Komentár k článku Digitální kardiovaskulární prevence – jeden z nástrojů, jak zlepšit percepci preventivních programů

Aj slovenská populácia, rovnako ako tá česká, patrí do kategórie vysokého KV rizika v rámci EÚ. V liečbe koronárnej choroby srdca sa snažíme držať krok s našimi západnými susedmi, sieť špecializovaných kardiocentier je však u nás menej rozvinutá, čo má za následok horšiu dostupnosť pre pacientov. Podľa najaktuálnejších údajov sa darí zhruba u 40 % pacientov dosahovať cieľové hodnoty krvného tlaku, v prípade dyslipidémie je to oveľa horšie, v sekundárnej prevencii len 2 % pacientov dosahujú prísne ciele pre LDL cholesterolu (LDL‑C) (menej ako 1,4 mmol/l). Problematika kontinuálnej prevencie naráža rovnako na mnohé prekážky. Ide najmä o nedostatok všeobecných praktických lekárov (VPL), mnohí jedinci svojho VPL vôbec nemajú. Náplň preventívnych prehliadok rovnako nie je ideálna, príkladom je hradené vyšetrenie celkového cholesterolu bez kompletnej analýzy LDL‑C, HDL‑C a triacylglycerolov do veku 40 rokov. Taktiež inercia pacientov k prevencii je prekážkou zlepšenia tristnej situácie v oblasti kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Zámer digitálnej kardiovaskulárnej prevencie s využitím pokročilých algoritmov je ušľachtilý. Na Slovensku sa stretávame s podobnými prekážkami ako v ČR. Pacient odmieta ďalší liek, edukácia je časovo náročná, ak aj existuje fixná kombinácia (preferovaná ESC), je často finančne pre pacienta menej výhodná ako voľná kombinácia, a zhoršuje sa tak kompliancia pacienta, preskripčné obmedzenia pre VPL sa v priebehu času postupne odstraňujú, minimálne v oblasti antihypertenzívnej liečby a čiastočne aj u hypolipidemík. Problémom primárnej prevencie u VPL je často inercia k najaktuálnejším odporúčaniam na liečbu artériovej hypertenzie a dyslipidémií, na strane pacientov odmietanie hypolipidemickej liečby pre systematickú antikampaň (nielen) bulvárneho pôvodu. Problémom sekundárnej prevencie je najmä nedostatok špecializovaných kardiologických ambulancií. Bariéry v primárnej a sekundárnej prevencii sú v zásade rovnaké v oboch krajinách, aj keď určité rozdiely tu sú: Úhrada liečby inhibítormi PCSK9 a inklisiranom na Slovensku naráža na prísnejšie diskriminačné hodnoty pre LDL‑C (ale s optimistickou víziou pre inklisiran), nie je však obmedzená len na špecializované centrá, môžu o ňu žiadať špecializácie KAR, DIA, END, GER, preskripcia je však podmienená súhlasom revízneho lekára zdravotnej poisťovne. Miera inercie u lekárov špecialistov k tejto inovatívnej liečbe však značne varíruje, za vyše 7 rokov ich prítomnosti na našom trhu stále existujú kolegovia, ktorí ju nevyužívajú. Potrebné je oceniť postupné odstraňovanie administratívnych prekážok, aktuálne dve z troch zdravotných poisťovní umožňujú (dokonca prednostne vyžadujú) elektronickú komunikáciu s revíznym lekárom, proces schvaľovania sa tak zjednodušil a výrazne zrýchlil, pri splnení všetkých podmienok trvá len niekoľko hodín. Reštrikcia v úhrade inhibítorov SGLT2 – v rámci diabetu sú liekmi druhej voľby, v minulosti boli až na treťom mieste, tu došlo k zlepšeniu situácie, ale ich preskripcia je rovnako ako v ČR viazaná na hodnotu HbA_1c. Kombinácie (kyselina acetylsalicylová + priame orálne antikoagulanciá) sa riadia pravidlami pre preskripciu DOAK. Jediný predstaviteľ „gatranov“ je indikovaný na prevenciu cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení, z troch dostupných „xabanov“ je prípravkom prvej voľby z tejto skupiny najlacnejší z nich, navyše s dostupnou generickou alternatívou, nasledovaný ďalšími dvomi predstaviteľmi, zatiaľ bez generickej substitúcie. Dlhodobá hradená duálna antiagregačná liečba (DAPT) (po 12 mesiacoch od AKS) je možná len s klopidogrelom, nie najnovšími molekulami prasugrelom a tikagrelorom, tu nepochybne rozhodujú ekonomické dôvody. Nové molekuly vzhľadom na ich cenu logicky prechádzajú dlhým schvaľovacím konaním, farmakoekonomika často rozhoduje o zúžení indikácií pre Slovensko v porovnaní s „originálnym“ SPC, ostáva veriť, že je to vždy pre subpopuláciu s najväčším čistým klinickým benefitom. Nemožnosť preskripcie VPL je len časť problému, v reálnej praxi sa stretávame s neochotou predpisovať aj tie molekuly, ktoré sú pre VPL uvoľnené, alebo je takáto preskripcia na VPL delegovaná odborným lekárom. Spolupráca je nevyhnutná, musia sa však jasne definovať mantinely, kompetencie a povinnosti.

Cieľom digitálneho programu je včasná detekcia ochorení, ktoré v oboch krajinách vedú štatistiky morbidity a mortality, pretože prevencia je za každých okolností lacnejšia ako liečba plne rozvinutých komplikácií.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU

MUDr. Roman Margóczy 

Oddelenie funkčnej diagnostiky, II. kardiologická a angiologická klinika SZU, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Cesta k nemocnici 1, 974 01 Banská Bystrica, Slovenská republika, e‑mail: roman.margoczy@gmail.com