Definic adherence existuje hned několik. Světová zdravotnická organizace v roce 2003 definovala adherenci jako „míru, do jaké chování osoby při užívání léků, dodržování diety a/nebo provádění změn životního stylu odpovídá dohodnutému doporučení lékaře“. Evropský projekt ABC (Ascertaining Barriers to Compliance) tuto definici upravil pro použití ve výzkumu a klinické praxi. Z taxonomie ABC vychází i jednotné vykazování adherence ve studiích. Tato taxonomie byla aplikována na respirační medicínu a zdůrazňuje význam správné techniky inhalování. V rámci oboru alergologie nebyla formálně dohodnuta žádná další konsenzuální definice.

Jak adherenci měřit?

Pro měření adherence k léčbě je k dispozici několik metod, z nichž každá má své výhody a nevýhody. Nejrozšířenější metodou je vlastní hlášení pacienta, což je metoda nákladově efektivní, jednoduchá, neinvazivní a rychlá, i když subjektivní a náchylná k nadhodnocení, zkreslení vzpomínek a zkreslení sociální žádoucnosti. Poněkud objektivnější a strukturovanější metodou jsou validované dotazníky pro sebehodnocení. Jejich výhodou je, že jsou relativně krátké a mohou poskytnout strukturovaný a systematický pohled na důvody non-adherence. Mají však podobná omezení a zkreslení jako přímé sebehodnocení. Další, objektivnější metodou je počítání tablet prováděné pacienty, ošetřovateli nebo lékaři při telefonických kontrolách nebo návštěvách ordinace.

Náročnější metodou k odhadu adherence je použití lékárenských záznamů nebo záznamů o nárocích na dávky, což umožňuje analýzu a srovnání četnosti výdeje za delší období. To lze analyzovat na úrovni populace a jednotlivců pomocí MPR (Medication Possession Ratio) nebo podílu pokrytých dnů. Metoda je považována za relativně levnou a objektivní, neposkytuje však detailní údaje ani nezaručuje skutečný nebo správný příjem.

U subkutánní imunoterapie (SCIT) a biologických léčivých přípravků podávaných v lékařském prostředí pod dohledem lze adherenci snadněji a objektivněji měřit prostřednictvím klinických nebo lékárenských záznamů, které slouží ke kontrole podání injekce nebo výdeje lahvičky.

Mezi nové metody patří digitální nástroje, z nichž většina není specifická pro konkrétní léky, ale vztahuje se na obecný způsob podávání. Patří mezi ně tablety se zabudovanými senzory, digitální lahvičky na tablety, elektronické blistry, chytré hodinky, digitální inhalátory nebo nebulizéry, chytrá injekční zařízení a chytré koše na ostré předměty. Digitální údaje však ne vždy zaručují skutečný příjem, zařízení jsou mnohdy nákladná, mohou podléhat technickým poruchám nebo mohou mít problémy s ochranou osobních údajů a jejich přenosem.

K odhadu adherence lze použít i přímé měření expozice lékům v tělesných tekutinách nebo tkáních, jako je krev, moč, sliny a vlasy, což je jedna z nejobjektivnějších dostupných metod. Odběr vzorků je však invazivní, analýza může být nákladná a není k dispozici pro všechny léky nebo prostředí.

Bez ohledu na použitou metodu je pro klinickou interpretaci klasifikace adherence, částečné adherence a non-adherence nutná prahová hodnota. U některých alergických onemocnění je rovněž důležité dodržovat opatření pro kontrolu prostředí, nicméně dosud nebyl nalezen nejlepší způsob, jak to měřit, a výzkum v této oblasti je nedostatečný. 

Epidemiologie non-adherence

Adherence pacientů k léčbě chronických onemocnění, včetně alergických stavů, zůstává celkově nízká.

Astma

Uváděná míra non-adherence k léčbě astmatu v praxi činí 30–40 %, přičemž vyšší prevalence je pozorována u osob s nižším socioekonomickým statusem a menšinového původu. Data ze systematického přehledu uvádějí, že pacienti dostávají 30–70 % předepsaných dávek inhalačních kortikosteroidů (IKS). Jiné údaje ze Spojeného království upozorňují na to, že pouze 15–39 % dětských pacientů v primární péči mělo dostatečný MPR u léků na astma, přičemž adherence byla nižší v průběhu času a u starších dětí. Kromě toho se v dobře monitorovaných klinických studiích odhaduje, že adherence k léčbě astmatu dosahuje pouze 70 %.

Alergická rinokonjunktivitida

Zde je k dispozici méně údajů. Adherence k léčbě intranazálními kortikosteroidy (INKS) dosahovala v jedné studii 59 %, zatímco MPR u INKS se odhaduje na 18 %. Při použití Moriskyho škály adherence k léčbě, která má stupnici od 0 do 8 (vyšší skóre = horší adherence), bylo skóre adherence INKS 2,8 u dětí a 3,64 u dospělých pacientů.

Alergenová imunoterapie (AIT)

Adherence k této léčbě je špatná při subkutánním (SCIT) i sublinguálním (SLIT) podávání. Některé studie uvádějí vyšší míru adherence u SLIT než u SCIT. Ve studiích z reálné klinické praxe však v adherenci k AIT existují značné rozdíly (50–90 %); u SCIT je míra adherence 23–89 %, u SLIT je to 64–95 %. Celkově studie ukazují špatnou adherenci bez ohledu na formu podání.

Perorální imunoterapie (OIT)

Pro OIT u pacientů s potravinovou alergií jsou k dispozici jen omezené údaje, ačkoli dosavadní studie ukazují vysokou adherenci k léčebným protokolům. Míra dokončení protokolu OIT byla 64–90 % a šance na dokončení byla vyšší u pacientů mladšího věku.

Etiologie non-adherence

Mezi non-adherentními pacienty jsou i tací, kteří neužívají žádné léky. Většinou se ale jedná o ty, kteří užívají nižší dávku, méně často nebo po kratší dobu, než je předepsáno. Ačkoli non-adherenci lze přičíst na vrub pacientů nebo interakce mezi pacientem a lékařem, je zřejmé, že adherenci je třeba považovat za mnohostranný koncept.

Pacienti si nemusejí plně uvědomovat závažnost svého onemocnění, jeho dopad na zdraví nebo význam léků při jeho léčbě. Mohou se také vyhýbat užívání léků kvůli dezinformacím na internetu nebo v sociálních médiích. Vzdělávání pacientů ze strany zdravotníků je u astmatu obzvláště důležité, a to například v oblasti nežádoucích účinků. Vysvětlení jejich příčin ze strany lékaře je zásadní, neboť se předejde jejich nesprávné interpretaci pacienty. Pro pacienty může být také obtížné dodržovat složité režimy při léčbě alergické rinokonjunktivitidy nebo astmatu, kdy se v různou dobu podávají různé lékové formy léčiv (např. tablety, inhalátory a nosní spreje). Adherenci může také ovlivňovat způsob podávání a pomalý nástup účinků (IKS, některá biologika, AIT). K non-adherenci vede i pocit zahlcení nemocí nebo léčbou (zejména v případech polypragmazie) a tento stav zhoršuje komorbidní úzkost nebo deprese.

K nedodržování léčby však mohou přispívat i další faktory, jako jsou nestabilní životní podmínky, omezený přístup ke zdravotnickým službám, socioekonomický status a nedostatek sociální podpory v důsledku nepochopení nemoci a medikace mezi vrstevníky.

Dopady non-adherence u astmatu

Studie zabývající se dopadem špatné adherence k léčbě u alergických onemocnění se zaměřují především na astma. Ty ukazují celkový negativní dopad špatné adherence, od zdravotních výsledků až po společenské náklady. Špatná adherence k medikaci je důležitou základní příčinou nekontrolovaného astmatu a souvisí s významným podílem přetrvávajících astmatických příznaků a exacerbací. Je spojena s větším počtem týdnů nekontrolovaných příznaků astmatu, vyšší mírou exacerbací astmatu, vyšším počtem hospitalizací, horší kvalitou života a větším počtem dnů pracovní neschopnosti. Špatná adherence může být zdrojem téměř čtvrtiny závažných exacerbací astmatu a odhadem 60 % hospitalizací souvisejících s astmatem.

Nízká adherence k léčbě astmatu je pro společnost také nákladná. Pokud by se například ve Spojeném království podařilo vyřešit problém s non-adherencí u pacientů s obtížně zvládatelným astmatem, ušetřilo by se ročně na hospitalizacích odhadem 42 milionů liber. Použití simulačních modelů ve Spojených státech amerických ukázalo, že pokud by 80 % dětských pacientů mělo vysokou adherenci k léčbě astmatu, činily by čisté roční úspory v rámci systému Medicaid 666 USD na jedno dítě.

Cílem lékařů a zdravotních systémů by mělo být zlepšení adherence k léčbě astmatu s využitím intervencí, jako jsou vzdělávací programy, telefonní nebo digitální připomínací systémy a chytré inhalátory. Mnohé z těchto intervencí vykazují pozitivní účinky na kontrolu astmatu, včetně snížení počtu hospitalizací, snížení počtu návštěv pohotovosti a zlepšení kontroly astmatu. Jsou také spojeny s menším počtem dnů ztracené produktivity, lepší kvalitou života a snížením celkových nákladů na zdravotní péči. Pokud se vezmou v úvahu náklady na program a úspory nákladů plynoucí ze zlepšení klinických výsledků, jsou tyto intervence často nákladově efektivní.

Závěr

U většiny běžných alergických onemocnění je adherence k léčbě stále nedostatečná. Řešení mnohostranné etiologie nízké adherence má potenciál pozitivního dopadu na několika úrovních: zdravotní výsledky jednotlivců, zdravotnické systémy a společenské náklady, což bude stále důležitější s tím, jak se budou objevovat nové možnosti léčby alergických onemocnění. Do budoucna by se měla oblast adherence u alergických onemocnění rozšířit o spolehlivější údaje, například v případě používání biologik u astmatu a potravinové alergie, které se u některých biologik přesunulo do domácího prostředí. Vzhledem k rozšiřující se dostupnosti a využívání digitálních nástrojů a umělé inteligence je lze využít i ke sledování a maximalizaci adherence.

Reference

Conroy ER, et al. An Overview of Adherence-What It Is and Why It Is Important. J Allergy Clin Immunol Pract 2024;12:3180–3188. doi: 10.1016/j.jaip.2024.07.018