Spoločnosť Teva Pharmaceuticals Slovakia s.r.o. usporiadala dňa 18. marca 2025 odborný webinár venovaný téme kardiovaskulárneho rizika a prevencie s dôrazom na moderné prístupy v antitrombotickej liečbe:

Umiernená antikoagulačná + štandardná antiagregačná liečba = najlepšia možnosť pre pacientov s chronickou ICHS.

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

Aterotrombóza v širšom kontexte

Iste všetci dobre vieme, že aterosklerotické a cievne ochorenia sú stále na popredných priečkach štatistík mortality aj morbidity, a tiež aj to, že tieto ochorenia sú multifaktoriálne. Aj  keď témami odborných diskusií sú často nové rizikové faktory, od environmentálnej záťaže až po vplyv mikroplastov, stále platí, že dominantnými činiteľmi sú tradičné, ovplyvniteľné rizikové faktory, s ktorými sa stretávame denne v klinickej praxi: arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, diabetes mellitus, inzulínová rezistencia a fajčenie. Aterosklerotické zmeny v cievnych stenách postihujú každého z nás. Priebeh tohto procesu však závisí od celkovej konštelácie rizikových faktorov.

Štúdia INTERHEART z roku 2004 sa zaoberala významom jednotlivých rizikových faktorov pre riziko vzniku akútneho koronárneho syndrómu a prekvapivo identifikovala len deväť hlavných rizikových faktorov, ktoré zodpovedali za 90 % variability výskytu akútnej koronárnej trombózy. A to, čo štúdia INTERHEART povedala celkom jednoznačne, je, že jednotlivý rizikový faktor môže zvyšovať riziko akútnej koronárnej príhody dvakrát, trikrát, štyrikrát, ale celkom zásadná je kumulácia týchto rizikových faktorov. Pacient s niekoľkými rizikovými faktormi súčasne môže byť v 40-násobne vyššom riziku vzniku akútnej príhody ako jedinec bez týchto faktorov. Tento koncept nie je nový, napriek tomu sa však úplne nepresadil do klinickej praxe. Často sa stretávame s pacientmi, ktorí napriek prítomnosti viac-menej mierne zvýšených hodnôt rizikových parametrov zostávajú bez adekvátnej intervencie. Pritom práve títo pacienti sú v ohrození rýchlo progredujúcej aterosklerózy, ktorá nakoniec vyústi do aterotrombotickej cievnej komplikácie.

Všetko je pritom v našich rukách. Ateroskleróze môžeme predchádzať, môžeme ju významným spôsobom spomaľovať. Pokiaľ to urobíme dostatočne razantne a hlavne dostatočne včas, môžeme o 1,5 dekády predĺžiť zdravý život našich pacientov, ktorí sú nositeľmi rizikových faktorov. A to je ostatne aj taká nová paradigma preventívnej kardiológie, ktorá sa snaží nielen oddialiť predčasné úmrtie, ale tiež zabrániť predčasnému životu s chronickou chorobou. Pokiaľ ateroskleróza dobehne až do fázy, kedy je prítomný ateróm, ktorý môže byť nestabilný, potom naňho môže nasadať aterotrombóza. To je ten patofyziologický mechanizmus, ktorý vedie k uzáveru príslušnej tepny s následnou ischémiou povodia, ktoré zásobuje. Proces môže vyústiť až v nekrózu myokardu, infarkt myokardu alebo nekrózu v mozgovom tkanive, čo sú ireverzibilné deje, ktorým skutočne musíme zabrániť. V prípade, že k nim dôjde, musíme do nich veľmi razantne a veľmi aktívne zasiahnuť, pretože dnes máme možnosti zachrániť aj tých pacientov, ktorí sa nachádzajú vo fáze aterotrombózy. Akej populácie pacientov sa to týka? Podľa štatistík, ktoré pravdepodobne nemôžu byť úplne presné a nie sú ani najnovšie, žije na Slovensku takmer milión osôb s diagnózou ischemickej choroby srdca (ICHS).

Dnes by sme ale mali skôr hovoriť o chronickom koronárnom syndróme, ktorý zahŕňa oveľa širšie spektrum patofyziologických dôsledkov ako len prostú ischémiu myokardu. Pravda je, že sa nám úplne nedarí meniť zásadne našu pozíciu, pokiaľ ide o epidemiologický význam a mortalitu.

Koncept chronického koronárneho syndrómu (CCS)

V súlade s najnovšími odporúčaniami Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) je stále vhodnejšie hovoriť o chronickom koronárnom syndróme (CCS) ako o ICHS. Tento výraz lepšie vystihuje široké klinické spektrum od asymptomatických jedincov po chorých s pokročilým srdcovým zlyhaním. Koronárna choroba nemusí byť vždy spojená s myokardiálnou ischémiou. Odporúčané postupy ESC tiež kladú dôraz na stratifikáciu rizika. Aj v rámci pacientov s preukázaným CCS môžeme rozlíšiť nízke, stredné a vysoké riziko, čo má vplyv nielen na diagnostické algoritmy, ale aj na terapeutické vedenie. Aj napriek tomu, že je väčšina týchto pacientov klasifikovaná ako veľmi vysoko riziková, individualizácia liečby zostáva zásadná.

Terapeutické prístupy u CCS

V prevencii aterotrombózy hrajú kľúčovú úlohu nefarmakologické opatrenia: zvýšenie fyzickej aktivity, zanechanie fajčenia a úprava stravy. Aj keď v odborných prednáškach bývajú tieto prístupy niekedy opomenuté, ich význam je nespochybniteľný. Odborníci v oblasti odvykania fajčenia napríklad tvrdia, že keby všetci pacienti s aterosklerotickými ochoreniami prestali fajčiť, došlo by k väčšiemu zníženiu výskytu komplikácií ako pri použití akéhokoľvek farmaka. Nefarmakologické opatrenia sú celkom bezpečnou modalitou, ktorá so sebou nenesie vo väčšine prípadov žiadne riziko nežiaducich účinkov.

Farmakologické intervencie zahŕňajú široké spektrum možností. Pacient s chronickým aterosklerotickým cievnym postihnutím môže profitovať napríklad z intenzifikácie hypolipidemickej liečby (statíny, ezetimib, inhibítory PCSK9). Dobre sú už etablované piliere vaskuloprotektívnej liečby založenej na inhibícii systému renín-angiotenzín-aldosterón, prípadne betablokátory. V poslednom čase stále pribúdajú nové dáta o metabolicky pôsobiacich liekoch s kardioateroprotektívnymi, nefroprotektívnymi a ďalšími efektami, ktoré sa premietnu do vaskulárneho benefitu. V posledných rokoch sa udialo veľa nového v antitrombotickej oblasti. Antitrombotiká chránia chorých pred koncovou terminálnou fázou aterosklerotického vývoja, ktorou je nasadajúca trombóza.

Antitrombotická liečba: nová, alebo len opomenutá?

Zatiaľ čo v minulosti dominovala liečba nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylovej alebo klopidogrelom, dnes máme aj veľa ďalších možností, ako ovplyvňovať aterotrombózu, ktorá skutočne stojí za všetkými tými komplikáciami, ktoré považujeme za akútne. V konečnom dôsledku zaujímajú aj ekonómov v zdravotníctve, pretože sú to práve akútne aterotrombotické komplikácie, ktoré systém zdravotníctva stoja najviac. A nakoniec nezaťažujú len systém zdravotníctva. Na Slovensku je medián infarktu myokardu muža 65 rokov, takže polovica pacientov s akútnym koronárnym syndrómom utrpí túto príhodu v produktívnom veku.

Akým spôsobom môžeme k antitrombotickej liečbe pristupovať, veľmi dobre ilustrujú už spomínané posledné odporúčania ESC. Antitrombotická liečba má dve základné zložky: antiagregačnú a antikoagulačnú. Môžeme teda liečebne ovplyvňovať tak dostičkové funkcie, ako aj pohotovosť koagulačných faktorov k tvorbe definitívneho trombu. A vieme tiež, že najmä v kontexte akútneho koronárneho syndrómu je preukázané, že jeden antitrombotický liek rozhodne nestačí, a preto v súčasnosti preferujeme kombinačnú antitrombotickú liečbu.

Historicky boli kombinácie antiagregancií a antikoagulancií limitované vysokým rizikom krvácania, a to najmä v čase, kedy boli jedinou možnosťou antagonisti vitamínu K. Príchod priamych perorálnych antikoagulancií (DOAC) však otvoril nové možnosti a najnovšie štúdie ukazujú, že aj pri zachovaní bezpečnostného profilu sa môže dosiahnuť zlepšenie prognózy.

Ako teda liečiť pacienta po akútnom koronárnom syndróme?

Nie je to úplne nová vec, pretože máme v podstate odporúčanie pre kombináciu antiagregačnej liečby založenej na kyseline acetylsalicylovej s antikoagulačným režimom v nízkom dávkovaní pomocou rivaroxabánu. Tento terapeutický prístup nie je nový, ale v klinickej praxi stále pomerne zriedkavo vídaný a málokedy využívaný.

Zastúpenie duálnej antitrombotickej stratégie u chorých v manažmente chronického koronárneho syndrómu je veľmi nízke. Pri prevalencii okolo 900 tisíc postihnutých dostáva duálnu antitrombotickú liečbu len niekoľko tisíc pacientov. Čo iste stojí za zamyslenie.

Spracovala redakcia MEDICAL TRIBUNE CZ