Dne 18. října 2023 proběhla v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze tradiční Celostátní odborná konference, tentokrát s podtitulem „Nezdravé názory na zdravé stravování“. Konferenci pořádá Fórum zdravé výživy společně se Sekcí výživy a nutriční péče a Laboratoří pro výzkum aterosklerózy IKEM. Odborný program konference zahájil svým sdělením prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., kardiolog a vaskulární specialista Kliniky kardiologie a Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM, předseda Fóra zdravé výživy. 

I přes pozitivní trendy zůstávají kardiovaskulární onemocnění v České republice stále nejčastější příčinou úmrtnosti. Dle dat Evropské kardiologické společnosti¹ končí Česká republika ve čtyřstupňové škále rizikovosti na 3. stupni, tedy se řadí mezi státy s vysokým kardiovaskulárním rizikem. I když v některých zemích je riziko ještě vyšší, naším cílem by mělo být přiblížit se k těm, které jsou na tom s mírou rizika lépe. Důležitou roli v této cestě zaujímají kromě sofistikovaných způsobů léčby opatření životního stylu, tedy náš způsob chování včetně stravování. 

Ateroskleróza, nejčastější příčina kardiovaskulárních chorob, se vyvíjí už od dětského věku. Rozvinuté aterosklerotické pláty hrozí rizikem „prasknutí“ s následným vznikem trombu, který může během pár desítek vteřin uzavřít postiženou tepnu a způsobit i smrtící srdeční infarkt či mozkovou mrtvici. První manifestace aterosklerózy se přitom může stát fatální dle některých studií až pro 60 % osob, tedy dvě třetiny postižených ataku nemusejí přežít. Důležité je proto aterosklerotické postižení včas a účinně ovlivňovat, což je možné ovlivněním rizikových faktorů. Nezdravé stravování a sedavý způsob života jsou asi těmi hlavními zabijáky v našich populacích, současně k tomu přispívají i vrozené/genetické faktory.²

Co dělat v rámci prevence?

Ideálně být nekuřákem, 30 minut denně se hýbat, udržovat si optimální tělesnou hmotnost a obvod pasu (ženy do 80 cm a muži do 94 cm), mít pod kontrolou krevní tlak, hladinu lipidů a glykemii. Sledovány by měly být zejména aterogenní lipidy LDL a non-HDL cholesterol, přičemž doporučené hodnoty se neustále snižují, zpřísňují.

Vliv jaterní buňky

Viníka můžeme hledat v jaterní buňce, i když tak trochu neprávem. V ní se tvoří aterogenní částice, které pak poškozují naše tepny. Buňka však jen reaguje na to, co my děláme. Jako příklad můžeme uvést konzumaci fruktózy ve slazených nápojích. Játra ji neumějí zpracovat, a tak ji přetvoří na lipidy nebo ji „pošlou“ do oběhu, kde se ale chová jinak než například glukóza, a to mnohem hůře. Není to však fruktóza, která je přirozenou součástí ovoce. Ta je tradiční součástí jídelníčku a má tam své místo (v evoluci to zřejmě bylo příčinou toho, že nám chutná sladké). Naše organismy ale nejsou připraveny na zcela nekontrolovaný přísun fruktózy i ve slazených nápojích.

Dalším nepříznivým faktorem, také souvisejícím s jaterní buňkou, je centrální tuk (resp. tuk v oblasti pasu obklopující vnitřní orgány). Z centrálního tuku (který souvisí s výší obvodu pasu) se nám uvolňují volné mastné kyseliny, které mohou být velmi nevhodné, zvyšující prozánětlivý stav organismu a atakující jaterní buňku. Jaterní buňka je tak vystavena velké zátěži přes nekontrolovaný přísun často nevhodných mastných kyselin, zmíněné fruktózy a také zánětlivých faktorů. Jaterní buňka v sebezáchovné reakci se pak zbavuje těchto nebezpečných látek formou ještě nebezpečnějších odpadů, tedy aterogenních částic lipidů a dalších zánětlivých faktorů (garbage in, gargabe out – nepořádek dovnitř, ještě větší nepořádek ven). Proto je zásadní zastavit přísun nevhodných látek ještě před jaterní buňkou, tedy nepít slazené nápoje a udržovat si optimální obvod pasu. Je také nutné začít včas, protože čím déle jsme vystaveni těmto rizikovým faktorům, tím hůře. Rizikový věk je u mužů nad 45 let, u žen nad 55 let. Vliv má samozřejmě také současný výskyt dalších rizikových faktorů, jako jsou kouření, vysoký krevní tlak/hypertenze a diabetes mellitus. Pokud si od útlého dětství navykneme na určitá režimová a nikterak drastická opatření, při nichž dojde například k mírnému snížení hodnoty LDL cholesterolu či krevního tlaku (nemluvě o nekouření), můžeme tím oddálit nebo zcela odvrátit neblahý vývoj v našich tepnách. Z vědeckých dat vyplývá, že jedinci, kteří se rodí s velmi nízkými hodnotami LDL cholesterolu a tyto hodnoty u nich přetrvávají, infarkty téměř neznají.

Proinflamatorní dieta a proinflamatorní stav

Tématem, které se v prevenci kardiovaskulárních onemocnění dostává do popředí, je tzv. proinflamatorní strava a s ní související proinflamatorní stav. V této souvislosti můžeme poukázat na rozsáhlou studii z roku 2020³, do které se zapojilo přes 200 tisíc zdravotníků. U nich bylo sledováno stravování (na základě vyplněných dotazníků každé 4 roky) a z cca 18 parametrů bylo hodnoceno tzv. edip skóre, empiricky dietní proinflamatorní efekt diety, přičemž sledování trvalo 25 let. Ukázalo se, že čím vyšší proinflamatorní faktory, tím vyšší bylo edip skóre, které vedlo k vyššímu výskytu kardiovaskulárních příhod. U několika podskupin respondentů v řádu tisíců byly navíc sledovány i zánětlivé parametry v krvi, které možná v pozdějších fázích aterosklerózy rozhodují o našem osudu. Jedná se o cytokiny jako interleukin 6, tumor nekrotizující faktor alfa, C-reaktivní protein, opačně působící adiponektin, nebo spíše prozánětlivý leptin. A skutečně se ukázalo, na což máme poměrně silná vědecká data, že pokud proinflamatorní strava dosahuje vysokých hodnot, resp. vysokého skóre, zvyšuje se výskyt kardiovaskulárních příhod. Jedním z důvodů je také zvyšování proinflamatorního stavu v cirkulující krvi. Naše tepny jsou vystaveny působkům, které zapříčiňují zánět v cévní stěně, poruchu její funkce a vznik aterosklerotických plátů. Velké téma v souvislosti s proinflamatorní stravou představuje otázka vysoce zpracovaných potravin. Recentní data ukazují^4,5, že tyto potraviny vedou k vzestupu výskytu kardiovaskulárních příhod, jejich eliminace ve stravě má tedy jistě své výhody. 

Středomořská strava

Velice dobrá data máme k pozitivním vlivům středomořské stravy a stále jsou zveřejňovány další údaje. Jedním ze zdrojů těchto dat je například studie PREDIMED⁶ zahrnující 10–12 tisíc osob. Jednalo se o španělské respondenty (zhruba třetina z nich měla nadváhu, třetina kouřila, asi polovina účastníků studie užívala léky na cholesterol nebo vysoký krevní tlak). Jedna skupina byla kontrolní, dvě byly vystaveny intenzivnější dietní intervenci. Vždy po měsíci probíhaly kontroly a osvěžení znalostí, součástí doporučení byla konzumace 30 g ořechů denně a 1 l olivového oleje týdně. Sledování probíhalo po dobu 5–7 let. Po zhruba sedmi letech došlo k poklesu výskytu kardiovaskulárních příhod přibližně o 30 %. U těch, kteří konzumovali olivový olej, došlo i k náznaku poklesu celkové úmrtnosti. Veškeré pozitivní vlivy byly pouze a jen na základě úpravy stravování. Středomořská strava se tedy ukazuje jako jedna z neúčinnějších. Současně v téže době byly provedeny studie řešící snížení energetického příjmu a zvýšení výdeje u vysoce rizikových pacientů – diabetiků. Zde se však pozitivní efekt nepotvrdil, nicméně jednalo se o studie, které se nezabývaly složením stravy. Tedy se ukazuje, že samotná restrikce počtu kalorií nemusí mít, zejména u vysoce rizikových pacientů, výrazný efekt.

Zkoušela se také veganská, portfolio strava. Měla poměrně dobrý efekt na lipidy a prozánětlivé parametry, s efektem středně účinných léků, ale do ověřování byl zapojen pouze nízký počet respondentů (několik desítek) a většina účastníků nebyla schopna tento typ stravování dodržovat déle než 1–1,5 roku. Navíc při nesprávné skladbě se může jednat o rizikový styl stravování. 

Dobře vychází také lakto-ovovegetariánská strava (s absencí masa, ale s možným příjmem vajec a mléčných výrobků), možná ještě lépe pesco-vegetariánská strava (jejíž součástí jsou také ryby), tedy lépe strava vegetariánská doplněná o plody moře, striktnější pesco-středomořská strava je doplněna mírně prodlouženým lačněním (16 hodin v noci)⁷.

Již starší studie⁸ potvrdila, u adventistů, pozitivní vliv veganské a vegetariánské stravy na celkovou úmrtnost v důsledku ischemické choroby srdce a dalších chorob způsobujících úmrtí, ale i zde vykazovala nejlepší výsledky zmíněná pesco-vegetariánská strava.

Pozitivní efekty různých způsobů stravování odrážejí již v úvodu zmiňovaná doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2021¹. Jedná se o data užitečná pro encyklopedickou znalost, lze s nimi souhlasit (snížení spotřeby cukru a slazených nápojů, dostatečná konzumace zeleniny a ovoce, snížení konzumace tuků s převahou nasycených mastných kyselin a jejich nahrazení tuky s převahou mastných kyselin nenasycených či zdrojů sacharidů z celozrnných výrobků aj.), i když s některými spíše teoreticky, reálně realizovatelná příliš nejsou. Příkladem je spotřeba soli do 5 g, vlákniny v množství až 45 g na den, což je v našich podmínkách spíše iluzorní představou. Důležitá je proto správná interpretace pacientům. Řešena je i spotřeba alkoholu směřující i v doposud shovívavějším prostředí kardiovaskulárních onemocnění spíše k abstinenci.

Závěrem

Z dosavadních dat vyplývá, že složení stravy je důležitější než energetické výpočty. Nejlepší data máme u středomořské stravy a z ní odvozeny další varianty blíže k vegetariánskému způsobu stravování s doplněním ryb. Omezení by se měla týkat zejména jednoduchých sacharidů (cukrů) a živočišných tuků či dalších potravin s převahou nasycených mastných kyselin. První jednoduché rady v ambulanci kardiologa přitom mohou mít významný startovací efekt.

Co může udělat sám kardiolog v ambulanci před nutriční konzultací?

• Zdůraznit pohybovou aktivitu, optimální hmotnost, štíhlý pas.
• Doporučit omezení příjmu živočišných tuků (resp. nasycených mastných kyselin) a jednoduchých sacharidů (cukrů).

Tedy konkrétně například:

• Nepoužívejte výtah, jděte jednu stanici pěšky.
• Vynechte 1–2 dny v týdnu maso, případně si dejte rybu.
• Omezte slazené nápoje, alkohol, sladkosti, bílé pečivo na polovinu dosavadního příjmu.
• Jezte o polovinu více zeleniny a ovoce.

Prezentace je k dispozici na webových stránkách Fóra zdravé výživy na: https://www.fzv.cz/wp-content/uploads/2023/10/01-J.Pi%C5%A5ha_prezentace.pdf

Zdroje:

1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227–3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484
2. Aragam KG, Nararajan P. Polygenic scores to assess atherosclerotic cardiovascular disease risk: clinical pespectives and basic implications. Circ Res 2020;126:1159–1177. doi:10.1161./CIRCRESAHA.120315928)
3. Li J, Lee DH, Hu J, et al. Dietary Inflammatory Potential and Risk of Cardiovascular Disease Among Men and Women in the U.S. J Am Coll Cardiol 2020;76:2181–2193.
4. González-Palacios S, Oncina-Cánovas A, García-de-la-Hera M, et. al. Increased ultra-processed food consumption is associated with worsening of cardiometabolic risk factors in adults with metabolic syndrome: Longitudinal analysis from a randomized trial. Atherosclerosis 2023;377:12–23. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2023.05.022. Epub 2023 Jun 7.
5. Juul F, Vaidean G, Lin Y, et. al. Ultra-Processed Foods and Incident Cardiovascular Disease in the Framingham Offspring Study. J Am Coll Cardiol 2021;77:1520–1531. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.01.047
6. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34. DOI: 10.1056/NEJMoa1800389
7. O'Keefe JH, Torres-Acosta N, O'Keefe EL, et al. A Pesco-Mediterranean Diet With Intermittent Fasting: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2020;76:1484–1493. doi: 10.1016/j.jacc.2020.07.049
8. Orlich MJ, Singh PN, Sabate J, et al. Vegetarian dietary patterns and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med 2013;173:1230–1238.