Léčba hypertenze v perioperačním období
Souhrn
Hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění v předoperačním období a je také nejčastějším důvodem pro odložení chirurgického výkonu. Pacienti s nekomplikovanou mírně až středně závažnou hypertenzí (TK < 180/110 mm Hg) a bez doprovodného kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění nemají zvýšené operační riziko. V případě TK > 180/110 mm Hg se doporučuje elektivní výkon odložit. U pacientů s nutností urgentního výkonu je třeba zvážit rizika versus nutnost urgentního výkonu a jeho potenciální přínos. Perioperační riziko je ovlivněno ischemickou chorobou srdeční (ICHS), srdečním selháním nebo cévní mozkovou příhodou v anamnéze, sérovou koncentrací kreatininu před operací ≥ 177 µmol/l, přítomností diabetu vyžadujícího léčbu inzulinem a typem chirurgického výkonu. Léčbu beta‑blokátory nepřerušujeme, ostatní antihypertenziva obvykle podáváme až do operace, event. přerušujeme v den operace. (Kap Kardiol 2020; 12: 67–70)
Klíčová slova
· perioperační riziko · předoperační vyšetření · přerušení antihypertenzní léčby
Hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem v předoperačním období a je také nejčastějším důvodem pro odložení chirurgického výkonu. Operační riziko u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí 1. a 2. stupně, bez kardiovaskulárního a renálního onemocnění, není zvýšeno. Při hodnotách krevního tlaku (TK) < 180/110 mm Hg je možno chirurgický výkon provést bez odkladu. Operační riziko narůstá za přítomnosti orgánového poškození způsobeného hypertenzí a u hypertenze 3. stupně. V těchto případech je nejvhodnější plánovaný chirurgický výkon odložit a postupně snižovat TK (v průběhu několika týdnů). V případě urgentního nebo emergentního chirurgického výkonu je třeba zvážit riziko na jedné straně a potenciální přínos a urgentní potřebu výkonu na straně druhé.
Předoperační vyšetření a stratifikace rizika
Předoperační vyšetření představuje jedinečnou příležitost zachytit hypertenzi a u již diagnostikovaných hypertoniků zlepšit jejich léčbu. Předoperační vyšetření hypertonika zahrnuje pečlivé odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, opakované měření TK, 12svodové EKG a vybraná laboratorní vyšetření. Rovněž je třeba zhodnotit doprovodná onemocnění a orgánové poškození u hypertenze. Rozhodnutí o dalších vyšetřeních závisí na typu a urgenci chirurgického výkonu, přítomnosti srdečního onemocnění a dalších rizikových faktorů.
Hypertenze v předoperačním období a související komorbidity mohou zvýšit riziko perioperačních kardiovaskulárních komplikací, nepredikují však hemodynamickou nestabilitu během operace, pokud není hypertenze agresivně léčena (TK < 119/63 mm Hg). Nízký systolický, diastolický a pulsní TK v předoperačním období jsou prediktory 30denní mortality. Lékaři vyšetřující hypertoniky před operací by měli brát v úvahu i efekt bílého pláště (white‑coat effect). Hodnoty TK měřené v den operace nejsou spolehlivé, protože mohu být zvýšeny z mnoha důvodů. Je s výhodou, pokud jsou k dispozici hodnoty TK z ambulantních kontrol předcházejících operaci.1
Existuje šest základních nezávislých prediktorů závažných kardiovaskulárních komplikací, které tvoří tzv. revidovaný Goldmanův index kardiálního rizika (revised Goldman cardiac risk index, RCRI) (tab. 1). Přítomnost každého faktoru je ohodnocena jedním bodem. Celkový počet bodů odráží incidenci velkých kardiálních komplikací: 0 bodů incidence 0,5 %; 1 bod incidence 1,3 %; 2 body 4 %; ≥ 3 body 9 %.2
Další tabulka (tab. 2) uvádí odhadované riziko úmrtí z kardiálních příčin nebo infarktu myokardu do 30 dnů od operace v závislosti na typu chirurgického výkonu.
V posledních 20 letech se ukázalo, že skóre ASA (American Society of Anesthesiologists), které při hodnocení rizika zohledňuje i přítomná komplikující onemocnění a stav organismu, je v těsném vztahu k peri‑ a postoperačním komplikacím i k celkové mortalitě.3 Pacienti s nekomplikovanou hypertenzí jsou řazeni do kategorie ASA 2.
Funkční kapacita vyjádřená v tzv. metabolických ekvivalentech (MET) dobře srozumitelných aktivit se považuje za jeden z nejlepších prognostických markerů celkového perioperačního rizika. Podle zatím posledních amerických i evropských doporučení pro předoperační vyšetření pacientů před nekardiálními operacemi4,5 mají pacienti se špatnou funkční kapacitou (< 4 MET) nejvyšší riziko perioperačních kardiálních komplikací, a proto je u nich vhodné zvážit další neinvazivní vyšetření před vlastním chirurgickým výkonem.
Evropská guidelines5 nedoporučují rutinní stanovování biomarkerů (NT‑proBNP, vypočtená glomerulární filtrace), s výjimkou jejich možného využití u pacientů s vysokým rizikem před nekardiálními chirurgickými výkony.
Krevní tlak v perioperačním období za hospitalizace
Navzdory skutečnosti, že hypertenze je za hospitalizace z důvodu chirurgického výkonu velmi častá (před operací, v průběhu operace i po operaci), neexistují důkazy pro stanovení optimálních hodnot TK před výkonem. Britská guidelines6 doporučují praktickým lékařům odesílat pacienty k plánovaným výkonům, pokud jsou hodnoty TK < 160/100 mm Hg. U pacientů, u nichž nejsou hodnoty TK v předchozím období známy, může být plánovaný chirurgický výkon proveden, pokud je hodnota TK < 180/110 mm Hg, což je i v souladu s posledními americkými doporučeními pro hypertenzi,7 podle nichž má být velký elektivní výkon odložen při TK > 180/110 mm Hg. U těchto pacientů se má vždy provádět vyšetření zaměřené na detekci orgánového poškození.
Antihypertenzní léčba v perioperačním období
Antihypertenzní léčba má být obecně podávána až do dne operace.
Beta‑blokátory
Léčba beta‑blokátory nemá být přerušována. Zahájení léčby beta‑blokátory v předoperačním období může být zvažováno u pacientů se dvěma a více rizikovými faktory, u pacientů s ICHS a v případě velmi rizikového chirurgického výkonu. Léčba beta‑blokátory má být iniciována minimálně jeden den před plánovaným chirurgickým výkonem, ideálně jeden týden až jeden měsíc.
Inhibitory systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAS)
Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II mohou teoreticky ztlumit kompenzační aktivaci systému RAS během operace a vyústit v protrahovanou hypotenzi. Z tohoto důvodu je jejich podávání obvykle přerušeno den před plánovaným výkonem, a to zejména u pacientů se srdečním selháním, kteří mají nízké hodnoty TK, aby se zabránilo rozvoji významné hypotenze během úvodu do anestezie.
Současný stav znalostí však neumožňuje jednoznačné závěry; s napětím jsou očekávány výsledky velké randomizované multicentrické studie hodnotící prognózu pacientů po velkých chirurgických výkonech ve vztahu k inhibitorům RAS a otázce přerušení či nepřerušení léčby v souvislosti s operací (STOP‑or‑NOT trial8).
Diuretika
Diuretika rovněž podáváme obvykle až do doby operace, event. mohou být přerušena v den výkonu v případě hypovolemie. Diuretika mohou navodit hypokalemii, a potencovat tak účinky myorelaxancií podávaných během anestezie. Hypokalemie zvyšuje riziko arytmií a paralytického ileu.
Blokátory kalciových kanálů
Blokátory kalciových kanálů podáváme až do doby operace. Některé práce ukázaly vyšší výskyt pooperačního krvácení u pacientů léčených blokátory kalciových kanálů (pravděpodobně v důsledku inhibice agregace destiček).
Centrálně působící látky
Nejvíce údajů je k dispozici pro clonidin (α2‑adrenergní agonista),9 jehož léčba nemá být perioperačně přerušena, protože může navodit rebound fenomén. Podle současných amerických doporučení4 nejsou blokátory α2‑adrenergních receptorů doporučovány v prevenci koronárních příhod.
Parenterální antihypertenziva
Perioperační hypertenze se může rozvinout v úvodu do anestezie, zvláště pokud nejsou použita opioidní analgetika. Během vlastního chirurgického výkonu je hypertenze nejčastěji způsobena stimulací sympatiku v důsledku akutní bolesti. Prohloubením anestezie se TK obvykle upraví. Pokud i po prohloubení anestezie přetrvává hypertenze, je namístě použít krátkodobě působící antihypertenziva (tab. 3).10
Parenterální antihypertenziva se často používají v pooperačním období, kdy zejména časně po skončení operačního výkonu a během probouzení z anestezie může řada faktorů přispět k rozvoji hypertenze (bolest, anxieta, hypoxemie, hyperkapnie, hypotermie, zimnice, retence moči, hypervolemie). V následujících dnech může být příčinou hypertenze předchozí přerušení antihypertenzní medikace.
Ideální parenterální antihypertenzivum má být bezpečné, s předvídatelným účinkem, rychlým nástupem účinku a snadnou titrací. Z účinných látek uvedených v tabulce 3 se v Evropě pro parenterální léčbu hypertenze v perioperačním období nejčastěji používá nitroglycerin, urapidil a clonidin.
Závěry
· Hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním rizikovým faktorem nacházeným v předoperačním období.
· Ačkoli hypertenze není v této souvislosti považována za hlavní rizikový faktor, může její přítomnost napomoci v odhalení důležitých faktorů, které přispívají k perioperačnímu riziku.
· Pacienti s nekomplikovanou mírně až středně závažnou hypertenzí (< 180/110 mm Hg) a bez kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění nemají zvýšené operační riziko.
· U ostatních pacientů je třeba zvážit rizika versus nutnost urgentního výkonu a jeho potenciální přínos.
· Léčbu beta‑blokátory nepřerušujeme, ostatní antihypertenziva obvykle podáváme až do operace, event. přerušujeme v den operace.
Literatura
1. Asher DI, Avery EG. The perioperative significance of systemic arterial diastolic hypertension in adults. Curr Opin Anaesthesiol 2018;31:67–74.
2. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043–1049.
3. Wolters U, Wolf T, Stützer H, Schröder T. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. Br J Anaesth 1996;77:217–222.
4. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary. Circulation 2014;130:2215–2245.
5. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA guidelines on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014;35:2383–2431.
6. Hartle A, McCormack T, Carlisle J, et al. The measurement of adult blood pressure and management of hypertension before elective surgery: joint guidelines from the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the British Hypertension society. Anaesthesia 2016;71:326–337.
7. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Hypertension 2018;71:1269–1324.
8. Legrand M, Futier E, Leone M, et al. Impact of renin‑angiotensin system inhibitors continuation versus discontinuation on outcome after major surgery: protocol of a multicenter randomized, controlled trial (STOP‑or‑NOT trial). Trials 2019;20:1–7.
9. Nishina K, Mikawa K, Uesugi T, et al. Efficacy of clonidine for prevention of perioperative myocardial ischemia: a critical appraisal and meta‑analysis of the literature. Anesthesiology 2002;96:323–329.
10. Lonjaret L, Lairez O, Minville V, Geeraerts T. Optimal perioperative management of arterial blood pressure. Integr Blood Press Control 2014;7:49–59.
zpět