Jak se v poslední době vyvíjejí úhrady v ambulantní diabetologii?

Úhrady se několik let zvyšovaly. Pro letošní rok ale byli ambulantní specialisté ministerstvem zdravotnictví v úhradové vyhlášce rozděleni do čtyř kategorií hodnoty bodu a diabetologie byla zařazena do té nejnižší. Snížila se nám hodnota bodu na 1,02 koruny, což je strašně málo. Bohužel se zároveň snížila i maximální hodnota bodu, protože se snížila o jeden haléř bonifikace za diplom celoživotního vzdělávání.

Kromě toho se měnila kalkulace v sazebníku výkonů. Dochází k tomu, že jsou opět preferovány obory s náročnějším přístrojovým vybavením, jako to bývalo dříve.

Co se týká úhrady léků a zdravotnického materiálu, ty jsou podle úhradové vyhlášky limitované, ale zdravotní pojišťovny dlouhodobě regulace neuplatňovaly. Až do loňského roku. Loni už ano, protože překročily své zdravotně pojistné plány. Některými zdravotními pojišťovnami tedy byly diabetologům regulace vyčísleny. Ovšem součástí bonifikačního programu VZP Plus je, že zapojené ordinace nejsou regulovány při překročení limitů na preskripci léků a zdravotnických prostředků a indukované péče. Díky tomu se u péče o významnou část pacientů daří regulacím vyhnout.

Na co by si měl dát ambulantní diabetolog letos pozor, co by si měl pohlídat ohledně vykazování a ekonomického řízení ambulance?

Určitě musí dát pozor na takzvané PURO (průměrná úhrada za jednoho pojištěnce v referenčním období), podle kterého je limitována úhrada na jedno rodné číslo za naši práci. Naše ordinace loni PURO překročila tím, že poskytujeme jednotlivým pacientům více péče. Bohužel mi proto nebylo proplaceno poměrně hodně poskytnuté a vykázané péče.

Kromě toho je potřeba si hlídat limity na léky a zdravotnické prostředky u těch zdravotních pojišťoven, kde hrozí regulace. Nehrozí, jak jsem zmínila, u Všeobecné zdravotní pojišťovny, pokud je ordinace v programu VZP Plus, ani u pojišťoven, kterým ordinace ošetří sto a méně pojištěnců za rok, a to se dá vcelku dobře odhadnout podle předchozího roku. Tam také není potřeba úzkostlivě přemýšlet o regulacích na předepsané léky, zdravotnické prostředky a indukovanou péči. Při sto a méně pojištěncích za rok se totiž regulace neuplatňují, a to nejen na předepsané léky, zdravotnické prostředky a indukovanou péči, ale rovněž na PURO – tedy námi odvedenou práci. V mojí ambulanci třeba zbývá jen jedna zdravotní pojišťovna, u které budeme mít přes sto pacientů, a zároveň u ní není žádný příslib neuplatňování regulací.

Jak velký dopad na ambulanci může mít regulace prostřednictvím PURO? 

Mohou to být vyšší jednotky procent, u nás zůstalo za loňský rok neproplaceno osm procent vykázané péče. Kdo má velké personální náklady, pro toho to může představovat velký problém.

Má to nějaké řešení?

Jediným řešením by bylo omezit péči, a to dělat nechceme. Věděli jsme předem, že se do této regulace dostaneme, už jen v souvislosti s navýšením bodového ohodnocení za vyšetření rizika syndromu diabetické nohy. K tomu, že bychom nějakou péči pacientům neposkytli, sklouznout nechceme.

Jsou nějaké kódy, které lékařům unikají nebo které lékař zapomíná vykázat, i když tu péči odvede?

Někdy zapomínám na vykazování ošetření handicapovaného pacienta. Působíme na bezbariérové poliklinice, ošetřujeme tedy množství pacientů na vozíku, ale máme i klienty hluchoněmé, na které se tento kód rovněž vztahuje. To vše si diabetolog může vykázat a je škoda na to zapomínat. Někdy se zapomíná také na možnost vykázání edukace příbuzného. Držíme v hlavě především naše základní diabetologické výkony a ty mezioborové někdy leží trochu stranou naší pozornosti. Přitom zdravotní pojišťovny nedělají s jejich nasmlouváním žádné problémy. Na druhou stranu stejně nedostáváme uhrazenu veškerou péči, kterou vykážeme.

Které výkony nebo jaké vybavení aktuálně patří v diabetologické ambulanci k těm, které jsou podhodnoceny?

Jsou to ty nejméně ohodnocené kódy, tedy odeslání receptu a telefonická konzultace. Za telefonickou konzultaci máme zhruba sto bodů. Přitom to není jen čas věnovaný pacientovi přímo při telefonátu, ale také je nutné konzultaci zaznamenat. Může jít o hypoglykemii, změnu dávkování inzulinu včetně odůvodnění…

Extrémně podhodnocen je takzvaný minimální kontakt. Když pacient zatelefonuje, přeobjedná se a vyžádá si poslání receptu, poukazu na zdravotnický materiál nebo obojího, je to minimální kontakt a ten pojišťovny hradí zhruba 50 body. Kromě přeobjednání pacienta a poslání receptu či poukazu to vyžaduje také zapsání do dokumentace, vytištění nebo elektronický zápis s časovým razítkem, to se nemůže nikdy vyplatit. Ani kontrolní vyšetření diabetologem 13023, pokud při něm lékař nevykáže další kód, nemůže být výdělečné, jelikož je ohodnoceno pouze 250 body. Logicky se vykazuje u nejtěžších pacientů, kteří musejí na kontroly chodit častěji.

Každý pak hledá ziskové výkony, jimiž musíme kompenzovat podhodnocenou péči, kterou poskytujeme.

Ráda bych také poznamenala, že diabetologové představují lékařský obor, který rychle stárne. Je to obecně problém ambulantní specializované péče, protože se ministerstvo zdravotnictví soustředí pouze na podporu primární péče. Dokud nebude ambulantní diabetologie ekonomicky atraktivní, mladí o ni nebudou mít zájem. V praxi narážíme na to, že nejsme mladým lékařům, třeba ženám po mateřské, schopni nabídnout to, co si vydělají v nemocnicích, a starší kolegové proto nemají komu svou praxi předat.

Jsou bonifikace obsažené v úhradové vyhlášce pro lékaře výhodné?

Určitě. Bohužel došlo ke snížení bonifikace za diplom celoživotního vzdělávání ze čtyř haléřů na bod na tři. To mi přijde nefér. Lékaři musejí do svého vzdělávání investovat svůj čas i peníze na účastnické poplatky. Bonifikace za ordinační dobu zase má svá omezení v tom, že není pro všechny ordinace reálné ji dodržet, někdy například sestra nemůže chodit do práce v časné ranní nebo ve večerní hodiny. Vzhledem k tomu, jak je to složité, by mohly být bonifikace i vyšší.

Už jste zmínila bonifikační program VZP. Které jiné pojišťovny mají pro diabetology bonifikační programy?

Zcela nový projekt máme se zdravotní pojišťovnou 205 (ČPZP), pro zapojené ambulance je poměrně výhodný. Pojišťovna tím reagovala na úhradovou vyhlášku pro letošní rok, která je pro nás nepříznivá. Stejný program jako loni nabízí pojišťovna 211 (ZPMV). Celkem tedy pro diabetology mají bonifikační programy tři zdravotní pojišťovny.

Všem lékařům doporučuji se do bonifikačních programů zapojit. Nabízejí je tři největší zdravotní pojišťovny. Když s nimi do bonifikačních programů vstoupíme, budeme mít u většiny léčených pacientů bonifikaci k úhradě. Tím se dá stávající úhradová vyhláška výrazně vylepšit. Netvrdím, že se tak dostaneme na úhrady loňského roku, ale rozhodně je to znatelné zlepšení.

O jaké příjmy se podle vás připravují lékaři, kteří se do bonifikačních programů zdravotních pojišťoven vůbec nezapojují?

To bude velmi rozdílné mimo jiné i podle regionu, kde lékař pracuje a jaké tam je zastoupení jednotlivých zdravotních pojišťoven. Budou to jednotky procent z celkových příjmů a to odpovídá tomu, o kolik jsme byli poslední úhradovou vyhláškou připraveni.

Jsou nějaké služby, které je vhodné pacientům nabízet nad rámec smlouvy se zdravotní pojišťovnou za přímou úhradu?

V diabetologii to myslím fungovat nebude. Většina našich pacientů jsou senioři a na přímé úhrady nejsou zvyklí, naopak. I doplatky na léky se jim vracejí, protože jsou limitované od věku 65 let na 1 000 korun, u lidí starších 70 let na 500 korun ročně.

Co pro diabetology ekonomicky znamenají trendy rozvolňování preskripce směrem k praktickým lékařům?

Už několik let mohou praktičtí lékaři předepisovat gliptiny a já jsem tomu ráda. Když mají diabetiky léčit, měli by je léčit správně. Gliptiny jsou ideálními léky pro praktického lékaře – nemají prakticky žádné nežádoucí účinky a musejí se nasazovat co nejdříve. V České republice je řekněme milion lidí s poruchou sacharidového metabolismu. Aby mohla být péče o ně zvládnuta, je potřeba, aby část z nich byla léčena u praktických lékařů. Ekonomicky to pro diabetologickou ambulanci znamená, že přichází o méně náročné, a tedy „levnější“ pacienty.

Můžete uvést vzorový příklad, kolik si lékař může za rok vykázat u typického modelového pacienta s diabetem mellitem 2. typu?

To se vůbec nedá říct, záleží na historii ordinace. Kdo si založil ordinaci později, měl šanci si PURO vytvořit vyšší, kdo má dvacetiletou či třicetiletou historii, bohužel se z nízkého PURO dostává velmi obtížně. Dle dat ÚZIS bylo průměrné PURO v diabetologických ambulancích 2 080 bodů v roce 2022 (za rok 2023 ještě není známo). U mě v ordinaci se za rok 2023 pohybuje od 2 500 do 2 900 bodů u různých zdravotních pojišťoven. V tom jsou však započítáni i diabetici 1. typu, kteří jsou hodnoceni více body.

Více k tématu:

Diabetologie: kódy zdravotních výkonů a bonifikační programy pojišťoven