Erektilní dysfunkce (ED) patří mezi nejčastější sexuální dysfunkce a s nedostatečnou tuhostí pohlavního údu se alespoň jednou v životě setká naprostá většina mužů. V obecné populaci se prevalence odhaduje v rozmezí 15–20 %, avšak po 40. roce života se zvýší na 50 %. Arteriální hypertenze (AH) patří k nejvýznamnějším rizikovým faktorům, kdy pod permanentním působením vysokého krevního tlaku (TK) dochází k narušení endoteliální výstelky, ke kumulaci prozánětlivých působků a následné přestavbě cév v systémovém řečišti. Toto poškození se bohužel nevyhne ani cévám v kavernózních tělesech penisu a potíže s erekcí bývají prvním varovným signálem a prvozáchytem rozvíjejících se ischemických chorob na aterosklerotickém podkladě. 

Úzkost z nežádoucích účinků antihypertenziv i ze samotného onemocnění snižuje ochotu hypertoniků adherovat k léčbě. Hypertonici se přitom s poruchami erekce dle statistik setkávají až 1,3–6,9krát častěji než muži bez hypertenze. V rámci XXI. ročníku Sympozia arteriální hypertenze v Praze prof. MUDr. Jitka Mlíková-Seidlerová, Ph.D., z II. interní kliniky a Biomedicínského centra LF UK v Plzni vyvrátila obavy posluchačů z možných nežádoucích účinků antihypertenziv na mužský pohlavní orgán.

Erektilní dysfunkce bývá klinicky hodnocena jako stav, kdy erekce nedosahuje úrovně, která by byla udržitelná a dostatečná k uspokojivému pohlavnímu styku. Rozlišují se poruchy kompletní, kdy je tvrdost pohlavního údu nedostatečná za všech okolností, často v kombinaci se sníženým libidem, vzrušivostí nebo předčasnou ejakulací, a poruchy nekompletní. Při nekompletní poruše se jedná pouze o problematiku náplně cév v topořivých tělesech bez dalších výpadků sexuálních funkcí. Etiologie může být bohatá a ukázat prstem na přímého činitele je prakticky nemožné, a tak do multifaktoriálního pole musíme zahrnout nejen psychologické onemocnění, nedostatek testosteronu, ale i cévní a neurogenní příčiny a jejich vzájemnou kombinaci. U pacienta s diabetem, obezitou a abúzem kouření a alkoholu v anamnéze je rozvoj cévních změn ještě umocněn. „Partnerské problémy a deprese mohou v erektilní dysfunkci vyústit bez ohledu na funkční podklad a rozlišit psychogenní od organické příčiny může být leckdy složité,” podotkla prof. Mlíková Seidlerová a připomněla, že ošetřující lékaři by během vyšetřování neměli opomenout klást otázky zaměřené i na okolnosti životních změn, charakteru pohlavního styku.

Studie zabývající se problematikou ED a arteriální hypertenze jsou nedostatečné

Dle slov prof. Mlíkové Seidlerové ve společnosti stále panuje představa, že antihypertenziva by mohla snižovat přívod krve do penilních cév a mohla tak mít souvislost s nemožností dosáhnout stoprocentní erekce. Kvalita i kvantita studií, které se zabývaly problematikou vlivu antihypertenziv na rozvoj ED, jsou však nedostatečné a naprostá většina z nich se potýká s nejasnou definicí a hodnoticí škálou stupně postižení. V roce 2003 bylo do studie s betablokátory zařazeno 96 mužů středního věku s čerstvě diagnostikovanou AH (40 %) nebo anginou pectoris (60 %) a s doposud nevýznamnou anamnézou ED. Probandi byli po dobu tří měsíců léčeni atenololem v dávce 50 mg 1× denně. Jedné třetině z nich (skupina A) nebyl prozrazen název léku ani nežádoucí účinky, druhá (skupina B) znala název, avšak bez zmínky o nežádoucích účincích a poslední (skupina C) věděla přesně, který lék užívá, včetně dávky, mechanismu účinku a možných nežádoucích účinků na erektilní funkce. Incidence ED na konci sledování ve skupině A byla 3,1 %, prakticky trojnásobná (15,6 %) ve skupině B, probandi z poslední skupiny C potvrdili, že se u nich objevila ED v 31,2 % případů. V následujících třech měsících byl pacientům, kteří uvedli, že trpěli ED, podán sildenafil 50 mg nebo placebo a obě skupiny dosáhly rovnocenných výsledků. Pouze u jednoho pacienta tato terapie nezafungovala, ale v návazné otevřené fázi studie z dvojnásobné dávky sildenafilu (100 mg) nakonec profitoval. 

S podobnými závěry přichází i studie s metoprololem SR 100 mg, který byl podáván 114 mužům s nově diagnostikovanou AH. Napříč jednotlivými sledovanými skupinami byla po dvou měsících léčby incidence ED 8, 13 a 32 %. Opakovaně byl prokázán negativní účinek betablokátoru na erektilní funkci s tím, že se předpokládá přímý vliv betablokátoru na hladké svalové buňky penilních arterií způsobující netlumenou alfa-adrenergní stimulaci vedoucí k vazokonstrikci. Dále může hrát roli schopnost některých betablokátorů (metoprolol, pindolol, atenolol, propranolol) tlumit sekreci testosteronu a folikulostimulačního hormonu (FSH). Pozitivní vliv na perfuzi kavernózních těles byl dokumentován pouze u nebivololu. „Klonidin byl sice v jedné studii označován jako antihypertenzivum s neutrálním vlivem na erektilní funkci, ale výsledky byly jinými autory následně zpochybněny a v případě alfa-methyldopy je předpoklad, že zvyšuje hladinu prolaktinu, což má za následek snížení libida a možnou erektilní dysfunkci,“ uvedla prof. Mlíková Seidlerová.

Ve studii TOMHS byl zkoumán vliv acebutololu, amlodipinu, chlorthalidonu, doxazosinu a enalaprilu na ED u mužů s lehkou AH a průměrným věkem 55 let, kteří byli prvně dotazováni, zdali v průběhu posledního roku nezaznamenali nuance v sexuální aktivitě. Zpočátku 12,7 % mužů v placebové skupině odpovědělo kladně, s dalším odstupem 12 měsíců tato incidence stoupla na 14,7 % a po dvou letech dotazování se zdvojnásobila na 26,4 %. „Jaká je skutečná prevalence ED, je však sporné, jelikož i představitelé studie připouštějí možný fakt, že většina mužů si na dotazy z intimního života ke konci studie zvykla a neostýchali se k těmto problémům doznat,” dodala prof. Mlíková Seidlerová. Závěry studie TOMHS po dvouletém klinickém testování přicházejí s výsledky, že u všech lékových přípravků je incidence ED srovnatelná s placebem.

V obou zmiňovaných vědeckých pracích je patrné, že ačkoliv jsou kontrolovány placebem, trpí studie nedostatečnou diagnostikou ED i přes zahrnutí validovaných dotazníků IIEF (The International Index of Erectile Function). Závěry, které byly prezentovány v Journal of the CardioMetabolic Syndrome v roce 2009, zmiňují, že ony nežádoucí účinky antihypertenziv, ať už skutečné, nebo subjektivně vnímané, jsou zaznamenávány prakticky vždy v případech nedostatečné nebo přerušované dlouhodobé léčby AH ze strany pacienta. „Vyplývá z toho, že častou pacientskou strategií je svévolné neužití léků na vysoký krevní tlak s cílem vyhnout se tak možným nežádoucím účinkům v den plánovaného sexuálního styku,” dodala prof. Mlíková Seidlerová.

Inhibitory ACE a sartany mají neutrální či pozitivní efekt na erektilní funkce

U antihypertenziv ovlivňujících osu RAAS (renin-angiotenzin-aldosteronový systém), tj. inhibitorů ACE a sartanů, bylo opakovaně prokázáno, že mají obecně neutrální (inhibitory angiotenzin konvertjícího enzymu – ACEi), či dokonce pozitivní (sartany) vliv na erektilní funkci. Kromě toho ACEi blokují degradaci bradykininu, který sice u vnímavých osob způsobuje suchý dráždivý kašel, ale zároveň navozuje lokální vazodilataci díky tvorbě oxidu dusnatého (NO), kterou potencuje hromadící se bradykinin. Z dlouhodobého hlediska je tedy užívání ACEi i sartanů protektivní, protože brání angiotenzinu II remodelovat endotel, proliferovat kolagenní fibrily v penilních arteriích a zhoršovat perfuzi v kavernózních tělesech. Furosemid v rámci terapie AH nemá prozatím žádná publikovaná data, jelikož bývá indikován v jiných případech a problematika ED nebyla prioritou testování. V kombinační léčbě AH thiazidovými diuretiky a v možné souvislosti s poruchami erekce byl zkoumán hlavně chlorthalidon, a ačkoliv mnohé ze studií vykazují metodologické nedostatky, je z nich patrný jasný negativní dopad na funkci topořivých těles. Při podávání spironolaktonu se kromě erektilní dysfunkce může vyskytnout gynekomastie či absence libida jako důsledek inhibice aldosteronového receptoru a neselektivní inhibice testosteronu, a proto je novější zástupce ze skupiny kalium šetřících diuretik – selektivně působící eplerenon – vhodnější. Data o vlivu dihydropyridinových (amlodipin, nifedipin) a non-dihydropyridinových (diltiazem, verapamil) kalciových blokátorů na erektilní funkci nejsou přesvědčivá, předpokládá se spíše neutrální až slabě pozitivní efekt.

AH je jedním z hlavních rizikových faktorů pro manifestaci ED, jejichž výskyt a tíže stoupají se stupněm progrese onemocnění a s dalšími kardiovaskulárními komplikacemi. Bohužel většina pacientů je stále ovlivněna chybnými informacemi volně kolujícími na internetu a kvůli pomyslným negativním účinkům medikamentů si často sami léčbu AH upravují. Zároveň však panuje představa, že muži mají tendenci selektivně užívat jen ty léčivé přípravky, u kterých je potvrzeno, že nemají negativní dopad na jejich sexuální život. Muži zahrnutí do studií přikládali sexualitě vysokou prioritu, ale ve výpovědích se se svými protějšky rozcházeli, neboť ženy nepovažovaly frekvenci pohlavních styků za důležitý aspekt v partnerském soužití. Je-li u muže ve středních letech diagnostikována ED a existuje-li možná souvislost s užívanou medikací antihypertenziv, je vhodné, aby ošetřujícím lékařem byla doposud užívaná antihypertenzní terapie nahrazena přípravky s neutrálním účinkem na funkci topořivých těles (ACEi, kalciové blokátory), či dokonce s potvrzeným pozitivním efektem na erekci (alfablokátory, nebivolol, sartany). Pokud však není možná změna medikace či by její změna nevedla ke zmírnění ED, je vhodné hypertonikovi bezpečně a efektivně předepsat inhibitory PDE5.

Bc. Karolína Vašků

Literatura: 

1. Doumas M, Douma S. The effect of antihypertensive drugs on erectile function: a proposed management algorithm. J Clin Hypertens 2006;8:359–64.
2. Turčan P, Pokorný P, Fait T. Sexuologie pro urology a gynekology. Praha: Maxdorf, 2012.
3. Chrysant SG. Antihypertensive therapy causes erectile dysfunction. Curr Opin Cardiol 2015;30:383–390.
4. Lincová D, Farghali H, Others. Základní a aplikovaná farmakologie. Druhé, doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén, 2007.