U řady závažných onemocnění bylo doloženo, že v průběhu zvýšené zátěže organismu dochází k poklesu plazmatické hladiny cholesterolu. Ukazuje se, že hypocholesterolemie je důležitým prognostickým ukazatelem zvýšené morbidity a mortality. 

MUDr. Pavel Vyroubal, Ph.D., z III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové se ve svém sdělení v bloku Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče v rámci 26. kongresu o ateroskleróze v Brně věnoval problematice metabolismu cholesterolu u pacientů v kritických stavech. Uvedl, že stále není zcela jasné, jaká je normální koncentrace cholesterolu u zdravého člověka. U primitivních lidských populací, izolovaných od civilizovaného světa, se pohybuje koncentrace celkového cholesterolu mezi 3,0–4,0 mmol/l (tomu odpovídají hodnoty LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l). Odlišná situace však nastává v okamžiku, je-li organismus vystaven stresové zátěži – tehdy dochází k poklesu koncentrace cholesterolu a ukazuje se, že hypocholesterolemie je důležitým prognostickým ukazatelem zvýšené morbidity a mortality.

V situaci stresové zátěže organismu lze předpokládat zvýšené nároky na přísun lipidů včetně cholesterolu, a to z důvodu reparativních buněčných procesů, produkce hormonů či cytokinů. „Doposud není zcela jasné, zda nízká hodnota cholesterolu je pouze projevem závažných stavů, nebo sehrává aktivní roli ve vývoji onemocnění,“ uvedl MUDr. Vyroubal a dodal, že není také zřejmé, kde se v klinicky závažných stavech nachází kritická koncentrace cholesterolu, pod kterou dochází k projevům jeho deficitu. Z řady prací vyplývá, že se tato hranice nachází mezi 2,6 až 3,5 mmol/l celkového cholesterolu.

Na vzniku hypocholesterolemie v klinicky závažných stavech se může podílet řada faktorů, v zásadě se tak děje jednak v důsledku narušení rovnováhy mezi příjmem a syntézou cholesterolu (resp. nedostatečné schopnosti navýšit syntézu dle aktuálních potřeb organismu) a jednak vlivem katabolismu cholesterolu. „Organismus má zvýšenou spotřebu cholesterolu vyvolanou reparačními procesy spojenými s rychlým buněčným dělením. Také za patologických procesů spojených s tvorbou hnisu dochází k enormním ztrátám cholesterolu, který odchází z organismu ve formě rozpadlých bílých krvinek a nemůže být ani reutilizován,“ popsal MUDr. Vyroubal. Zvýšená spotřeba cholesterolu vznikající při dělení buněk a v reparačních procesech poškozených buněčných membrán může být podle experimentů pětkrát až šestkrát vyšší, než jsou možnosti maximální endogenní syntézy cholesterolu.

V důsledku zánětu nebo operačního traumatu dochází k cytokinové reakci organismu a právě některé zánětlivé cytokiny mohou ovlivňovat syntézu cholesterolu. „Zánětlivé cytokiny jsou schopny up-regulace aktivity LDL receptorů a jsou schopny zvýšit periferní up-take cholesterolu,“ připomněl MUDr. Vyroubal. Nicméně efekt cytokinů na lipoproteinový metabolismus je komplexní a všechny mechanismy vedoucí k poklesu koncentrace cholesterolu a jeho dostupnosti v plazmě nejsou ještě do detailu prostudovány.

Je třeba mít na paměti, že např. právě u nemocných v kritickém stavu s perforací zažívací trubice dochází ke ztrátám sterkorálního obsahu píštělemi nebo kvůli přerušení zažívacího traktu. Zde je potřeba kalkulovat s velkými ztrátami cholesterolu ve formě žlučových kyselin, které normálně podléhají enterohepatálnímu cyklu. Na opačném konci příčin hypocholesterolemie je snížení přísunu cholesterolu – pacienti v kritickém stavu nepřijímají perorálně, čímž dochází k omezení příjmu cholesterolu potravou. Jedinou možností nutriční podpory těchto nemocných tak zůstává parenterální nebo enterální výživa. Podle MUDr. Vyroubala však velká část parenterálních tukových emulzí nedokáže pokrýt ani zlomek potřeby organismu kriticky nemocných. Nicméně existují práce, které dokazují, že adekvátní přísun nutriční podpory vede ke zvýšení hladin cholesterolu. Hypocholesterolemie má také vztah k poklesu některých plazmatických bílkovin, dobře známý je vztah mezi hypocholesterolemií a podvýživou. Hypocholesterolemie je často pozorována u starších nemocných, a to dokonce za nepřítomnosti klinicky zjevné choroby. Může být způsobena různými kombinacemi malnutrice, funkčního zhoršení stavu, infekčních chorob, perzistující imunitní aktivací, chronickými a nádorovými chorobami a je považována za ukazatel lability, rizika neaterosklerotické nemoci a prediktor krátkého přežití.

Hypocholesterolemie v akutních stavech bývá provázena změnou v koncentracích triacylglycerolů (TAG), doložen je jak jejich pokles, tak vzestup. Změny v hladinách TAG mají souvislost se změnou hormonálního nastavení organismu v rámci stresové reakce a s vyplavením cytokinové kaskády. Na vzestupu koncentrace TAG v plazmě se může navíc spolupodílet inhibiční vliv prozánětlivých cytokinů na lipoproteinovou lipázu (LPL). Důležitým klinickým zjištěním je fakt, že u nemocných s hypocholesterolemií dochází ke zvyšování hodnot cholesterolu současně s všeobecným zlepšením klinického stavu, takže opakovaná stanovení hodnot cholesterolu poskytují informace o vývoji nemoci, resp. o úzdravě.
Ukazuje se, že lipidy mohou sehrávat důležitou roli také v reakci organismu na zánět. Obzvláště důležitá je jejich role v neutralizaci endotoxinů a bakteriálních lipopolysacharidů. Cholesterol je, jak známo, základním stavebním kamenem při tvorbě stresových hormonů (kortizolu). Steroidní hormony jsou skladovány v místech své produkce (kůra nadledvin) pouze v malém množství, což znamená, že při vzniku potřeby musí být nejprve syntetizovány ze zásob cholesterolu v organismu. Během stresu je cholesterol z 80 % dominantním donorem substrátu pro tvorbu kortizolu, zbývajících 20 % je syntetizováno in situ z acetátu a ostatních prekurzorů. Nadledvinková insuficience byla pozorována až u 61 % nemocných se septickým šokem. Experimentální studie ukázaly, že HDL je preferovaným cholesterolovým zdrojem steroidogenního substrátu v nadledvinkách. Předpokládá se, že pokles hodnoty substrátu pro syntézu kortizolu by mohl vést k rozvoji nadledvinkové insuficience.         

redakce MEDICAL TRIBUNE