazii, změny v pohárkových buňkách, subepiteliální fibrózu, hyperplazii svalových buněk a angiogenezi. Tyto změny se pak odrážejí v poruše plicních funkcí, která se může stát ireverzibilní. Je známo, že někteří lidé s astmatem mohou časem dospět do stadia bez symptomů, ač patologické postižení dýchacích cest může a nemusí být vyřešeno. Tento stav nazývaný remise astmatu je více znám u dětí, v posledních letech je pozornost výzkumu soustředěna na remisi u dospělých.

Remise je v současné době dělena na čtyři podtypy. Klinická remise znamená optimalizaci plicních funkcí, absenci závažných příznaků a exacerbací po dobu minimálně 12 měsíců, přičemž se na remisi musí shodnout lékař i pacient. Kompletní remise navíc vyžaduje vymizení patologických změn v dýchacích cestách (zánět ve stěně dýchacích cest). Obě remise ještě dělíme podle toho, zda je k dosažení potřebná terapie, nebo ne. Původní definice nezahrnuje otázku použití úlevové medikace, ale vzhledem k tomu, že k dosažení remise je nezbytná absence příznaků, mělo by být použití SABA (krátkodobě působících bronchodilatátorů) vyloučeno.

Je známo několik studií, které se zabývaly remisí a faktory s ní spojenými u dospělé populace. Remise u astmatu nastupujícího v dospělosti se v těchto studiích pohybovala v rozmezí 2–17 %, přičemž u astmatu v dětském věku je remise reportována v 6–52 %. Všechny tyto studie se však zabývaly spontánní remisí, nikoliv léčbou navozenou remisí. Tyto studie také přinesly poznatky ve formě definovaných prediktorů pro remisi. Mezi tyto faktory patří mírné astma, dobré plicní funkce, dobrá kontrola nad astmatem, nižší věk, časně nastupující astma, krátká doba trvání astmatu, mírnější bronchiální hyperreaktivita, žádný nebo jen nízký výskyt komorbidit a zanechání kouření nebo celoživotní nekuřáctví. Zdá se, že míra závažnosti astmatu tedy predikuje možnou remisi.

Etiologie a patofyziologie astmatu se pro jeho heterogennost zdají být komplexní a prozatím nedokonale pochopeny. O to méně toho víme pro velice malý počet studií o patofyziologii remise. Některé studie však naznačují, že jakýsi stupeň zánětu dýchacích cest, bronchiální hyperreaktivity a remodelace dýchacích cest zůstává i při remisi, což předurčuje riziko budoucího vzplanutí onemocnění. Markery zánětu jsou u pacientů v remisi astmatu nižší než u osob s aktivním onemocněním, nicméně jsou vyšší než u zdravých lidí. Ze závěrů známých studií se zdá, že u pacientů v remisi zůstávají přítomny některé aspekty patofyziologie astmatu. Otázkou zůstává, jestli jsme schopni léčit tyto změny a předejít tak budoucímu relapsu u pacientů v remisi. Současné terapeutické možnosti však nedokáží zvrátit bronchiální remodelaci, jsou koncipovány k potlačení zánětu, čímž pouze zmírňují progresi tohoto procesu.

Které léky mají největší potenciál v ovlivnění průběhu a progrese astmatu? Ačkoliv jsou inhalační kortikosteroidy většinou velice efektivní v potlačení symptomů, prevenci exacerbace a zlepšení plicních funkcí při dlouhodobém užívání, jejich potenciál k zastavení progrese onemocnění je diskutabilní. Velice slibně vypadají biologika, která představují léčbu na míru pro určitou subpopulaci pacientů s potenciálem navodit u některých pacientů remisi. Studie zabývající se účinkem biologické léčby se však mnohdy namísto navození remise orientují na kontrolu nad příznaky. V případě těžkých revmatologických onemocnění byla biologická léčba původně zaměřena na léčbu posledních stadií, později byla zařazena i k terapii časnějších stadií, což u některých pacientů vedlo k navození trvalé remise. V léčbě astmatu by po tomto vzoru mohlo pomocí časnějšího zařazení biologik dojít k zabránění progresi do těžké formy astmatu, k odklonění probíhajícího zánětu, snížení expozice mediátorům zánětu a snížení potenciálu k remodelačním změnám. Efekt biologické léčby na remodelaci však musí být ještě doložen výzkumnými pracemi. Dalším potentním lékem je azitromycin. Dlouhodobá léčba nízkými dávkami azitromycinu je efektivní u eozinofilního i non-eozinofilního těžkého astmatu a u některých pacientů také dokáže navodit remisi. Je však třeba ještě dalších prací ke zhodnocení potenciálu k navození remise. Azitromycin je nicméně spojován s rizikem vzniku mikrobiální rezistence.

V současné době nejsou k dispozici terapeutické prostředky ke kompletnímu vyléčení astmatu. Slibné výsledky přinášejí pozorování a studie zabývající se spontánními remisemi, stejně jako práce spojující užívání biologické léčby nebo azitromycinu a remise. Jsou potřeba další studie lépe identifikující pacienty, kteří na dostupnou léčbu reagují remisí. Zároveň je potřeba pojem remise zahrnout do doporučených postupů a léčebných cílů výzkumných prací.

Zdroj:

Thomas D, McDonald VM, Pavord ID, et al. Asthma remission: what is it and how can it be achieved? Eur Respir J 2022; 60: 2102583 [DOI: 10.1183/13993003.02583-2021].