Covid a cévní postižení

H. Rosolová /Plzeň/

V loňském roce byla publikována práce P. Libbyho et al., která hledala argumenty pro tvrzení, že covid-19 je ze své podstaty onemocněním endotelu. A zdá se, že tuto hypotézu nelze vyloučit. Jak covid-19 ohrožuje cévní systém a lze tomu předejít?

Cévní endotel v lidském těle má rozlohu 700 m² a je tak největší lidský orgán. Tvoří klíčové rozhraní mezí krví a tkáněmi a má řadu důležitých funkcí – udržuje homeostázu krve (koagulace, agregace, fibrinolýza), ovlivňuje motilitu cévní stěny, má protizánětlivé a antioxidační funkce a slouží jako ochrana proti infekci a jinému poškození organismu – dává první varování při napadení těla infekcí. Libby P et al. ve své práci s názvem Covid-19 is, in the end, an endothelial disease (Eur Heart J 2020) konstatoval, že onemocnění covid-19, které je obecně bráno jako respirační onemocnění, by patologii mohlo mít soustředěnou na cévy, resp. cévní endotel. Podle prof. MUDr. Hany Rosolové, DrSc. z FN v Plzni, která se Libbyho i dalšími pracemi na toto téma podrobněji zabývala ve svém sdělení na 24. kongresu o ateroskleróze, této hypotéze nahrává i skutečnost, že virus SARS-CoV-2 do organismu proniká přes receptor pro ACE2. Enzym ACE2 je produkován endoteliálními buňkami, je hojně obsažen v plicích, střevě, srdci, ledvinách a endotelu. Již se ví, že není inhibován léky ze skupiny inhibitorů ACE. Koncentrace ACE2 je zvýšena u pacientů s KV onemocněním, je prediktorem KV onemocnění, indikátorem dysregulace RAS a je v nezávislé asociaci s celkovou i kardiovaskulární mortalitou.

Nejčastější komorbiditou u pacientů s covid-19 je hypertenze – až v 57 % případů (Richardson S et al. JAMA 2020). Bylo potvrzeno, že hypertonik s covid-19 má horší průběh onemocnění a vyšší mortalitu (Zui M et al. J Infect 2020). „Hodně se diskutovalo, zda hypertonici léčení inhibitory ACE mají vyšší náchylnost k infekci covid-19 a těžšímu průběhu choroby, protože tato léčba vede k větší expresi ACE2,“ uvedla prof. Rosolová a doplnila, že toto nebylo prokázáno, a to ani na lombardské ani afro-americké populaci pacientů (Mancia G et al. NEJM 2020, Shah P et al. J Hypertens 2020). Naopak další dvě čínské studie ukázaly, že by léčba inhibitory ACE mohla mít spíše protektivní funkci – mohla by zlepšovat prognózu hypertoniků s covid-19 (Meng J et al. NEJM 2020, Yang G et al. Hypertension 2020). „Na základě dostupných dat tedy není doporučeno léčbu inhibitory ACE kvůli covid-19 vysazovat,“ zdůraznila prof. Rosolová.

Zpět k endotelu: připomeňme, 80 % pacientů s covid-19 je postiženo první, mírnou fází onemocnění, která trvá cca sedm dnů a je doprovázena příznaky infekce horních cest dýchacích, ztrátou chuti, čichu nebo gastrointestinálními příznaky. Asi 15 % pacientů přejde do druhé fáze, která je ve znamení mírné pneumonie – od desátého dne se objevuje dušnost, kašel, teplota, pokles saturace krve kyslíkem, infekce dolních cest dýchacích. Nejtěžší je třetí fáze, těžká pneumonie, která postihuje asi 5 % nemocných. Hlavními příznaky jsou hypoxemie, dušnost, horečka a je potřeba podpory dýchání.

Co se v těžších fázích covid-19 v organismu děje? Vlivem proteáz produkovaných virem se spouští stimulace řady cytokinů (IL-6, IL-2, IL-1beta, TNF alfa) a dochází k tzv. cytokinové bouři. Ta vede k narušení imunity a endotelu a dojde k aktivaci koagulační kaskády (někteří autoři mluví o tzv. modelu imunotrombózy). Jde o období, kdy je pacient více náchylný k arteriální nebo žilní trombóze. Objevuje se i cytopenie – snižují se počty trombocytů, leukocytů a neutrofilů. To vše má za následek generalizovanou vaskulitidu v mikrocirkulaci, tudíž se zvyšuje riziko DIC (diseminované intravaskulární koagulace) s následkem krvácení, ARDS, sepse a mnohočetné dysfunkce orgánů.

„Je tedy dle Libbyho covid-19 nemocí endotelu? Ve své práci popisuje expresi cytokinů, všech zánětlivých markerů vytvářených endotelovou buňkou, které se vzájemně stimulují. Prozánětlivé cytokiny následně stimulují další buňky, především jaterní, a ty exprimují fibrinogen, PAI-1, CRP, tedy všechny prokoagulační a prozánětlivé faktory. Důsledkem je již zmíněná arteriální, ale častěji žilní trombóza. Tato kaskáda slouží autorům k tvrzení, že ve fázi cytokinové bouře by se už mělo léčit – zmiňují inhibitor IL-alfa a IL-beta1 anakinru a kanakinumab, inhibitor IL-beta1. Právě tyto léky se testují a možná se stanou léčbou první volby u těžké cytokinové bouře,“ popsala prof. Rosolová. Zatím se používají také kortikoidy, případně kolchicin, které působí v další, prozánětlivé fázi procesu. Důležité je, že i statiny i blokátory RAS patří mezi léky, které by měly být použity, resp. neměly by být vysazeny u pacientů s covid-19, kteří je již užívají.

Už bylo zmíněno, že pacienti s covid-19 jsou ohroženi tromboembolismem, především žilním. K riziku této komplikace přispívá častá a dlouhodobá imobilizace na lůžku a stres. „Objevuje se také plicní embolie in situ, kdy dochází k embolizaci přímo v plicním řečišti. Nastává až u třetiny pacientů hospitalizovaných pro covid-19. Ovšem i zkušenosti z našeho pracoviště ukazují, že také u propuštěných pacientů dochází k pozdní tromboembolické nemoci,“ varovala prof. Rosolová a doplnila, že International Society on Trombosis and Haemostasis doporučuje, že by všichni pacienti s infekcí SARS-CoV-2 v jakémkoli stadiu měli dostávat profylaktickou léčbu nízkomolekulárním heparinem, pokud u nich není kontraindikován. Pacienti se SARS-CoV-2 a vysokou hladinou D-dimerů by měli být plně antikoagulováni (J Thromb Thrombolysis 2020).

Velkou pozornost v loňském roce vzbudil rovněž fakt, že u pacientů s covid-19 může docházet k poškození myokardu. U 7 až 17 % osob s covid-19 bylo dokumentováno zvýšení koncentrací troponinů nebo NT-pro-BNP (či BNP), tedy markerů poškození myokardu. Retrospektivní práce z čínského města Wu-chanu ukazuje, že pacienti hospitalizovaní pro covid-19, kteří už měli předchozí KV onemocnění a při přijetí měli zvýšený troponinT (TnT), měli mortalitu 69 % (pokud TnT zvýšený nebyl, tak mortalita činila 13 %). Co se týče pacientů bez předchozího KV onemocnění, tak u nich bylo zvýšení TnT spojeno s téměř 38% mortalitou a bez zvýšení TnT byla mortalita 7,6 % (Guo T et al. JAMA 2020).

Jaké jsou mechanismy poškození myokardu při covid-19? Podle zjištění prof. Rosolové je hypotéz celá řada: může jít např. o přímou replikaci viru v myokardu, nebo celková imunitní reakce a systémový zánět poškodí myokard. Ale zásadní škodlivý vliv může mít i sama hypoxie.

Vůbec nejčastější komplikací covid-19 týkající se srdce je myokarditida. Objevuje se především u těžších forem covid-19, jde nejčastěji o primární poškození myokardu. Častěji jsou postiženy osoby na ventilační podpoře, s ARDS, akutním poškozením ledvin, trombotickými příhodami. Předpokladem postižení je replikace viru v kardiomyocytech a systémový zánět. Druhým častým poškozením může být akutní infarkt myokardu (AIM), a to u pacientů, kteří již mají aterosklerózu koronárních tepen a zánět, hypoxemie a imobilita u nich zvýšily nestabilitu aterosklerotického plátu, na který nasedne trombóza a dojde k AIM prvního typu. Stejně tak ale může dojít k AIM 2. typu, kdy sice nevznikne trombóza na plátu, ale srdce je v určité oblasti nedostatečně zásobeno. Může dojít i k trombóze ve stentu (AIM typ 4b). Myokarditida a AIM postihují 7–17 % pacientů s covid-19 (Shi S et al. JAMA Cardiol 2020). Další, neméně závažnou KV komplikací covid-19 může být arytmie, nejčastěji tachykardie, jejíž příčinou může být virová myokarditida nebo těžká hypoxemie a elektrolytová dysbalance, ale i některé léky na covid-19, které prodlužují Q-T interval.

„Na postižení srdce u covidových pacientů je třeba myslet hned od počátku, protože toto postižení může být latentní, dlouhodobé a neodhalené,“ upozornila prof. Rosolová. Svědčí pro to výsledky dvou prací (Puntmann VO et al. JAMA Cardiol 2020, Lindner D et al. JAMA Cardiol 2020). První ukázala, že pacienti přeživší covid-19 měli v 78 % případů dysfunkci levé komory na echu, zvýšený TnT a hs-TnT a známky zánětu myokardu na MRI. Ještě za měsíc po skončení covid-19 byly tyto markery zvýšené. „Ve srovnání se zdravými jedinci jsou tito nemocní ve vyšším riziku rozvoje srdečního selhání a náhlé smrti. Pozor je třeba dát také na sportovce rychle se vracející k tréninku,“ řekla prof. Roslová. Druhá studie sledovala zemřelé pacienty – v jejich myokardu byl SARS-CoV-2 přítomen u 62 % z nich. Podle prof. Rosolové je proto třeba u pacientů pečlivě sledovat kardiomarkery.

V současné době tedy nelze vyloučit, že covid-19 je onemocněním endotelu. Svědčí pro to jak patofyziologické mechanismy onemocnění, tak její komplikace. Nemocní po covid-19 jsou více ohroženi tromboembolismem a myokarditidou, která může vést až k rozvoji srdečního selhání. Klíčové je prevenovat tromboembolickou nemoc a u nemocných monitorovat markery poškození myokardu, a to i s časovým odstupem.