Dle doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) z roku 2022 jsou thiazidová diuretika jakožto spolehlivé antihypertenzivum indikována nejen v terapii arteriální hypertenze a izolované systolické a rezistentní hypertenze, ale své opodstatnění mají i v terapii srdečního selhání, chronických hepatopatií či nefrolitiázy způsobené idiopatickou hyperkalciurií.

Hydrochlorothiazid (HCHT) je nejužívanějším zástupcem z této lékové skupiny a svým mechanismem účinku zbavuje lidský organismus nadbytečného množství natria a vody, která městná v systémovém oběhu. Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., z I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN Brno v rámci dubnového XXII. sympozia o arteriální hypertenzi přednášel o možnostech klinického využití HCHT ve světle nových vědeckých poznatků.

Thiazidy přímým působením na distální ledvinné tubuly inhibují absorpci NaCl a kalciových kationtů zpět do krve a extrarenální efekt se projeví snížením srdečního výdeje díky vazodilataci v postkapilárním řečišti. Snížením zpětného vstřebávání elektrolytů a zvýšeným vylučováním sodíkových a chloridových iontů lze jednoduše a zcela fyziologickou cestou redukovat nadměrnou hyperhydrataci, přičemž eliminace draslíku je minimální. HCHT disponuje biologickým poločasem 6 až 15 hodin, do moči je vylučován v nezměněné podobě a kýženou diurézu lze pozorovat nejdříve s odstupem dvou hodin. Dle slov prof. Vítovce je však nutná dávka trpělivosti, neboť maximální možný diuretický efekt je dosažitelný až po šesti hodinách od podání léku. V prvotní fázi účinku, která trvá dny až týdny, dochází k pozvolnému poklesu krevního tlaku, snížení plazmatického volumu, minutového srdečního výdeje a rychlosti glomerulární filtrace (GF), a naopak periferní vazokonstrikce přetrvává. „Druhá fáze nastupuje s několikaměsíčním odstupem a ukazatelem efektivity je zejména pokles minutového srdečního výdeje a návrat k normálním hodnotám GF,“ dodal prof. Vítovec. I přes ustupující vazokonstrikci, která pomalu přechází ve vazodilataci, však plazmatický volum zůstává lehce zvýšený.

Kdy podat HCHT?

Pro symptomatické zahájení léčby pacienta s městnáním v systémové nebo plicní cirkulaci jsou lékem volby diuretika v kombinaci s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi), sartany či betablokátory. Podle aktuálních dat však diuretika nejsou indikována u asymptomatických pacientů bez klinických známek otoků nebo respirační insuficience. Relativními kontraindikacemi ke zvážení mohou být dle doporučení ČSH pokročilá renální insuficience (CKD 5), hypokalemie nebo dna. „Diuretika z thiazidové skupiny, zejména pak HCHT, volíme při méně závažném srdečním selhání se zachovalou funkcí glomerulární filtrace bez přidružených komorbidit,” konstatoval prof. Vítovec a zdůraznil, že při poklesu GF pod < 0,5 ml/s je naopak žádoucí sáhnout po kalium šetřících diuretikách. Thiazidová diuretika jsou účinná při terapii chronického srdečního selhání, pouze je-li zachována GF. V případě nedostatečného terapeutického efektu je vhodnější kombinace s kličkovými diuretiky oproti navyšování dávek monoterapie, už jen proto, že při vysokém dávkování dochází ke zvýraznění nežádoucích účinků hypokalemie a zhoršených hodnot lipidogramu. Ve vysokých a neuvážených dávkách způsobuje thiazidové diuretikum depleci draslíku, sodíku i hořčíku, navozuje hypochloremickou alkalózu, hyperglykemii a může se manifestovat latentní diabetes a gastrointestinální obtíže. Profesor Vítovec popsal výsledky studie, kdy po celotělovém ozáření UV paprsky byly hodnoceny možné interakce a vyšlo najevo, že HCHT v porovnání s placebem u zdravých lidí nijak nezvýšil fotosenzitivitu na UV záření a nebyl ani spojen s fototoxickými či karcinogenními reakcemi.¹ Opatrnost je namístě při léčbě diabetika, neboť HCHT snižuje účinek perorálních antidiabetik a reaktivitu vůči vazopresorům, a naopak zvyšuje toxicitu srdečních glykosidů při hypokalemii.

Fixní kombinace s HCHT pro terapii hypertenze a srdečního selhání

Indikace HCHT v monoterapii je méně častá. V současné době existuje řada fixních kombinací, které jsou vhodné jak pro léčbu AH, tak i srdečního selhání a zajistí mnohonásobně lepší adherenci k léčbě a spolehlivější compliance pacienta. K dispozici je fixní kombinace HCHT s ACEi (cilazapril, enalapril nebo ramipril), se sartany (kandesartan, losartan, telmisartan či valsartan) či s kalium šetřícím amiloridem. Na podzim letošního roku se očekává také nová duální kombinace 12,5 mg HCHT s nebivololem a dle slov prof. Vítovce je kombinace betablokátoru s thiazidovým diuretikem, i přes riziko možných nežádoucích metabolických účinků, potřebná pro léčbu srdečního selhání nebo hypertenze s dysfunkcí levé komory. „Diuretika u chronického srdečního selhání nikdy nepodáváme preventivně, nejsou-li přítomny známky retence tekutin. Dávky diuretik upravujeme dle stavu hydratace pacienta čili obden nebo jednou až dvakrát týdně,” připomenul prof. Vítovec.

Literatura:

1. Götzinger F, Hohl M, Lauder L, et al. A randomized, placebo-controlled, trial to assess the photosensitizing, phototoxic and carcinogenic potential of hydrochlorothiazide in healthy volunteers. J Hypertens 2023;41:1853–1862. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003558