Prvenství v úmrtí na kardiovaskulární příčiny si Česká republika drží již mnoho let, ale ani situace ve světě se nijak výrazně neliší. Na aterosklerotické postižení cév se nabaluje mnoho dalších komplikací, s nimiž musí lékaři počítat a vyvozovat z nich důsledky. Není novinkou, že nejčastějšími projevy aterosklerózy jsou právě ICHS, ICHDK a periferní ateroskleróza karotid. Faktory, které tuto skupinu srdečně-cévních onemocnění umocňují, jsou bez výjimky hypertenze, diabetes mellitus i kouření. Možností, jak řešit důsledky ischemických chorob a jejich komplikací v periferním řečišti, je mnoho a včasné odhalení rizikových faktorů, komplexní přístup a léčba se v sekundární prevenci vyplácejí. Nefarmakologická intervence ruku v ruce s duální antitrombotickou léčbou je základním krokem v sekundární prevenci postupujících aterogenních změn. 

O to, co přinesly nejnovější klinické studie v oblasti sekundární prevence ischemické choroby srdeční (ICHS) a periferní aterosklerózy, se s kolegy podělil prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., organizátor odborného programu XX. sympozia o arteriální hypertenzi, lékař III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda České společnosti pro arteriální hypertenzi.

Více než třetina pacientů s ICHS má současně postiženo další cévní povodí

Recentně zasvitlo světlo v podobě mírného snížení kardiovaskulární (KV) mortality nejen u mužů, ale i u žen. Velký podíl na tom má hlavně zlepšení péče v akutní medicíně a včasná terapie akutních koronárních syndromů (AKS) a také neuvadající snaha kardiologů a dalších specialistů o řádnou edukaci a následnou terapii v rámci sekundární prevence KV onemocnění. Studie EUROASPIRE I-V, která probíhala napříč celou Evropou v letech 1995–2017, Českou republiku nevyjímaje, však výrazné pozitivní výsledky nepřinesla. V kontrole dyslipidemie, hypertenze a hlavně v relativně jednoduchých nefarmakologických opatřeních, jako je zanechání kouření nebo změna stravování, jsou stále značné rezervy.

Nejvýraznějším projevem aterosklerózy je ICHS či periferní ateroskleróza karotid a cév dolních končetin (ICHDK). Všechny tyto komorbidity dohromady výrazně přispívají k další progresi aterosklerotického postižení. Že je ischemická choroba srdeční vlastně polyvaskulární onemocnění, dokládají data z registru REACH, který přichází s výsledky, podle nichž více než 61,5 % pacientů s PAD (periferní aterosklerózou) má současně postiženo i další povodí. Ze všech pacientů s ICHS v anamnéze, které tato studie zahrnovala, má až 24,7 % paralelně postiženo i další cévní povodí. „Terapie cílená na zlepšení kvality života v sekundární prevenci ischemického postiženího srdce tkví v trojkombinaci betablokátorů, sartanů a statinů. Komplexní intervence všech rizikových faktorů je klíčová a měla by zahrnovat i antitrombotickou terapii, která se stále ukazuje jako klinicky velmi přínosná,“ připomněl prof. Widimský. Perorální přímý selektivní inhibitor koagulačního faktoru má prokazatelné účinky na snížení celkové mortality v horizontu 13 měsíců po prodělání AKS, což dokládá studie ATLAS ACS 2-TIMI 51, v níž byl pacientům podáván rivaroxaban v dávce 2,5 mg dvakrát denně. Oproti placebu mimo jiné snížil i výskyt častých krvácivých komplikací při duální antitrombotické léčbě.

Kombinace rivaroxaban/ASA snižuje incidenci KV příhod

Studie COMPASS si kladla za cíl ověřit hypotézu účinnosti kombinace rivaroxabanu společně s kyselinou acetylsalycilovou (ASA) oproti terapii ASA s placebem a stejně tak oproti terapii rivaroxabanem s placebem, a to v sekundární prevenci recidivy KV příhod u pacientů se stabilním aterosklerotickým postižením. Zahrnovala pacienty s pokročilými formami klinicky manifestní aterosklerózy, kdy 91 % z nich mělo klinicky významnou ICHS a 27 % mělo aterosklerotické postižení dolních končetin. Současně obě onemocnění v anamnéze mělo 18 % pacientů. V této dvojitě zaslepené randomizované studii, prováděné v 602 centrech ve 33 zemích Evropy, byla hlavním cílovým ukazatelem bezpečnosti ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) kritéria pro závažné komplikace, jimiž jsou symptomatické či fatální orgánové krvácení, pooperační krvácení vyžadující reoperaci a nutnost hospitalizace. Ukázalo se, že po ukončené terapii došlo k významnému snížení rizika úmrtí z KV příčin (RRR, relative risk reduction) o 25 %, u infarktu myokardu byla zjištěna redukce rizika o 14 %, u CMP dokonce až o 44 %. „Výsledky potvrzují účinnost a současně bezpečnost této dvojkombinace antikoagulační a antiagregační léčby. Incidence krvácivých komplikací byla minimální. Více krvácivých příhod bylo zaznamenáno jen u pacientů léčených pouze samotnou ASA,“ konstatoval prof. Widimský. Užívání rivaroxabanu v monoterapii v dávce 5 mg 2× denně nepřineslo lepší klinické výsledky v porovnání s monoterapií ASA.

Podle prof. Widimského je zcela zřejmé, že farmakologická i nefarmakologická intervence mají své rezervy nejen v nedostatečné adherenci pacientů k léčbě, ale taktéž v neuspokojivé kontrole nebo v pozdním odhalení možných rizikových faktorů. Duální protidestičková terapie se v sekundární prevenci progresivních degenerativních cévních onemocněních stává volbou číslo jedna. Je potvrzeno, že dvojkombinace ASA s minimální dávkou rivaroxabanu má lepší výsledky než samotná monoterapie ASA. Pozitivní klinická data dokládají zmíněné studie COMPASS a ATLAS ACS 2 TIMI- 51, a to v podobě významného snížení celkové KV mortality. „Tato terapeutická kombinace byla implementována do standardních léčebných postupů a představuje účinnou cestu ke zlepšení života pacientů s ICHS a dalšími projevy periferní aterosklerózy nejen v povodí karotid, ale i dolních končetin,“ uzavřel prof. Widimský.

Karolína Vašků, MEDICAL TRIBUNE CZ