Terapeutická inercie si svou daň vybírá s odstupem

Souhrn

I přes rozvoj moderní terapie se v České republice kardiovaskulární onemocnění stále drží na špici příčin úmrtí. Jejich dopad lze přitom výrazně snížit preventivními opatřeními a důslednou terapií rizikových faktorů, především dyslipidemie a arteriální hypertenze. To však kromě nízké adherence na straně nemocných naráží na terapeutickou inercii na straně lékařů. Léčba přichází příliš pozdě, její titrace trvá příliš dlouho, lékař příliš snadno rezignuje na dosažení terapeutických cílů. Zvláště u mladších nemocných to vede k významnému zhoršení prognózy. (Kap Kardiol 2024; 16: 3–5)

Klíčová slova

dyslipidemie - hypertenze - kardiovaskulární onemocnění - prognóza - socioekonomické konsekvence - souběh rizikových faktorů - terapeutická inercie

Hypertenze a dyslipidemie představují dva klíčové kardiovaskulární rizikové faktory – a zároveň dnes jde o faktory velmi dobře terapeuticky ovlivnitelné. V praxi ale jejich kontrola často selhává. Zvláště u mladších nemocných se pak expozice danému faktoru kumuluje po dlouhé roky se všemi negativními důsledky v podobě infarktu myokardu, cévních onemocnění mozku nebo srdečního selhání.

O intervenci zacílenou na hypertenzi a dyslipidemii se snažíme na mnoha různých úrovních. Pokud bychom si ale měli vypůjčit terminologii například z onkologie, tato naše léčba je do značné míry paliativní, jen se snažíme mírnit požár, který už se rozhořel. Kdybychom s takovým úsilím přicházeli již ve chvíli, kdy to nemocný začíná potřebovat, mělo by to nejen velký dopad na jeho osobní prognózu, ale i významné pozitivní socioekonomické konsekvence. Jednotlivé rizikové faktory se v české populaci začínají uplatňovat a navzájem potencovat již v poměrně mladém věku. Dá se říci, že u mladších věkových kategorií díky terapii získáváme nejvíce. A naopak, co v tomto období promarníme, už nemůžeme dohonit.

Některé z rizikových faktorů, například kvalitu životního prostředí, jako lékaři ovlivníme těžko, stejně tak není snadné pracovat například s úrovní stresu pacienta nebo jeho socioekonomickou úrovní. Velmi obtížně dosahujeme na efektivní prevenci kouření a léčbu závislosti na tabáku a podobně je tomu v případě nadměrné konzumace alkoholu. V reálné praxi je proto těžiště našeho zájmu u metabolických faktorů a vysokého krevního tlaku (TK), přičemž platí, že intervence zacílená na cholesterol s lipoproteiny o nízké hustotě (LDL cholesterol) a hypertenzi je co do samotného postupu zdánlivě nejsnazší, nejúčinnější a nejbezpečnější. Je to dáno i tím, že velký podíl kardiovaskulárních příhod jde na úkor těchto dvou onemocnění. Tím, co naše pacienty skutečně ohrožuje, je jejich souběh. Už mírně vyšší krevní tlak a mírně vyšší koncentrace LDL cholesterolu riziko zvyšuje násobně. Osoby ve věku 45 let s optimálním profilem rizikových faktorů mají šanci žít o 14 let déle bez kardiovaskulárního onemocnění ve srovnání s lidmi, kteří mají dva a více rizikových faktorů.

Když používáme nejrůznější skórovací systémy, starší nemocní nám vycházejí jako rizikoví. Riziko je opravdu funkcí věku. Je to ale dáno tím, že věk vyjadřuje dobu expozice rizikovým faktorům, které ovlivňují biologické stárnutí našeho kardiovaskulárního systému. Je třeba se na to dívat i obráceně a uvědomovat si, že u mladšího pacienta máme šanci ovlivnit jeho riziko na desetiletí dopředu. Jeho expozice ještě dlouhá není, ale pokud nic neuděláme, bude se vliv rizikových faktorů kumulovat. Bohužel progrese poškození cévní stěny není lineární a dosažení bodu zlomu znamená často prodělání některé z cévních příhod, které mohou být invalidizující, nebo dokonce fatální. I malé změny, které trvají dlouho, se propisují do cévního zdraví – v pozitivním i negativním slova smyslu. Cévní riziko se zakládá již v období od dvacátého do čtyřicátého roku věku. To, že se nám toto období nedaří dostatečně podchytit, dokládá i fakt, že k polovině infarktů myokardu v České republice dochází v produktivním věku. Při úspěšné kontrole všech rizikových faktorů by se jedinci mohli pohybovat po optimální trajektorii přirozeného stárnutí tepen.¹ Velká část pacientů se ale vydává po křivce předčasného stárnutí. Čím dříve a agresivněji je začneme léčit, tím lépe – tím vyšší je šance na posun pacientů na křivku průměrného, a tedy akceptovatelného stárnutí cév.

Ateroskleróza může být velmi heterogenní proces, je proto otázkou, do jaké míry lze navodit její regresi. Jistě záleží na rozsahu a charakteru aterosklerotických plátů. Zajímavé je, že např. echogenita plátů predikuje riziko stejně jako samotná přítomnost plátů, nebo dokonce ještě více. Jedna ze studií ukázala, že echogenita plátů predikuje riziko cévních mozkových příhod ještě lépe než přítomnost významné stenózy.² Navíc je zřejmé, že echogenní, tedy často kalcifikované a fibrózně změněné pláty budou regredovat jen velmi těžko. Ve studii PERSPECTIVE, podstudii velké studie EUROPA, byla prováděna intravaskulární ultrazvuková vyšetření u osob léčených buď perindoprilem, nebo placebem.³ Ukázalo se, že regrese byly schopny jen měkké (tady na lipidy bohaté), nekalcifikované a hypoechogenní pláty. I to je argumentem pro co možná proaktivní přístup.

Často se říká, že za velkým množstvím jedinců s neléčenou dyslipidemií stojí neochota lidí chodit na preventivní prohlídky. Když se ale podíváme na data, v průběhu pěti let má koncentraci celkového cholesterolu u praktického lékaře vyšetřenu 80 procent lidí ve věku kolem 50 let. Pokud vezmeme desetiletý interval, je to 96 procent. Je tedy zjevné, že na výsledky všech těchto vyšetření nedostatečně reagujeme. Do budoucna si lze přát, aby se podařilo konečně zřetelně posunout digitalizaci zdravotnictví. To by mohlo přispět k tomu, že se nebude stávat, že riziková hodnota detekovaná jakýmkoli lékařem snadno zapadne a zůstane tak bez odezvy.

Velký podíl na nedostatečné kontrole kardiovaskulárních rizikových faktorů má tedy terapeutická inercie, neboli neochota lékaře reagovat na stav nemocného, měnit již nastavenou léčbu a dostatečně razantně farmakoterapii titrovat. Příčin terapeutické inercie je celá řada. Může jít o prostou neinformovanost, na které se podílejí časté změny doporučených postupů. Relativně častá je neochota měnit léčbu u asymptomatického pacienta. K tomuto jevu přispívá i přetíženost kapacit a nedostatek času na každého jednotlivého nemocného. Množství našich občanů vyžadujících intenzivní kontrolu dyslipidemie a zároveň intenzivní kontrolu hypertenze je obrovské.

Jak ukazují data, u pacientů, kteří do ordinace přicházejí se systolickým krevním tlakem 150 až 160 mm Hg, jen 13 procent lékařů mění terapii, u pacientů mezi 170 až 180 mm Hg je to jen třetina, dokonce ani systolický krevní tlak nad 180 mm Hg nepřesvědčí víc než polovinu lékařů, aby terapii přehodnotili.

Zarážející data přinesla metaanalýza 51 randomizovaných studií (n = 358 707). Ta ukázala, že pacienti, kteří dopadají úplně nejhůře (z hlediska úmrtí ze všech příčin a úmrtí z kardiovaskulárních příčin), nejsou ti neléčení, ale pacienti, kteří jsou léčeni a nejsou kontrolováni k cílovým hodnotám. I když je zde dobrá vůle pacienty léčit, pokud není dosaženo cílových hodnot krevního tlaku, úsilí se míjí svým účinkem.

Projevem terapeutické inercie je i to, když lékař příliš spoléhá na efekt režimových opatření a opakovaně se spokojí s ujišťováním pacienta, že tentokrát už určitě svůj životní styl změní. Zde se tedy na inercii často podílí i společné rozhodnutí lékaře a pacienta, kdy lékař podléhá neochotě nemocného léčbu akceptovat, změnit nebo nachází argumenty, proč její zahájení odložit.

Podle nových guidelines pro léčbu hypertenze je pouhé doporučení modifikace nedostatečné a i u méně rizikových nemocných s prokázanou elevací TK na hodnoty nad 140/90 mm Hg a možné jen u nemocných v pásmu zvýšeného krevního tlaku (120–139 / 70–89 mm Hg). U všech ostatních má být farmakoterapie neprodleně zahájena. U naprosté většiny všech pacientů je hned v prvním kroku indikována preferenčně fixní dvojkombinace nejprve s nižšími dávkami, následována dokonce trojkombinací a titrací léčby k vyšším dávkám. U většiny pacientů bychom se měli snažit dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku co nejdříve, ideálně do tří měsíců od diagnózy.

To vše je mimořádně důležité zvláště u mladších jedinců. Data ze 17 studií se 4,5 milionu dospělých ve věku do 45 let potvrzují, že i u jedinců se zvýšeným krevním tlakem (tj. 120–139 / 70–89 mm Hg) je relativní riziko kardiovaskulární příhody v porovnání s těmi s normálním tlakem 1,35× vyšší (u arteriální hypertenze 1. stupně 1,92×, u arteriální hypertenze 2. stupně 3,15× vyšší).

Pacienti, kteří mají hypertenzi, o šedesát procent více čerpají pracovní neschopnost – neschopenku přitom nedostávají na vysoký krevní tlak, ale na nějaké přidružené onemocnění. Aktuálně jsme svědky rostoucího počtu pacientů s poruchami srdečního rytmu a srdečním selháním. Riziko vzniku srdečního selhání indexované na věk 45 let exponenciálně narůstá u nemocných se současným výskytem hypertenze, diabetu nebo obezity. I u poruch srdečního rytmu, konkrétně fibrilace síní a flutteru síní, se arteriální hypertenze uplatňuje jako významný rizikový faktor. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR právě srdeční arytmie a selhání figurují jako rostoucí příčina úmrtí. Přitom dnes již máme dostatek dat, že správná léčba arteriální hypertenze je schopna do určité míry toto riziko snížit. Data z randomizovaných studií potvrzují, že léčba hypertenze snižuje riziko kardiovaskulárních příhod, minimálně o 20 %, ale v mnohých studiích i výrazně více.

Jedním z vysvětlení, proč nemocní s nedostatečně kontrolovaným krevním tlakem mají vyšší riziko než neléčení, je zvýšená variabilita krevního tlaku (často daná špatnou compliance nemocného k léčbě). Teprve důsledná léčba nejenže tlak redukuje, ale sníží i amplitudu výkyvů. Studie potvrdily, že pacienti s vysokou variabilitou krevního tlaku mají nejvyšší riziko CMP (2,4×) nebo akutních koronárních příhod. Srovnání lékových skupin, pokud jde o ovlivnění variability krevního tlaku, ukazuje, že z tohoto pohledu jsou výhodné blokátory kalciových kanálů, které variabilitu snižují, naopak betablokátory mají tendenci ji zvyšovat.

Velký podíl na neuspokojivé kontrole hypertenze má nedostatečná adherence a compliance nemocných. Dnes již víme, že ti, kteří adherovali k léčbě po nejkratší dobu, měli o třetinu vyšší kardiovaskulární riziko než ti, kteří měli adherenci nad 80 procent. I zde se ale alespoň částečně může jednat o důsledek terapeutické inercie – lékař léčbu sice nasadí, ale už se nezajímá o to, zda a jak ji nemocný užívá. Kombinační terapie, která je spojena s lepší efektivitou i adherencí, zrychluje titraci k cílovým hodnotám a omezuje variabilitu krevního tlaku, navíc je řešením pro většinu našich pacientů.

Je také chybou rezignovat na alespoň krátkou intervenci ostatních rizikových faktorů. Odvykání od kouření je obecně velmi obtížným problémem. Závislost na tabáku je choroba a centra pro odvykání kouření existují, ale jsou využívána nedostatečně a drtivá většina pacientů bez odborné pomoci recidivuje. Je to přirozené, není potřeba je za to obviňovat, ale je potřeba s nimi spolupracovat, aby skutečně odvykli od kouření.

Intervence životního stylu obecně patří k nejméně populárním opatřením a řada lékařů na ni rezignuje, neboť její výsledky obecně nejsou vůbec uspokojivé. Nicméně bychom měli mít na paměti, že i malá změna životního stylu se může v dlouhodobém horizontu projevit na riziku nemocného a jeho dožití ve zdraví.

Literatura

 1. Olsen MH, Angell SY, Asma S, et al. A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations: the Lancet Commission on hypertension. Lancet 2016;388:2665–2712.

 2. Grønholdt ML, Nordestgaard BG, Schroeder TV, et al. Ultrasonic echolucent carotid plaques predict future strokes. Circulation 2001;104:68–73.

 3. Bruining N, de Winter S, Roelandt JR, et al.; EUROPA/PERSPECTIVE Investigators. Coronary calcium significantly affects quantitative analysis of coronary ultrasound: importance for atherosclerosis progression/regression studies. Coron Artery Dis 2009;20:409–414.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA 

II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: ales.linhart@vfn.cz

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA

Prof. Linhart vystudoval 1. LF UK v Praze. Svoji odbornou kariéru spojil s II. interní klinikou 1. LF UK a VFN, kde působí trvale s výjimkou tří let, která strávil v pařížské nemocnici Broussais na pracovišti profesora Joëla Ménarda, a stáže na Texas Heart Institute v Houstonu. Postupně získal specializaci pro obory vnitřní lékařství, kardiologie a angiologie. Od svého návratu z Paříže v roce 1997 se věnoval především neinvazivní kardiologii a zobrazovacím metodám. Svoji vědeckou práci zaměřil na výzkum aterosklerózy, změn srdečního svalu a na vzácná metabolická onemocnění srdce. V roce 2001 obhájil habilitační práci a doktorát věd a v roce 2004 byl jmenován profesorem pro obor vnitřní lékařství na Univerzitě Karlově. Na klinice vedl nejprve echokardiografickou laboratoř, v letech 1999–2005 byl zástupcem přednosty kliniky a od roku 2005 až dosud je jejím přednostou. Stál u zrodu několika odborných akcí, jako jsou Praguecho nebo Prague Angio, a v letech 2017 a 2018 předsedal odborné Pracovní skupině pro choroby myokardu a perikardu Evropské kardiologické společnosti. Kromě odborné práce se věnuje i výuce studentů na 1. LF UK, kde mimo jiné v letech 2005–2012 působil v roli proděkana a od roku 2023 je proděkanem pro zahraniční styky. V České kardiologické společnosti působil opakovaně v roli jejího vědeckého sekretáře a předsedy pracovních skupin echokardiografie a preventivní kardiologie, v letech 2019–2023 byl předsedou společnosti, nyní je jejím místopředsedou. Profesor Aleš Linhart dosud publikoval více než 400 prací uvedených na Web of Science a jeho citační ohlas dosáhl 17 500 citací, sepsal 83 kapitol v monografiích, aktuální H‑index je 42.