Betablokátory patří mezi jedny z nejstarších antihypertenziv vůbec. Syntéza propranololu proběhla již v roce 1962 a na trh byl uveden hned necelé tři roky poté, co byla za jeho objev udělena Nobelova cena. Původním záměrem však nebylo léčit vysoký krevní tlak (TK), nýbrž snížit spotřebu kyslíku myokardem a navodit antianginózní účinek. Brzy se však ukázalo, že tento nový lék má vliv také na snižování TK. Betablokátory se tak staly na dlouhou dobu základním kamenem léčby arteriální hypertenze. 

Samotné tehdejší Československo se může pyšnit vlastním vývojem metipranololu, který je i v současnosti hojně využíván k léčbě očního glaukomu. Jakou roli zastávají betablokátory (BB) v léčbě arteriální hypertenze v současné době a jak se k jejich indikaci stavějí evropské i mezinárodní společnosti, přednesl na XX. sympoziu arteriální hypertenze prof. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc., z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Betablokátory lze rozdělit na lipofilní a hydrofilní. Lipofilní BB jsou metabolizovány v důsledku first pass efektu v játrech a dobře prostupují hematoencefalickou bariérou. Mají zklidňující účinky, avšak mohou navozovat nežádoucí depresivní náladu pacientů. Hydrofilní BB mají naopak menší afinitu k vazbě na krevní bílkoviny a jsou tak lépe a snadněji metabolizovány. Exkrece obou je zajišťována ledvinami a vývodným systémem močovým. Současná synergie účinků na oba typy receptorů způsobí vazodilataci. Při léčbě arteriální hypertenze dáváme přednost zejména kardioselektivním BB s minimálním výskytem nežádoucích účinků, zejména těch metabolických. Jedním z těchto BB je nebivolol, který se vyskytuje ve dvou izoformách, z nichž každá má rozdílné účinky. D-nebivolol je kardioselektivní, naopak L-nebivolol působí na cévní endotel pouze pomocí beta-3 receptoru se stimulací NO syntázy. Mimo vazodilatační efekt disponuje také efektem antioxidačním. Standardní dávkování doporučované v České republice koreluje s ostatními státy, nicméně s dávkou 30 mg se můžeme setkat například ve Spojených státech amerických. Terapie BB s sebou nese i řadu nežádoucích účinků, jako je snížená fyzická výkonnost, přírůstek tělesné hmotnosti, únava, dyslipidemie nebo zvýšené riziko manifestace diabetu 2. typu. Jak dodává profesor Zelinka, z klinických zkušeností pozorujeme často i zhoršení autoimunitních onemocnění, zejména pak psoriázy, a častější jsou i případy erektilní dysfunkce u mužů.

Fibrilace síní je důvodem k indikaci nejen u starších pacientů

Betablokátory stále patří mezi základní léky pro léčbu stabilní i nestabilní anginy pectoris. Avšak jejich význam jako doprovodné léčby pro pacienty s prodělaným infarktem myokardu, kteří jsou současně na duální antiagreganční a hypolipidemické terapii, se postupně vytrácí. Odborné kardiologické společnosti ve svých aktuálních doporučeních z roku 2020 využití BB pro pacienty s NSTEMI (infarkt myokardu bez elevací ST úseku) nezmiňují a v případě STEMI (infarkt myokardu s elevacemi ST úseku) je doporučují až na úrovni IIa a výše. Recentně publikovaná studie, která se zaměřila na analýzu BB u pacientů po infarktu myokardu s nízkým rizikem, taktéž neprokázala významnější efekt podávaného BB na snížení výskytu kardiovaskulárních příhod ve srovnání s kontrolní skupinou. „V současné době se čeká na prezentování výsledků, které posuzují vliv betablokátorů na prognózu pacientů po prodělání nekomplikovaného infarktu myokardu,” dodal prof. Zelinka. Pro pacienty se srdečním selháním se zachovalou systolickou funkcí může být užití BB výhodné pro snížení hodnot TK, neboť arteriální hypertenze je jednou ze základních příčin a mechanismů, proč k srdečnímu selhání ve valné většině případů dochází. V případě stabilních pacientů se srdečním selháním, avšak se sníženou systolickou funkcí má podání BB své opodstatnění, jelikož signifikantně vede ke snížení mortality a morbidity ze srdečních příčin. Lékaři by měli dát přednost léčivům se selektivním účinkem. Mezi zlatý standard patří metoprolol, bisoprolol nebo nebivolol. Alternativním řešením je i carvedilol, který přímo blokuje alfa receptory. BB jsou mimo jiné i farmakologickým nástrojem pro dosažení přiměřené komorové odpovědi u pacientů s permanentní fibrilací síní a současnou arteriální hypertenzí. U pacientů se supraventrikulární arytmií mohou být podávány v celém spektru od sinusové tachykardie až po síňový flutter. „I v tom případě je vhodnější volit kardioselektivní zástupce, avšak efekt není tolik výrazný.” A jak dále podotkl prof. Zelinka, v akutní medicíně mají své pravé opodstatnění esmolol a metoprolol i.v., nicméně mnohem důležitější je účinek antiarytmik.

Betablokátory jako vhodný nástroj pro utlumení klinických symptomů tyreotoxikózy 

V případě hyperfunkce štítné žlázy a tyreotoxikózy jsou BB osvědčeným prostředkem pro stabilizaci stavu a zmírnění klinických příznaků, jako je sinusová tachykardie nebo tremor. Jednoznačnou indikací BB je fibrilace síní, která onemocnění štítné žlázy doprovází zejména u starších pacientů a při kurativní léčbě onkologických pacientů s feochromocytomem nebo parasympatickým gangliomem. V iniciální fázi jsou BB doporučovány pro snížení tachykardie, která se často objevuje při dlouhodobém užívání alfablokátorů v předoperační přípravě nebo u inoperabilních nádorů. BB v monoterapii feochormocytomu či paragangliomu jsou kontraindikovány z důvodu vzniku možné feochromocytomové krize. Propranolol z řad neselektivních zástupců patří k lékům první volby při esenciálním tremoru, který výrazně snižuje kvalitu života neurologickým pacientům a nesprávně bývá zaměňován za parkinsonismus. Propranolol podaný v dávce 122–240 mg/den má antihypertenzní účinek a pomůže k ústupu klinických příznaků. Jedinou nevýhodou zůstává jen jediná možná příprava formou magistraliter. Carvedilol ze stejné skupiny je zase nejlepší možnou variantou pro snížení průtoku gastrointestinálním traktem, portální žilou a jaterními tepnami při jaterní cirhóze. Pokles celkového arteriálního systolického TK vede i k poklesu tlaku v jícnových varixech. Jak doplňuje profesor Zelinka, v tomto případě však pacienti často netrpí arteriální hypertenzí.

Již v roce 2015 byl publikován výsledek metaanalýzy celkem 13 studií, který byl počátkem ústupu od používání BB jako léku volby na snižování systémového krevního tlaku. V porovnání s ostatními antihypertenzivy, jako jsou blokátory RAAS (systém renin-angiotenzin-aldosteron), výsledky prokázaly menší účinnost BB na snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody. Metaanalýza tak jen potvrdila závěry dalších randomizovaných studií, jako je ASCOT, ve které figurovaly atenolol a amlodipin, a taktéž studie LIFE, která zase sledovala účinky losartanu. Mnohem rozsáhlejší metaanalýza, která zahrnovala úctyhodných 84 studií s 165 850 pacienty a spatřila světlo světa v roce 2020, dospěla ke stejnému závěru.

Od vývoje prvního BB uplynulo mnoho let a dnes je na trhnu nespočetné množství léčivých přípravků lišících se nejen délkou působení či rozpustností, ale hlavně selektivitou k jednotlivým receptorům. Ideálními BB jsou ty, které mají větší afinitu, a jsou tak selektivní hlavně k beta-1 receptorům. Naopak selektivita k beta-2 receptorům je méně žádoucí z důvodu bronchokonstrikce, vazokonstrikce a periferní rezistence. Role betablokátorů v léčbě arteriální hypertenze v současnosti mírně poklesla v porovnání s doporučeními z dřívějších let. Americké i evropské kardiologické společnosti a Světová zdravotnická organizace vyřadily BB ze seznamu základních farmak pro léčbu arteriální hypertenze. Důvodem je hlavně horší schopnost ovlivnit možné riziko vzniku cévních mozkových příhod ve srovnání s dalšími zástupci ze skupiny antihypertenziv. Nasazení BB má své opodstatnění v léčbě mladších pacientů s hyperkinetickou cirkulací, u pacientů s rezistentní hypertenzí a hyperkalemií, dále pak u těch se srdečním selháním nebo s ischemickou chorobou srdeční. Přednost by lékaři měli dávat především protektivním kardioselektivním BB s aditivním vazodilatačním účinkem a rozhodovacím kritériem zůstává i výskyt nežádoucích účinků a možných kontraindikací.