Terapeutická zotrvačnosť – klinické súvislosti a dôsledky

Súhrn

Terapeutická zotrvačnosť (TZ) pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti je charakterizovaná postupom, pri ktorom terapia nezačne alebo sa nezintenzívni napriek tomu, že nebol dosiahnutý stanovený liečebný cieľ. V praxi sa s ňou stretávame predovšetkým v situáciách, kedy medicínsky postup poskytovateľa zdravotnej starostlivosti nie je v súlade s medicínou založenou na dôkazoch a aktuálne platnými guidelines. Terapeutickú zotrvačnosť je potrebné jednoznačne odlíšiť od individualizovaného medicínskeho prístupu k pacientovi, pretože obsah oboch intervencií sa zásadne odlišuje. Individualizovaný prístup k pacientovi zahŕňa podrobnú analýzu jeho zdravotného stavu a tiež diagnostiku a liečbu „šitú na mieru“, ktorá je pre pacienta najvhodnejšia v súvislosti s jeho aktuálnym klinickým stavom. Terapeutická zotrvačnosť alebo klinická zotrvačnosť však neraz nesú so sebou riziko pochybenia pre neodôvodnenú medicínsku pasivitu, nesprávny postup zdravotníckeho pracovníka spôsobený nedostatkom vedomostí, ignorovanie medicíny založenej na dôkazoch, guidelines a inováciách. Nová definícia TZ by preto mala zohľadniť škodlivé alebo neutrálne postoje tak, aby ju bolo možné nielen identifikovať, ale aj eliminovať. Podarilo by sa tak zmierniť negatívne pôsobenie TZ na celkový manažment pacientov. (Kap Kardiol 2024; 16: 1–5)

Kľúčové slová

guidelines – klinická zotrvačnosť – kognitívna zaujatosť – kognitívne predsudky – medicína založená na dôkazoch – terapeutická zotrvačnosť

Klinická zotrvačnosť je v súčasnosti intenzívne diskutovanou témou, pretože výrazne ovplyvňuje priebeh diagnostiky a liečby, ako aj komplexný manažment pacienta. Paradoxne, v praxi sa súbežne vyskytujú dva pojmy s rovnakou definíciou, a to klinická zotrvačnosť a terapeutická zotrvačnosť.

Klinickú zotrvačnosť (KZ) definoval už v roku 2001 Phillips.¹ O KZ hovoríme vtedy, keď poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS) nezačne alebo nezintenzívni liečbu napriek tomu, že nedosiahol stanovený terapeutický cieľ. Ide o nedostatočnú činnosť alebo nečinnosť PZS napriek tomu, že je preukázané, že liečba by mala byť začatá alebo upravená. V roku 2006 bola publikovaná definícia terapeutickej zotrvačnosti (TZ), ktorá sa prakticky zhodovala s definíciou KZ.² V súčasnosti sa preto používajú oba pojmy bez rozlíšenia a považujú sa za synonymá. Ako však uviedol Allen a spol., oba pojmy by sa mali nanovo definovať a odlíšiť, pretože ich obsah nie je totožný, s čím je možné súhlasiť.³ Vzhľadom na existujúce nejasnosti vo výklade pojmov je takáto požiadavka legitímna, nové aktualizované definície však doteraz neboli publikované. Pri TZ je obsah a rozsah činnosti zrejmý a je vecne rámcovaný už samotným slovným spojením. Pri KZ je však nevyhnutné vziať do úvahy, že klinická prax je obsahovo a vecne rozsiahlejšia, pretože zahŕňa diagnostiku, liečbu a súvisiaci komplexný manažment pacienta. Aj preto sa ukazuje nevyhnutnosť obsahovo jasne vymedziť obsah KZ. Navyše pribudol pojem diagnostická zotrvačnosť (DZ), ktorý sa týka zotrvačnosti v diagnostických procesoch. V literatúre sa uvádza napr. prípad, keď pacient bez diagnostikovanej artériovej hypertenzie mal namerané patologické hodnoty tlaku krvi, avšak zdravotnícki pracovníci k zistenej skutočnosti nepristúpili medicínsky správne a ich postoj bol vyhodnotený ako TZ.⁴ Je zrejmé, že vzhľadom na nejasnosti vo výklade pojmov TZ a KZ je potrebné ich nanovo a presne zadefinovať, pretože je to nevyhnutné nielen z medicínskeho, ale aj z forenzného hľadiska.

Terapeutická zotrvačnosť verzus medicína založená na dôkazoch

Medicína založená na dôkazoch (evidenced based medicine, EBM) je základným pilierom vedecky podloženej, objektívnej a bezpečne poskytovanej zdravotnej starostlivosti. EBM je proces systematického vyhľadávania, posúdenia a použitia klinických vedeckých výstupov za účelom poskytnutia optimálnej zdravotnej starostlivosti pacientom.⁵ Vychádzajú z nej relevantné vedecké prehľady, matematické modely a predikcie vývoja zdravotného stavu obyvateľstva alebo jednotlivých diagnóz, nákladovosti zdravotnej starostlivosti, ako aj ekonomické analýzy a vytváranie nástrojov národných a medzinárodných zdravotných politík. Okrem EBM zohráva mimoriadne dôležitú a nenahraditeľnú úlohu aj správne nastavenie zberu relevantných dát, ich správna analýza, správna interpretácia vrátane vyhodnotenia a z nej vyplývajúce správne odporúčania. Na ich základe je možné vytvoriť komplexné procesy, metodológiu a kontroling plnenia odborných odporúčaní pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Aplikáciou EBM sa zvyšuje odborná efektivita poskytovania zdravotnej starostlivosti a bezpečnosť pacienta aj PZS, redukuje sa ňou chybovosť a heterogenita dát.⁶ EBM je nepostrádateľná pri vytváraní medzinárodných guidelines a ich revíziách. Rovnako by sa malo postupovať pri kreovaní národných štandardných preventívnych, diagnostických a terapeutických postupov (ŠPDTP) vychádzajúcich z guidelines založených na EBM a platnej legislatíve domovskej krajiny. Ich základnou úlohou je poskytnúť zdravotníckym pracovníkom medicínsky a právne správny postup na manažment pacienta v súlade s najnovšími poznatkami EBM s cieľom dosiahnutia maximálneho benefitu pre pacienta. ŠPDTP sú zdravotníckemu pracovníkovi nápomocné pri správnom odbornom rozhodovaní a zároveň sú nástrojom pre pacienta a kompetentné orgány na kontrolu správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti. ŠPDTP nie sú dogmou, pretože ak sa ukáže, že pacient potrebuje z medicínskeho hľadiska individuálne upravený postup, ktorý ŠPDTP neobsahuje, nie je zakázané postupovať inak. Odôvodnenie musí byť uvedené v zdravotnej dokumentácii a pacient naň rovnako ako v iných prípadoch poskytnutia zdravotnej starostlivosti udelí informovaný súhlas.⁷ ŠPDTP slúžia tiež súdnym znalcom a konzultantom relevantných inštitúcií, napr. Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, na posúdenie správnosti realizovaných medicínskych postupov. Rovnakú funkciu má aj klinický audit, ktorého pravidelné vykonávanie je v Slovenskej republike povinnosťou PZS od roku 2018. Z uvedených faktov je zrejmé, že aplikácia odporúčaní obsiahnutých v medzinárodných guidelines a ŠPDTP úzko súvisí so znížením rizika spojeného s TZ.

Vplyv kognitívnej zaujatosti a kognitívnych predsudkov na terapeutickú zotrvačnosť

Pokiaľ je v guidelines a ŠPDTP definovaný algoritmus a terapeutický postup opierajúci sa o EBM, lekár by ho mal vo svojej praxi aplikovať. Je samozrejmé, že z dôvodu akceptovania nových terapeutických postupov musí zmeniť svoj prístup k vlastným zaužívaným zvyklostiam. Neraz ide o medicínske postupy, ktoré využíval počas predchádzajúceho dlhšieho časového obdobia. Zmena klinického postupu vrátane terapeutického prístupu nie je pre zdravotníckeho pracovníka psychologicky, vecne a často ani procesne jednoduchá, pretože vyžaduje prípravu, primeranú odbornú a osobnú kritickosť, nadhľad a ochotu vykonať zmenu. Neraz je spojená aj so zásadnou zmenou organizácie práce nielen lekára, ale aj celého zdravotníckeho tímu v ambulancii alebo v ústavnom zdravotníckom zariadení. Zaužívané terapeutické vzorce pomáhajú lekárovi v rýchlejšom rozhodovaní a manažmente pacienta, a preto stereotypy a zotrvačnosť nie je ľahké zmeniť alebo sa ich úplne vzdať. Stereotyp vytvára pocit určitej miery istoty už len tým, že lekár ho používa ako zaužívaný a neraz automatizovaný vzorec správania, ktorý sa mu osvedčil. V prípade, že o zmene a jej prínose nie je presvedčený alebo je s ním pre neho spojená určitá miera osobného nepohodlia, možno predpokladať, že ho zmení s určitou latenciou, prípadne bude hľadať dôvody, aby tak vôbec nemusel urobiť. Výrazný vplyv na ľudský úsudok, rozhodovanie a konanie majú, a to nielen v nastavení procesov u zdravotníckych pracovníkov, kognitívna zaujatosť a kognitívne predsudky. Uvedené výrazy sa po­uží­va­jú v kognitívnej psychológii, sociálnej psychológii aj behaviorálnej ekonómii.⁸ Kognitívna zaujatosť je systematický myšlienkový proces vyvolaný tendenciou ľudského mozgu zjednodušovať spracovanie informácií prostredníctvom filtra osobných skúseností a preferencií. Tento proces napomáha rýchlo spracovať množstvo informácií, avšak nemožno pri ňom vylúčiť závažné chyby. Kognitívne predsudky sú osobe nápomocné pri hľadaní mentálnych skratiek, môžu však vyvolať iracionálne interpretácie, úsudky a závery, čo môže vyústiť do nesprávneho rozhodovania a konania. Často ide o nevedomé rozhodovacie procesy, ktoré súvisia s pamäťou či pozornosťou a ich omylmi a chybami. V praxi rozoznávame rôzne typy kognitívnych predsudkov a každý typ môže existovať osobitne aj vo vzájomných kombináciách. Sú nimi napr. heuristika dostupnosti – používanie informácií, ktoré osobe prídu ako prvé na myseľ pri posudzovaní a rozhodovaní, spätné zaujatie – tendencia interpretovať minulé udalosti ako predvídateľnejšie a „jasnejšie“, než v skutočnosti boli, efekt (klam) utopených nákladov – kedy mozog pokračuje v investovaní (napr. mentálnom alebo aj finančnom) do niečoho, čo zjavne nefunguje, a predpokladá, že touto činnosťou zníži riziko zlyhania, funkčná stálosť – snaha osoby vidieť predmety a procesy, ktoré používa, iba jedným špecifickým spôsobom alebo Dunningov-Krugerov efekt – tendencia jednotlivca s obmedzenými znalosťami alebo kompetenciami preceňovať svoje vlastné schopnosti a kompetentnosť v danej oblasti. Kognitívna zaujatosť aj jednotlivé typy kognitívnych predsudkov významne ovplyvňujú KZ aj TZ.

Terapeutická zotrvačnosť u vybraných chronických ochorení

TZ je spojená s viacerými premennými, ktoré ju zásadným spôsobom podmieňujú. Týkajú sa zdravotníckych pracovníkov, pacientov aj pôsobenia zdravotníckeho systému v krajine. V prípade lekárov sú to predovšetkým nedostatočné vedomosti týkajúce sa hlavne nových guidelines, diskomfort lekára spojený so zmenou liečby, diagnostická neistota, obavy o bezpečnosť pacienta pri zintenzívnení alebo zmene liečby, finančné náklady spojené s terapiou, nedostatok času a v manažmente pacienta viac reaktívny ako proaktívny prístup. Psychologicky zaujímavou sa ukazuje skutočnosť, že nechuť na zmenu je podmienená aj objektívne zistenými hodnotami blízkymi k stanoveným cieľom, napr. v liečbe dyslipoproteinémií, diabetes mellitus alebo artériovej hypertenzie. Ak je napr. guidelines stanovená cieľová hodnota alebo cieľové rozpätie tlaku krvi, glykémie alebo niektorého parametra lipidového spektra a pacient sa k nej priblížil, avšak nedosahuje ju, lekár má nezriedka tendenciu nezintenzívniť liečbu, ale zostať na pozícii TZ a ponechať ju na pôvodnej schéme napriek tomu, že guidelines alebo ŠPDTP odporúčajú zmenu postupu na základe EBM. Vhodnými nástrojmi na zníženie TZ sa ukázala implementácia odporúčaní vychádzajúcich z EBM, klinických auditov, kontrola diagnostických a terapeutických klinických postupov, vzdelávanie lekárov a domáce alebo ambulantné monitorovanie objektívnych klinických parametrov, napr. tlaku krvi pri liečbe artériovej hypertenzie. Charakteristika pacientov, u ktorých bola identifikovaná TZ, sa týkala predovšetkým mužov vo vyššom veku s viacerými komorbiditami.⁹ Významný vplyv v konaní pacientov a ich trvaní na pôvodnej liečbe mala nedôvera k lekárovi či psychiatrické diagnózy, ale aj tzv. falošný pocit istoty, kedy napr. v liečbe artériovej hypertenzie a pri dosiahnutí cieľových hodnôt tlaku krvi pacienti liečbu odmietali, pretože ju nepovažovali za potrebnú. Práve v takýchto situáciách sa ukazuje mimoriadny vplyv informovania pacientov o základných klinických súvislostiach nefarmakologickej a farmakologickej terapie ochorení, pretože nevedomosť môže viesť k nesprávnym rozhodnutiam, zotrvaniu na predchádzajúcich osobných postojoch a existencii TZ. Z klinickej praxe môžeme tiež uviesť skúsenosť, že pacienti uprednostňujú farmakologickú liečbu pred dlhodobou zmenou životného štýlu a krátkodobé riešenia pred trvalou zmenou v prístupe k vlastnému zdraviu.

Často diskutovanou sa stala problematika TZ v súvislosti s liečbou bronchiálnej astmy, diabetes mellitus a artériovej hypertenzie. Ukázalo sa, že TZ je lekárom ovplyvnená iba zhruba na 50 %, v 30 % je ovplyvnená pacientom a jeho správaním a 20 % súvisí s nastavením zdravotníckeho systému.¹⁰ V roku 2021 bola publikovaná štúdia, v ktorej sa autori zamerali na TZ lekárov pri predpise biologickej liečby u pacientov s bronchiálnou astmou.¹¹ Autori sledovali šesť parametrov a ich vplyv na TZ PZS: 1) implementácia výsledkov zameraných na pacienta do manažmentu astmy, 2) vzdelávanie PZS v liečbe astmy, 3) zmena obsahu zdravotnej starostlivosti o stredne ťažkú až ťažkú astmu, 4) harmonizovaný protokol medicíny založenej na dôkazoch na manažment stredne ťažkej až ťažkej astmy, 5) prístup určeného koordinátora pre optimálny manažment astmy, 6) nástroj digitálnej podpory na koordináciu postupov v konkrétnych prípadoch. Zistilo sa, že integrácia výsledkov zameraných na pacienta do manažmentu astmy a vzdelávanie PZS majú najvyšší potenciál ovplyvniť TZ. V súvislosti s TZ bol v roku 2023 publikovaný systematický prehľad týkajúci sa liečby pacientov s diabetes mellitus (DM). Zahŕňal 25 štúdií uskutočnených v rokoch 2004 až 2021 s 575 067 pacientmi s DM 2. typu.¹² V priemere bola u viac ako 50 % pacientov preukázaná KZ (v prehľade sa používa termín „klinická zotrvačnosť“), ktorá sa líšila v závislosti od krajiny. Napr. v USA to bolo 35,4 – 85,8 %, v Španielsku od 18,1 do 60 %, v Kanade 65,8 % a v Thajsku 68,4 %. Príčiny nedostatočnej intenzifikácie liečby súviseli s postojmi PZS, pacientov aj s fungovaním zdravotníckych systémov. Prekvapujúce bolo zistenie, že KZ sa vo vysokej miere vyskytuje vo vyspelých krajinách s dostatkom informácií súvisiacich so správnym manažmentom pacienta, a to aj v špecializovaných medicínskych centrách. Značné rozdiely boli aj v dĺžke času, kedy došlo k intenzifikácii terapie u pacienta s DM, pretože medián medzi začatím a intenzifikáciou liečby sa pohyboval od 8,4 mesiaca až do 7 rokov. Najčastejšími dôvodmi KZ boli nesúhlas pacienta so zmenou liečby, komunikačné nedostatky medzi lekárom a pacientom, vyšší vek pacienta či užívanie viac ako jedného perorálneho antidiabetika. Na strane lekárov bol zistený fakt, že samotní lekári nedisponovali dostatkom vedomostí, aby zmenili liečbu, a zároveň tak nemohli lepšie informovať ani svojich pacientov. Lekári tiež pripúšťali, že mali mať aktívnejší postoj k zmene terapie, čím by s vyššou pravdepodobnosťou dosiahli u svojich pacientov cieľové hodnoty glykovaného hemoglobínu. Prekvapujúce bolo, že väčšina lekárov a sestier nepoznala výraz „klinická zotrvačnosť“. Ukázalo sa tak, že je nevyhnutné viac hovoriť so zdravotníckymi pracovníkmi o KZ a TZ, pretože je potrebná v implementácii guidelines a ŠPDTP do klinickej praxe, ako aj v komunikácii s pacientmi. KZ môže mať preukázateľne negatívne dôsledky na zdravotný stav pacientov a zároveň z dlhodobého hľadiska má potenciál zvýšiť finančné náklady zdravotných poisťovní aj samotných pacientov z dôvodu sanácie jej negatívnych vplyvov na ochorenie. Skúmanie názorov a postojov pacientov a identifikácia ich motivácie na odmietanie úpravy klinického manažmentu ich ochorenia má potenciál vyhnúť sa KZ (TZ) na strane pacienta. Na strane systému zdravotnej starostlivosti možno pri KZ (TZ) považovať za zásadné predovšetkým časté zmeny legislatívy, cenu liekov, doplatky pacientov za lieky a nízku mieru systémovej integrácie. V ďalšej metaanalýze týkajúcej sa TZ v manažmente pacientov s artériovou hypertenziou (AH) boli autormi identifikované zistenia, ktoré upozorňujú na TZ aj u tejto skupiny pacientov.¹³ AH je kardiovaskulárne ochorenie, ktoré je najčastejšou príčinou úmrtí na svete, a odhaduje sa, že iba menej ako tretina pacientov s AH v krajinách s nízkymi a strednými príjmami je nastavená na liečbu AH a menej ako 10 % z nich dosahuje cieľové hodnoty. Metaanalýzou bolo zistené, že TZ u PZS ovplyvňovali predovšetkým tri premenné – nedostatočné vedomosti zdravotníckych pracovníkov, veľké množstvo pacientov a nedostatok času. Ukázalo sa tiež, že iba 16 % návštev v sledovaných ambulanciách sa u pacientov s AH uskutočnilo za účelom intenzifikácie liečby a 26,4 % návštev ambulancií malo za cieľ začatie liečby u pacientov s diagnostikovanou AH.

Pri analýze faktorov, ktoré takýto prístup determinujú, boli identifikované zaujímavé súvislosti. Uvedenou problematikou sa už v roku 2014 zaoberal tím vedený J.‑P. Labeauom so zameraním na TZ pri liečbe artériovej hypertenzie vo všeobecnej ambulantnej starostlivosti.¹⁴ Napriek tomu, že správny terapeutický postup bol uvedený v príslušných guidelines, pacienti v skúmanom súbore neboli vždy liečení v súlade s odporúčaniami. Dôležitým zistením bol tiež fakt, že adherencia pacienta k liečbe mala na rozhodnutie PZS iba malý vplyv.¹⁵ Svedčí to o nedostatočnej komunikácii medzi pacientmi a lekármi. V iných štúdiách sa zdôrazňoval vplyv nedostatku času a zdrojov na to, aby PZS mohli dodržiavať potrebné guidelines a zároveň edukovať pacientov.¹⁶ Objavili sa tiež názory, že je nevyhnutné odlíšiť TZ od upravených terapeutických cieľov.¹⁷ Akceptovalo sa, že úprava liečebného cieľa sa nemôže zamieňať za TZ, avšak nebolo zrejmé, akú úlohu zohrávala terapia vykonávaná v súlade s guidelines a ŠPDTP. Uvažovalo sa tiež o tom, že TZ vrátane s ňou súvisiacej nečinnosti môže vyvolať pocit bezpečia a „istoty“ u niektorých pacientov, u ktorých príliš rýchla zmena liečby nie je jednoznačne odporúčaná, pokiaľ nie sú dostupné definitívne výsledky príslušných klinických štúdií.¹⁸ Treba zdôrazniť, že uvedený prístup možno aplikovať predovšetkým na experimentálnu liečbu, ktorá je predmetom vedeckého výskumu. U pacientov so štandardizovanou liečbou sa však preferuje dodržiavanie odporúčaní guidelines a ŠPDTP. A napokon, viacerí PZS pri otázke na nimi aplikovaný klinický postup otvorene uvádzali, že uprednostňujú TZ, ktorú považujú za individuálny prístup k pacientovi, pred dodržiavaním odporúčaní guidelines.¹⁹

Záver

Posúdenie TZ by malo brať do úvahy prirodzenú zložitosť klinických situácií. TZ je nevyhnutné odlíšiť od individualizovaného prístupu k pacientovi, pretože obsah oboch klinických postupov je zásadne iný. Kým komplexný a individualizovaný manažment pacienta zahŕňa podrobnú analýzu jeho zdravotného stavu a nadväzujúcu diagnostiku a liečbu „šitú na mieru“, tak TZ (KZ) neraz nesie so sebou riziko pochybenia pre neodôvodnenú medicínsku pasivitu, zotrvačnosť, nesprávne konanie, nedostatok vedomostí, ignorovanie EBM a inovácií. Na jednej strane realita národného systému zdravotnej starostlivosti, na druhej strane postoje a správanie lekárov aj pacientov vytvárajú vzájomne úzko prepojený a vzájomne sa silne ovplyvňujúci súbor, ktorý formuje klinickú aplikačnú prax. Je preto žiaduce, aby nová definícia TZ zohľadnila škodlivé aj neutrálne formy TZ alebo terapeutickej nečinnosti. Bol by to prvý krok na zmiernenie nepriaznivého pôsobenia TZ a na jej prípadnú elimináciu, pretože sa objektívne ukazuje jej negatívny vplyv na medicínsky správny manažment pacientov.

Literatúra

1. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135:825–834.
2. Okonofua TC, Simpson KN, Jesri A, et al. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the healthy people 2010 blood pressure control goals. Hypertension 2006;47:345–351.
3. Allen JD, Curtiss FR, Fairman KA. Nonadherence, clinical inertia, or therapeutic inertia? J Manage Care Pharm 2009;15:690–695.
4. Gil-Guillén V, Orozco-Beltlán D, Márquez-Contreras E, et al. Is there a predictive profile for clinical inertia in hypertensive patients? Drugs Aging 2011;28:981–992.
5. Hanáček J, Javorka K, et al. Vedecká príprava. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2010:220.
6. Bárta M. Dáta v globálnom zdravotníctve. Online. 2022. Dostupné z: https://iness.sk/sites/default/files/documents/pdf/INT/2022/data_v_globalnom_zdravotnictve.pdf [citováno 2024‑08‑01].
7. Ministerstvo zdravotníctva SR. Zákon o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Online. 2023. Dostupné z: https://www.slov‑lex.sk/pravne‑predpisy/SK/ZZ/2004/576/20240701 [citováno 2024‑08‑01].
8. Gillis AS, Bernstein C. What is cognitive bias? Online. 2023. Dostupné z: https://www.techtarget.com/searchenterpriseai/definition/cognitive‑bias [citováno 2024‑08‑01].
9. Usherwood T. Therapeutic inertia. Aust Prescr 2024;47:15–19.
10. Byrnes PD. Why haven’t I changed that? Therapeutic inertia in general practice. Aust Fam Physician 2011;40:24–28.
11. Sico IP, Oberle A, Thomas SM, et al. Therapeutic Inertia in Prescribing Biologics for Patients with Moderate‑to‑Severe Asthma: Workshop Summary. Pa­tient Prefer Adherence 2021;15:705–712.
12. Almigbal TH, Alzarah SA, Aljanoubi FA, et al. Clinical Inertia in the Management of Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Medicina (Kaunas) 2023;59:182.
13. Milman T, Joundi RA, Alotaibi NM, et al. Clinical inertia in the pharmacological management of hypertension: A systematic review and meta‑analysis. Medicine (Baltimore) 2018;97:e11121.
14. Labeau JP, Cadwaller JS, Mercier A, et al. The concept and definition of therapeutic inertia in hypertension in primary care: a qualitative systematic review. BMC Fam Pract 2014;15:130.
15. Heisler M, Hogan MM, Hofer TP, et al. When more is not better: treatment intensification among hypertensive patients with poor medication adherence. Circulation 2008;117:2884–2892.
16. Borzecki AM, Oliveria SA, Berlowitz DR. Barriers to hypertension control. Am Heart J 2005;149:785–794.
17. Kennedy AG, MacLean CD. Clinical inertia: errors of omission in drug therapy. Am J Health Syst Pharm 2004;61:401–404.
18. Krakoff LR, Kronish IM. Guidelines, inertia, and judgment. Hypertension 2011;58:544–545.
19. Hicks PC, Westfall JM, Van Vorst RF, et al. Action or inaction? Decision mak­ing in patients with diabetes and elevated blood pressure in primary care. Diabetes Care 2006;29:2580–2585.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU

MUDr. Monika Palušková, PhD., MPH, MBA, LL.M. Spoločnosť všeobecných lekárov Slovenska (SVLS), Líščie údolie 57, 841 01 Bratislava, Slovenská republika, e-mail: president@svls.sk

MUDr. Monika Palušková, PhD., MPH, MBA, LL.M.

Je absolventkou študijného odboru všeobecné lekárstvo na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Špecializačné vzdelávanie v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo úspešne zakončila dvomi atestačnými skúškami. Je prezidentkou Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska (SVLS). Je súdnym znalcom v odvetviach všeobecné lekárstvo a hyperbarická medicína a tiež konzultantom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. V rokoch 2012 – 2018 bola hlavnou odborníčkou Ministerstva zdravotníctva SR pre všeobecné lekárstvo. Vedie školiace pracovisko a vyučuje na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského a na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave. Je zakladateľkou a lektorkou unikátneho vzdelávacieho projektu Akadémia medicíny, práva a manažmentu.