V čem jsou pacienti a lékaři nejvíc rigidní, v čem spočívá setrvačnost v léčbě ze strany pacienta a lékaře z pohledu vaší specializace?

Ptali jsme se Vašich kolegů. Kliknutím na jméno se dostanete rovnou k odpovědi daného respondenta:

• Kardiologie – prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC
• Psychiatrie – MUDr. Dagmar Breznoščáková, Ph.D.
• Diabetologie – prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., FRCP (Edin); doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD. 
• Pneumologie – prof. MUDr. Milan Sova, Ph.D.

Audioverzi ankety si můžete poslechnout zde

Hana Rosolová

Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika, LF Plzeň, UK v Praze a FN Plzeň, Plzeň

Rigidní pacient

Pacienti jsou různé osobnosti a mají osobitý přístup k radám lékaře i k léčbě. Pacient s akutními potížemi se většinou podvolí akutní léčbě. Rigidní pacient v interní medicíně je pacient, který nemá příliš velké nebo žádné potíže, ale má chronické onemocnění, které vyžaduje změnu životních návyků, např. zanechání kouření, změnu stravovacích návyků a zavedení pohybového režimu, anebo celoživotní užívání léků, např. u arteriální hypertenze nebo dyslipidemie, diabetu nebo u obezity. Tito pacienti většinou vědí, že by měli zhubnout, přestat kouřit, změnit stravu a pravidelně se hýbat. Potřebují však v první řadě „know‑how“, tj. rady, jak to udělat (ne vždy se jim rady poskytují), a v druhé řadě motivaci, aby „know‑how“ realizovali. Motivace pacienta by měla být „šitá na míru“ podle osobnosti pacienta a pravidelně opakovaná. Oba tyto procesy, tj. „jak to udělat“ a „proč to dělat“, jsou časově i komunikačně velmi náročné. Nejlépe funguje individuální spolupráce pacienta s profesionálním koučem (např. adiktologem v odvykání kouření, dietologem ve změně stravování, trenérem ve změně pohybového režimu apod.). Lékař může svému pacientovi sdělit, že nemá kouřit, že má zhubnout a že se má začít pravidelně pohybovat a proč. Avšak nemá ani časový prostor, ani erudici pacientovi individuálně a podrobně poradit, jak to má dělat. U některých rigidních pacientů může pomoci v modifikaci životních návyků i psycholog.

Rigidita pacientů se projevuje i v pravidelném dlouhodobém užívání léků. Je známo, že zvláště u mladších a asymptomatických pacientů klesá rychle adherence k antihypertenzní léčbě – již po jednom roce užívání léků o 30–50 %. V dalších letech dále klesá. U léčby hypolipidemiky se rigidita pacientů projevuje někdy již na začátku, tj. pacient odmítne léčbu (časté je to většinou u statinů, které jsou v různých internetových médiích opředeny nesmyslnými informacemi). Vysvětlování o prospěšnosti hypolipidemické léčby je časově náročné, ale z hlediska prognózy pacienta velmi prospěšné. Nejhorší situace u rigidního pacienta nastane, pokud i lékař je rigidní k celkovému kardiovaskulárnímu riziku pacienta a léky na vysoký cholesterol nebo jiný rizikový faktor ani nedoporučí.

Propracovaný a ověřený postup, jak rigidního pacienta modifikovat a „přesvědčit“ o prospěšnosti léčby, je tzv. strategie LEAP. Tuto komunikační metodu vypracoval Xavier Amador, klinický psycholog, profesor Kolumbijské univerzity a ředitel LEAP institutu v New Yorku, který vypracoval řadu komunikačních metod pro různé osoby. LEAP znamená: Listen – Empathize – Agree – Partner, tj. „4P“: Poslouchejte – Prožijte s empatií – Pracujte na tom, na čem se shodnete – Pěstujte partnerství. Je to metoda založená na velmi citlivém přístupu k pacientovi, kterému neodporujeme, nekážeme mu, nebo dokonce nenařizujeme. Snažíme se pochopit jeho důvody, proč léčbu odmítá, a postupně a jemně je vyvrátit. Tato komunikace má vybudovat vzájemnou důvěru a partnerství mezi lékařem a pacientem a umožnit nalezení společné cesty k léčbě. Výsledkem této strategie je posilovat pacientovu motivaci k léčbě. Všechny své poznatky, včetně detailního popisu jednotlivých bodů komunikační metody LEAP/4P, shrnuje Dr. Xavier Amador ve své knize Nic mi není! Pomoc nepotřebuju! (I am not sick, I don’t need help! New York Vida Press. Published online 2012).¹ I když je tato monografie původně určena psychiatrickým pacientům, lze tuto strategii velmi dobře využít i u rigidního chronicky nemocného pacienta.

Rigidní lékař

Rigidní lékař je takový lékař, který trvá na svých postupech ve vyšetřování nebo léčbě, přičemž tyto postupy mohou být již zastaralé, nebo dokonce nedoporučované. Takový lékař se buď neseznamuje s novinkami ve svém oboru, nebo přeceňuje svoje klinické zkušenosti se starším postupem apod. Nemůže se oprostit od staršího léku a nechce anebo se bojí nebo nedůvěřuje nové léčbě (např. warfarin versus nová perorální antikoagulancia [NOAC]), přestože je podpořena výzkumnými studiemi.

Jak je uvedeno výše, jednou z konkrétních rigidních situací je rigidita lékařů v předepisování statinů. Pokud lékař překoná svoji inercii a rozhodne se statin předepsat, často je rigidní k předpisu vysokých dávek, i když jsou dle doporučených postupů indikovány. V případě nesnášenlivosti vyšších dávek statinů je možné kombinovat nižší dávku statinu s ezetimibem, a to i ve fixní kombinaci. Je to velmi účinná a dobře snášená léčba. Avšak ani tato možnost není využívána dostatečně.

Nejhorší je rigidita lékařů k celoživotnímu vzdělávání. Nové vědecké výzkumy a nové farmakologické studie přinášejí nové výsledky, ale jejich zavádění do klinické praxe není vždy jednoduché. Novinky jsou v současné době shrnuty v doporučených postupech jednotlivých odborných společností (guidelines), které vycházejí v pravidelných většinou čtyř‑ až pětiletých intervalech. Jejich zavedení do každodenní praxe, tj. jejich implementace do klinické praxe, představuje velký medicínský problém na celém světě. Tento proces je časově i finančně náročnější. Zavádění nových postupů, resp. léčby může být spojeno s vyššími náklady a s tím následně dochází k problémům ve spolupráci s pojišťovnami apod.

Vzhledem k tomu, že doporučené postupy v diagnostice a léčbě chorob nabývají větších a větších rozměrů, nebude a možná již není ve schopnostech lékařů si vše zapamatovat. Myslím, že v této problematice pomáhají a měly by ještě více pomáhat elektronické algoritmy, které „povedou“ lékaře v jejich rozhodování.

Implementace nových postupů je také často omezována tzv. úhradovými vyhláškami plátců zdravotní péče. V praxi to znamená, že zdravotní pojišťovna zaplatí nový vyšetřovací nebo léčebný postup jen některým přesně definovaným pacientům. Ostatní, i když by jej podle doporučených postupů mohli dostat, si jej mohou zaplatit; pokud nejsou ochotni nebo schopni si jej uhradit sami, bohužel na něj nedosáhnou.

Rigidita lékařů se může projevit také v ukončení léčby. To se týká většinou geriatrických křehkých pacientů, kteří vzhledem ke svému stavu již řadu léků nepotřebují. Protože mají řadu chorob (polymorbidity), mají také celou řadu léků (polypragmazie). Lékař však nemá odvahu nebo se nedokáže rozhodnout k ukončení léčby. Jedná se o „deprescribing“, tedy o nepředepsání určitých léků. Je to velká problematika současné medicíny, protože přibývá starých křehkých pacientů a rozhodnutí o ukončení léčby může v některých případech hraničit s pasivní eutanazií. To je však již jiný problém.

S ukončením léčby souvisí také nadměrné vyšetřování geriatrických křehkých pacientů, které pacienty zatěžuje fyzicky i psychicky, a přitom nepřináší užitek pro další léčbu nebo prognózu pacienta. Podle kampaně Choosing Wisely (globální iniciativa, která si klade za cíl identifikovat péči nízké léčebné hodnoty a zavést postupy k jejímu omezení) je až 30 procent nákladů na poskytování péče ve zdravotnických zařízeních vynakládáno na takovou péči, která přináší pacientovi velmi malý nebo žádný užitek.² Nadbytečné úkony lékaři často provádějí ze strachu, aby péči nepodcenili nebo z důvodu stížnosti pacienta nebo jeho rodiny. Jde především o laboratorní odběry, CT vyšetření nebo rentgen, ultrazvuk břicha nebo magnetickou rezonanci. Je proto třeba prozkoumat, která konkrétní vyšetření byla nadbytečná a co pacientům spíše uškodilo, než pomohlo, a podle toho upravit diagnostické i léčebné postupy. Tato situace není jen v Česku, ale ve většině zemí s vyspělým zdravotnictvím. Je třeba „zkultivovat“ současnou medicínu ve prospěch aktivního života pacientů.

LITERATURA

1. Amador X. Nic mi není! Pomoc nepotřebuju! Praha: Portál, 2019.
2. Kotík L. Zbytečná vyšetření mohou škodit, ale systém je dovoluje, říká emeritní primář. Online. In: idnes.cz, 4.2.2024. Dostupné z: https://www.idnes.cz/zpravy/domaci/lubos‑kotik‑primar‑thomayerova‑nemocni‑ ce‑vysetreni.A240202_194947_domaci_dyn. [citováno 2024‑09‑02].

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC
Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika, LF Plzeň, UK v Praze a FN Plzeň, Plzeň, Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň‑Bory, e‑mail: rosolova@fnplzen.cz

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC, roz. Jochmannová

Promovala na Univerzitě Karlově LF v Plzni v roce 1979. Absolvovala atestace z vnitřního lékařství I. a II. stupně a kardiologickou atestaci. Pracuje na II. interní klinice LF v Plzni UK a FN Plzeň od roku 1985, nyní jako profesorka a vedoucí Centra preventivní kardiologie a lipidové ambulance. Účastní se výuky českých i anglicky mluvících studentů. Je školitelkou doktorandů v oboru preventivního lékařství a členkou oborové komise pro preventivní lékařství, epidemiologii a mikrobiologii.

Absolvovala zahraniční stáže v Göteborgu (1990) a na Stanfordské univerzitě v Palo Alto, Kalifornie (1993). Participovala na deseti výzkumných úkolech IGA MZ ČR, GA ČR, MŠMT. V rámci IGA MZ ČR pracovala jako členka a nakonec jako předsedkyně Komise pro kardiovaskulární choroby. Tématy její vědecké činnosti byla preventivní kardiologie a metabolický syndrom. Publikovala řadu originálních i přehledových prací v českých i zahraničních odborných časopisech a také deset odborných monografií. Za některé z nich byla oceněna Reinišovou a Prusíkovou cenou. Byla jmenována Fellow of European Society of Cardiology (FESC) a oceněna diplomemEuropean Society of Hypertension – Diploma of Clinical Hypertension. Pracovala ve výborech různých odborných společností (ČSH a ČKS), tři volební období vedla Pracovní skupinu preventivní kardiologie při ČKS. Nyní pracuje ve výborech České společnosti pro aterosklerózu jako 1. místopředsedkyně a ve výboru ČIS. V roce 2008 založila a vede Český institut metabolického syndromu, o.p.s. (ČIMS). V rámci ČIMS realizovala Evropský projekt ke zlepšení vzdělanosti a také dovednosti pedagogických pracovníků základních škol v oblasti primární prevence aterosklerózy, kardiovaskulárních chorob, diabetu a častých nádorů. Pracovala v různých redakčních radách českých i zahraničních časopisů (např. Cor et Vasa, European Heart Journal, EPMA Journal). Nyní pracuje jako výkonná šéfredaktorka časopisu Vnitřní lékařství.

Dagmar Breznoščáková

Centrum prepsychické funkcie, Vranov nad Topľou, Slovenská republika

Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny, Lekárska fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika, Košice, Slovenská republika

Ukazuje sa, že je stále ťažké predpovedať priebeh psychických porúch, pretože mechanizmy, ktoré sú základom ich vývoja a procesu obnovy, zostávajú nedostatočne pochopené. Z výskumov posledných rokov vyplýva, že je dôležité prijať transdiagnostický, medziúrovňový prístup založený na klinických pozorovaniach rigidity u pacientov s psychickou poruchou, aby sa zlepšila predikcia priebehu poruchy.

Psychiatri často pozorujú, že u pacientov bez ohľadu na ich diagnózu sa počas progresie ich psychickej poruchy vyvinú rigidnejšie kognície, emócie aj správanie. Hoci obsah je pre pacientov jednoznačne dôležitý, tieto pozorovania naznačujú, že stupeň perseverácie kognícií, emócií a správania by mohol byť relevantnejší pri hľadaní mechanizmov, ktoré sú základom priebehu psychických porúch. Predĺžená rigidita v týchto doménach môže v konečnom dôsledku viesť k rozvoju maladaptívnych schém a znakov, ktoré samy o sebe zvyšujú riziko chronicity psychických porúch. Preto rigidita môže byť informatívnym konceptom o pozícii pacienta v transdiagnostickom kontinuu závažnosti psychiatrických symptómov.

Servaas a spol. navrhujú venovať výskumné úsilie skúmaniu konceptu rigidity, ktorý je definovaný ako neschopnosť flexibilne prispôsobiť kognície, emócie a správanie v reakcii na zmeny v prostredí.¹ Konkrétne odporúčajú študovať: a) vyššie uvedené domény dynamicky využívajúce opakované merania v priebehu času počas každodenného života (psychologická úroveň), b) ako táto forma psychickej rigidity súvisí s rigiditou v dynamickom fungovaní mozgu (biologická úroveň) a c) ako sa asociácie medzi týmito dvomi mierami rigidity dynamicky menia počas progresie ochorenia a zotavovania, aby sa odhalili markery týkajúce sa priebehu ochorenia. Ukazuje sa, že by mohli byť identifikované „markery“, ktoré sú dôležité pre včasnú identifikáciu nadchádzajúceho zotavenia alebo relapsu, a tieto markery by sa mohli podieľať na zlepšení účinnosti špecifických liečebných postupov zameraných na rigiditu. To môže viesť k dôležitým klinickým inováciám smerujúcim k tomu, aby ľudia s duševnou poruchou mali menej časté či dlhotrvajúce psychické ťažkosti.

Terapeutická zotrvačnosť je široko uznávaný problém pri zvládaní mnohých ochorení, ako je hypertenzia, diabetes mellitus, dyslipidémia, roztrúsená skleróza či iné, ako aj pri zvládaní rizikových faktorov spojených s dlhodobými zdravotnými problémami. Ide o nedostatočné využívanie možností augmentačnej liečby založenej na dôkazoch spolu s nadmerným využívaním možností, ktoré nie sú v súlade s medicínou založenou na dôkazoch. Situáciu tiež komplikuje neuznanie limitov nášho armamentária psychofarmakologickej liečby.²

Terapeutická zotrvačnosť zahŕňa dva hlavné problémy. Najčastejším je zlyhanie pri plnom, dôslednom stanovení optimálnej terapeutickej dávky lieku pre každého pacienta na dosiahnutie požadovaného výsledku (v tomto prípade remisie) pre každú implementovanú liečbu. Ďalším problémom je zlyhanie pri potrebe zmeny liečby alebo zostúpenie o liečebnú sekvenciu nižšie, keď počiatočná liečba nevedie k remisii. Tento problém je intelektuálne náročnejší v dôsledku nedostatku empiricky definovaných sekvencií liečby psychických porúch a v dôsledku narušenej štruktúry zavedeného systému starostlivosti o duševné zdravie v praxi.

Príčiny terapeutickej zotrvačnosti sú pleiotropné, vrátane neschopnosti lekára alebo pacienta rozpoznať, že sú prítomné reziduálne symptómy, pričom lekár často predčasne predpokladá, že nemožno dosiahnuť oveľa viac. Tiež je to obmedzený prístup k drahším, ale potenciálne účinnejším liečebným postupom, ak sú indikované. K optimalizácii riešení môže prispieť dostatočne včasný a častejší kontakt s pacientom po zmene či úprave liečby, aby bolo možné bezpečne a včas zaznamenať potrebu ďalšej intervencie. Terapeutická zotrvačnosť môže byť tiež spôsobená potrebou uspokojiť sa s čiastočným zlepšením stavu pacienta, ktoré môže byť považované za „dosť dobré“, bez potreby ďalšieho zlepšovania. Táto situácia najčastejšie nastáva v dôsledku časových obmedzení (najmä v zaneprázdnených psychiatrických ambulanciách) napriek klinickej hodnote remisie spojenej s jasne lepším fungovaním a prognózou v porovnaní s responziou bez plnej remisie.

LITERATÚRA

1. Servaas MN, Schoevers RA, Bringmann LF, et al. Trapped: rigidity in psychiatric disorders. Lancet Psychiatry 2021;8:1022–1024.
2. Rush AJ. Therapeutic inertia: let’s get after it. J Clin Psychiatry 2021; 82:21com14242.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU

MUDr. Dagmar Breznoščáková, Ph.D.
Centrum pre psychické funkcie, M. R. Štefánika 2427, 093 01 Vranov nad Topľou, Slovenská republika, e‑mail: dagmar.breznoscakova@upjs.sk

MUDr. Dagmar Breznoščáková, Ph.D.

Je absolventkou študijného odboru všeobecné lekárstvo na Lekárskej fakulte Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach. Špecializačné vzdelávanie v špecializačnom odbore psychiatria úspešne zakončila dvomi atestačnými skúškami. Je krajskou odborníčkou pre psychiatriu MZ SR, predsedkyňou Psychofarmakologickej sekcie Slovenskej psychiatrickej spoločnosti, členkou Rady Európy CPT za Slovenskú republiku, výkonnou riaditeľkou občianskeho združenia „ODOS KE“ na princípe štvorpartity: pacienti – profesionáli – príbuzní – verejnosť. Prednáša a publikuje vo svojom odbore so zameraním na afektívne a úzkostné poruchy, najmä na bipolárnu afektívnu poruchu, komorbiditu duševných porúch a psychosomatické súvislosti, prednáša na Lekárskej, Právnickej a Filozofickej fakulte Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach a Pedagogickej fakulte PU v Prešove. Hovorí plynule anglicky. Je (spolu)autorkou viac ako 190 odborných a vedeckých publikácií a kapitol v zahraničných aj domácich periodikách, je autorkou psychoedukačných príručiek pre pacientov a ich príbuzných, je držiteľkou ceny za najlepšiu originálnu prácu v časopise Psychiatria pre prax a osobnosťou v biografickej encyklopédii slovenských osobností „Who is Who“. Pracuje v Centre pre psychické funkcie, Crystal Comfort s.r.o., vo Vranove nad Topľou a v Ústavu sociálnej a behaviorálnej medicíny, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, Lekárska fakulta.

Martin Prázný

III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Praha

Diabetologické a Obezitologické centrum VFN v Praze, Praha

V klinické praxi často řešíme situaci, kterou nazýváme non‑compliance, non‑adherence k léčbě, terapeutická setrvačnost, rigidita, netečnost, inerce (méně správným překladem někdy inercie). Některé tyto pojmy se ve svém obsahu liší, nicméně všechny mají za cíl obvykle vyjádřit, že pacient není léčený nebo diagnostikovaný optimálním způsobem, ať už z objektivních, nebo subjektivních příčin na straně pacienta nebo lékaře.

Pro pacienty s diabetem je nejčastějším důvodem k rigidnímu přístupu ke zvládání jejich onemocnění nízká motivace. Nelze přitom jednoduše napsat, že by pacienti s diabetem byli obzvláště nedisciplinovaní nebo že by své onemocnění ignorovali. Obvykle o svém diabetu dobře vědí a toto onemocnění jim způsobuje zvýšený stres, nazýváme ho diabetický distres. Důvodem je, že požadavků na skvělé zvládání diabetu je reálně docela hodně, že málokdo má svůj diabetes zcela pod kontrolou, nebo si alespoň myslí, že by výsledky mohly být lepší, že selhává a je vinen tím, že má do budoucna zvýšené riziko komplikací, nebo že už se u něj dokonce komplikace rozvinuly. Komplikace jsou pochopitelně další příčinou stresu, i když ho pacient navenek nebo ani sobě nepřipouští.

Nedostatečnou motivaci pacienta k léčbě máme tendenci hodnotit obvykle negativně, spojujeme ji s nezodpovědností, často se stává, že takto s pacientem i komunikujeme a posilujeme v něm pocit viny, zvyšujeme stres (namísto toho, abychom posilovali pozitivně motivaci), ten vede zpětně ke zhoršení vztahu mezi pacientem a lékařem a narušení důvěry pacienta v lékaře. Pacienti často pro svou domnělou nezodpovědnost mohou mít i dostatek racionálních důvodů a sami se považují za dostatečně zodpovědné, např. svou zodpovědnost a motivaci cílí na svou rodinu, zaměstnání, které je i rodinu živí, na volnočasové aktivity, které naopak jejich stres snižují, a v neposlední řadě se často odvolávají na nedostatek času, což u některých z nich může být zcela reálná situace, zvlášť chceme‑li po nich, aby zvyšovali svoji fyzickou aktivitu. S věkem navíc klesá psychická flexibilita a neochota ke změně životního stylu je běžná, často pochopitelná. V diabetologii je tento problém dobře známý, přibližně polovině našich pacientů je více než 70 let.

Pohled pacienta a lékaře může být a často také je odlišný. Důležité je vhodným způsobem komunikovat s pacientem a/nebo s jeho pečujícím okolím (větší břemeno spočívá na lékaři, který má být v tomto ohledu profesionální a má mít osvojené správné komunikační dovednosti). Jen tak je možné najít sdílenou zodpovědnost a optimální nebo alespoň kompromisní způsob zvládání nemoci.

Pokud se zaměříme na farmakoterapii, která se s terapeutickou netečností nebo rigiditou spojuje nejčastěji, je nezbytné uvědomit si, že i zde existuje řada reálných bariér na straně pacientů i lékařů. Obvyklou bariérou na straně pacienta je obava z nového, často posilována dezinformacemi v digitálním i osobním prostoru, negativní zkušenost s nežádoucími účinky léků v minulosti, obava z polypragmazie, nedostatečné pochopení významu a důvodu léčby. Léčba by měla být dostatečně účinná, jednoduchá na užívání, bez závažnějších nežádoucích účinků, jednoduchá na vysvětlení, relativně flexibilní a pochopitelně bezpečná.

Zde je namístě podotknout, že každá změna léčby obvykle vyžaduje zvýšené komunikační úsilí lékaře. Zanedbání tohoto základního principu může vést k nepříjemným, nebezpečným a bizarním důsledkům. Ne každý lékař je ovšem ochoten nebo schopen toto komunikační úsilí vynaložit (časové faktory a množství pacientů jsou zde důležitými prvky), a proto připouští odklady často iniciované samotným pacientem (ne‑ cháme to na jaro, po Vánocích, po dovolené, po účetní uzávěrce apod.). Nicméně musíme připustit i situaci, kdy lékař není o nových nebo optimálních možnostech léčby dostatečně informován, nebo setrvává ve svých zaběhlých zvyklostech bez ochoty je měnit, což je podle mého názoru pravý význam terapeutické inerce.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., FRCP (Edin)
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: martin.prazny@outlook.com

Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., FRCP (Edin)

Martin Prázný (narozen roku 1972 ve Strakonicích) je profesorem vnitřního lékařství na 1. LF UK v Praze. Je vedoucím lékařem Diabetologického a Obezitologického centra VFN v Praze a vedoucím lůžkového oddělení D3 III. interní kliniky, kde se zabývá léčbou pacientů s diabetem a obezitou s komplikacemi (typicky se syndromem diabetické nohy, srdečním a renálním selháním, spánkovou obstrukční apnoí). Prof. Prázný absolvoval 1. LF UK v roce 1997. Po promoci nastoupil na III. interní kliniku jako student postgraduálního studia v oboru biochemie a patobiochemie. Jeho výzkum se věnoval problematice sdružených autoimunitních onemocnění a studium bylo zakončeno obhajobou titulu Ph.D. Současně byl zařazen jako vědecký aspirant, věnoval se výzkumu mikrocirkulace pomocí nové metody laserové dopplerovské flowmetrie a obhájil vědecký titul CSc. Během postgraduálního studia publikoval v odborných časopisech několik původních sdělení na téma autoimunita, mikrocirkulace, endotelová dysfunkce a oxidační stres u pacientů s diabetem a dalšími endokrinními chorobami. V roce 2004 stážoval ve výzkumných laboratořích Rolfa Lufta a Centru molekulární medicíny na Karolinska Institutet ve Stockholmu, kde zkoumal genetické příčiny cévních komplikací u diabetu. Prof. Prázný je od roku 2022 předsedou České diabetologické společnosti ČLS JEP, dále je členem Evropské asociace pro studium diabetu, Evropské společnosti pro mikrocirkulaci a České obezitologické společnosti ČLS JEP. Od roku 2016 je členem („fellow“) Královské lékařské společnosti v Edinburghu (FRCP Edin). Publikoval 104 článků ve vědeckých časopisech a 19 kapitol ve 12 monografiích, jeho aktuální H‑index je 23 a počet citací je 1 574 dle Scopusu. Je hlavním řešitelem grantových projektů a klinického výzkumu. Podílí se na pregraduální výuce vnitřního lékařství od propedeutiky až po metabolická a endokrinní onemocnění, ale i na postgraduálním vzdělávání, kde se zaměřuje na léčbu diabetu 1. i 2. typu a na komplexní prevenci mikrovaskulárních a kardiovaskulárních komplikací. Má rozsáhlé zkušenosti s moderními technologiemi v diabetologii, které se týkají zejména kontinuální monitorace glukózy, inzulinových pump a automatických systémů pro dávkování inzulinu. V současnosti intenzivně podporuje procesy zavádění umělé inteligence pro rutinní screening diabetické retinopatie a pro rutinní zapojení nutričních terapeutů v diabetologických ordinacích v České republice. Profesor Prázný klade velký důraz na postgraduální vzdělávání diabetologů a spolu se svými kolegy v posledních letech uspořádal velké množství workshopů, setkání a konferencí na podporu využívání inovativních technologií a moderních diagnostických a terapeutických přístupů v diabetologii v České republice.

Branislav Vohnout

Katedra diabetológie, LF SZU, Ústav výživy, FOaZOŠ a Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Bratislava, Slovenská republika

Ústav epidemiológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava, Slovenská republika

Diabetologická a lipidologická ambulancia, Diabeda s.r.o., Bratislava, Slovenská republika

Rigídnosť v lekárskej starostlivosti je problém, ktorý sa môže týkať oboch zúčastnených strán. Tak pacienta, ako aj lekára, ktorý sa o tohto pacienta stará. V rôznych medicínskych špecializáciách môžu byť príčiny rigidity rozdielne, ale vo všeobecnosti možno povedať, že dôležitú úlohu u pacientov zohráva nedostatočná motivácia k dodržiavaniu opatrení týkajúcich sa životosprávy a liečby. S týmto problémom sa stretávame často pri chronických metabolických ochoreniach, ako je diabetes, dyslipidémia alebo artériová hypertenzia. Aj keď pacient vie, že jeho ochorenie môže viesť k závažným zdravotným problémom, a hlavne krátko po diagnostikovaní svojho ochorenia aj má snahu o dodržiavanie odporúčaní, tak s časom dochádza k zníženiu motivácie u pacienta dodržiavať ich. Kým pri ochoreniach, ktoré sú spojené s akútnymi ťažkosťami po diétnych chybách, ako sú napríklad niektoré potravinové intolerancie, pacient relatívne okamžite pociťuje problémy, a má teda vysokú motiváciu liečbu a odporúčania dodržiavať, pri chronických ochoreniach, ktoré sa môžu závažným spôsobom manifestovať často až po niekoľkoročnom trvaní, je táto motivácia výrazne nižšia. Príkladom je liečba dyslipidémií, kedy pre monitorovanie efektu liečby používame hodnoty lipidov v krvi a nedosahovanie cieľových koncentrácií pacient nepociťuje ako problém, ktorý ho aktuálne ohrozuje, ale ako často pre neho abstraktné riziko vzniku iného ochorenia (napríklad infarktu myokardu), ktoré mu nemusí hroziť bezprostredne. Navyše percepcia rizika „bežných a častých“ ochorení, ako je napríklad infarkt myokardu, je vo všeobecnosti nižšia ako pri raritných alebo nových ochoreniach aj napriek tomu, že reálne riziko postihu je u nich výrazne nižšie ako pri častých ochoreniach. Kľúčovú úlohu pri ovplyvnení tejto rigidity alebo non‑compliance s liečbou má ale schopnosť ošetrujúceho lekára prístupným spôsobom pacientovi poskytnúť všetky dôležité informácie a návody, ako má postupovať, a následne aj tieto odporúčania pravidelne pacientovi opakovať. Tento prístup je však časovo náročný a pri vysokej pracovnej vyťaženosti lekárov často na neho neostáva dostatočný priestor. Z pohľadu lekára často očakávame, že pacient má aspoň základné vedomosti o napríklad racionálnej výžive a rizikových faktoroch, a nevenujeme potom dostatočný čas základnej edukácii. Pacient potom následne hľadá informácie z alternatívnych zdrojov, napríklad na internete, a volí nesprávne postupy. Navyše rigidným spôsobom často pacientovi direktívne nariaďujeme, čo má robiť, namiesto toho, aby sme mu vysvetlili, prečo a ako to má robiť. Liečba dyslipidémií je tiež dobrým príkladom ďalšej formy lekárskej rigidity, ktorá môže vychádzať z faktu, že v tejto medicínskej oblasti dochádza relatívne často k zmenám v cieľoch liečby, resp. cieľových hodnotách, a niekedy zo zotrvačnosti alebo pri neinformovanosti neprehodnotíme už zabehnutú liečbu, ktorá ale nemusí odpovedať novým odborným odporúčaniam. Ak navyše tieto nové skutočnosti adekvátne nevysvetlíme pacientovi, tak pacient môže stratiť dôveru v liečbu. Rozhodujúcim faktorom, ktorý rozhoduje o spolupráci pacienta, tak bezpochyby ostáva správna a dostatočná komunikácia medzi pacientom a lekárom, ktorá by mala viesť k spoločnému a obojstranne akceptovateľnému spôsobu liečby, čo často vyžaduje schopnosť akceptovať argumenty z oboch strán zúčastnených v procese zdravotnej starostlivosti.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU

Doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD. 
Katedra diabetológie, LF SZU, Ústav výživy, FOaZOŠ a Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Limbova 12, 833 03 Bratislava, Slovenská republika, e‑mail: bvohnout@yahoo.com

Doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD.

Promoval na LF Univerzity Komenského v Bratislave v roku 1995. Absolvoval atestácie z vnútorného lekárstva I. stupňa a atestáciu z diabetológie. Je docentom verejného zdravotníctva (2017) a vnútorného lekárstva (2022). Pracuje v diabetologickej a lipidologickej ambulancii v Bratislave‑Rači a na Katedre diabetológie a porúch látkovej premeny a výživy na LF Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave a taktiež v Ústave výživy FOaZOŠ Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave. Venuje sa tiež výučbe epidemiológie na Katedre epidemiológie LF Univerzity Komenského v Bratislave. V roku 1997 absolvoval ako „Fogarty special student“ štúdijný pobyt na University of Iowa v Iowa City, USA, v rokoch 2000 – 2002 postdoktorandský Marie Curie Individual Fellowship na Department of Vascular Medicine and Pharmacology v Mario Negri Sud inštitúte S. Maria Imbaro, Taliansko, a v roku 2003 IAS stáž na Department of Human Genetics, University of Stellenbosch v Juhoafrickej republike. V rokoch 2005 – 2008 pôsobil ako „senior researcher“ v Research Laboratories na Università Cattolica del Sacro Cuore, Campobasso v Taliansku. Klinicky a vedecky sa dlhodobo venuje problematike dyslipidémií, aterosklerózy a výživy. Od roku 2019 je prezidentom Slovenskej asociácie aterosklerózy. Pôsobil ako recenzent článkov v renomovaných odborných časopisoch (napr. Cardiovascular Research, Atherosclerosis, European Journal of Nutrition, Nutrition Metabolism, and Cardiovascular Diseases…) a publikuje v renomovaných odborných časopisoch (vrátane Atherosclerosis, Journal of Clinical Lipidology, Nutrition Metabolism, and Cardiovascular Diseases, Haematologica, Lancet, Canadian Journal of Cardiology, Nutrition, Journal of Nutrition…).

Milan Sova

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, Brno

Pneumologové léčí podobné spektrum pacientů jako specialisté ostatních interních disciplín. Specifikem našeho oboru je vyšší zastoupení kuřáků, a to zejména u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a nádory plic a průdušek. Z toho pramení první významná rigidita, a to kuřáctví. Bohužel u velké části pacientů se nám nedaří toto ovlivnit, i když nyní pozorujeme přesun velké části kuřáků do skupiny zahřívaného tabáku či elektronických cigaret. Jaké to bude mít další zdravotní dopady, zatím není jasné a až nadcházející léta nám přinesou odpověď.

S cigaretami souvisí i obecně nízká ochota pacientů zapojit se do screeningových preventivních programů, v našem oboru to platí pro screening nádorů plic, kde ne zcela dosahujeme očekávaných čísel.

Další vlastností některých našich pacientů, kterou bychom mohli označit rigiditou, je lpění na užívání některých přípravků a konkrétních inhalačních systémů. Jedná se hlavně o starší pacienty, kteří jsou zvyklí na svůj inhalátor, a lékaře většinou stojí hodně úsilí vysvětlit, že již existují modernější způsoby inhalační terapie, které jsou potenciálně účinnější. Dalším podobným případem je také trvání na užívání přípravků s theofylinem, které sice mají stále své místo v terapii pacientů s asthma bronchiale i CHOPN, ale již se určitě nejedná o nejúčinnější volbu. Bohužel u řady pacientů jde také o jakýsi placebo efekt, který je pouze obtížně ovlivnitelný.

Ze strany lékařů vidím rovněž některé situace, na kterých bude v budoucnu třeba pracovat, aby naši pacienti měli k dispozici ty nejmodernější diagnostické a léčebné postupy.

Určitě bych rád zmínil význam mezioborové spolupráce. Často máme tendenci medicínu atomizovat na jednotlivé podobory a právě například spolupráce pneumologů a kardiologů je pro pacienty nesmírně přínosná. Například mohu s potěšením konstatovat, že máme k dispozici inhalační léčbu CHOPN, u které byl také prokázán pozitivní vliv na mortalitu z kardiovaskulárních příčin. Proto je nutné netrvat na starších léčebných postupech a optimalizovat terapii pacientů včas.

O časné referenci do centra se také hodně hovoří v souvislosti s asthma bronchiale. Stále se bohužel setkáváme s pacienty, kteří by mohli profitovat z biologické terapie asthma bronchiale, ale tato možnost jim není nabídnuta a nejsou do centra odesláni.

Stejná situace panuje v oblasti intersticiálních plicních procesů, kde máme v současné době rovněž k dispozici účinnější léčbu, její indikace je také vázána na centrum a zdaleka ne všichni nemocní jsou odesílání včas.

Podobným příkladem je často pozdní reference pacientů s terminálním selháním plic k transplantaci.

V rámci systematizace péče aktuálně probíhají snahy o zařazení bronchologických pracovišť do jednotlivých kategorií péče. Cílem je zrychlit a optimalizovat diagnostiku zejména maligních nádorů plic a průdušek. Jak z logiky věci vyplývá, pracoviště, které nemá k dispozici kvalitní přístrojové vybavení, není schopné poskytovat stejnou péči jako špičková centra. Bohužel přetrvávající rigidita vede ke zbytečnému zdržení pacienta v systému, jeho zatížení zbytečnými bronchoskopiemi a následně pak k pomalé diagnostice.

Celkově mohu říci, že pneumologie za poslední dekády zaznamenala bouřlivý rozvoj, nicméně občas nám schází trochu toho zdravého „drivu“ a chuti změnit věci, které bolí, ale je nutné je změnit čím dříve tím lépe.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Milan Sova, Ph.D. 
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, Jihlavská 340/20, 625 00 Brno, e‑mail: sova.milan@fnbrno.cz

Prof. MUDr. Milan Sova, Ph.D.

Profesor Sova vystudoval LF UP v Olomouci a po promoci nastoupil do FN Olomouc na Kliniku plicních nemocí a TBC. Zde postupně vedl Spánkovou laboratoř a působil jako zástupce přednosty pro LPP. V roce 2021 byl jmenován docentem a v témže roce se stal přednostou Kliniky nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno. V červnu 2024 byl jmenován profesorem pro obor vnitřní nemoci. Ve své práci se profesor Sova zabývá zejména endoskopickou diagnostikou, poruchami dýchání ve spánku a managementem pacientů s asthma bronchiale a chronickou plicní nemocí.