Existují cesty, jak zabránit nevhodné preskripci?

Souhrn

V běžné klinické praxi se bohužel setkáváme s doslova přebujelou preskripcí u konkrétního pacienta. Nezřídka on samotný a bohužel ani jeho ošetřující lékař nezná historii nasazení a přesný důvod užívání předepsané medikace. Často jde o setrvačnost v nastavené farmakoterapii, která prodražuje léčbu a přirozeně zavdává i riziku lékových interakcí. Důležitou roli při jejich úspěšném managementu přirozeně sehrává sám nemocný se svojí jedinečnou genetickou výbavou, komorbiditami a zvyklostmi (dietní opatření, užívání doplňků stravy apod.) a samozřejmě i ošetřující lékař, jenž musí být schopen adekvátní léčbu nejenom správně indikovat, ale též, pominou‑li důvody pro její užívání, se nebát ji zavčas ukončit či jinak vhodně upravit. (Kap Kardiol 2024; 16: 13–15)

Klíčová slova

depreskripce - farmakoterapie - lékové interakce - preskripce - setrvačnost

Základním pilířem prevence možných lékových interakcí je kompletní znalost pacientem užívané medikace/komedikace, včetně jeho zvyklostí ze strany stravovacích návyků, aplikovaných dietních režimů a užívání doplňků stravy. Vedle aktivní komunikace s nemocným nám k danému jistě napomáhá i nejrůznější softwarové vybavení, které na případné lékové interakce zavčas upozorní, ideálně je schopno danou interakci škálovat dle stupně možného zdravotního rizika a/nebo dle úrovně doloženosti.

Při uvažování o možnostech zabránění lékovým interakcím však není jedinou možností zamezení nasazení potenciálně rizikové kombinace, ale též zabránění setrvávání na nevhodné/neadekvátní léčbě. Typická je tato skutečnost především pro starší nemocné, kdy nezřídka ani sám nemocný neví, k čemu daný lék užívá a kdo mu jej předepsal.¹

Neúčinná nebo potenciálně škodlivá léčba často není ukončena, a to ani roky poté, co byla zahájena, a účinná léčba často není zahájena vůbec. Takové počínání je pak zdrojem zbytečných duplicit na úrovni primárně účinné léčivé látky nebo duplicit na úrovni léčiv se stejným mechanismem účinku či léčiv z téže lékové skupiny.

Setrvačnost preskripce, tedy tendence pokračovat v předepisování stávajících léčiv bez ohledu na nové důkazy nebo změny v klinickém stavu pacienta, představuje významnou výzvu pro optimalizaci léčby.² Její původ lze spatřovat přibližně v pěti oblastech:

• rutina a zvyky – lékaři často preferují osvědčené postupy a léčiva, které byli zvyklí předepisovat, což může vést k pokračující preskripci i v případech, kdy není optimální;
• obavy z bezpečnosti – lékaři se obávají rizika, které by mohlo plynout z ukončení nebo změny terapie, zejména u pacientů s mnoha komorbiditami;
• omezená dostupnost informací – i když jsou nové informace často snadno dostupné, mohou být lékaři zahlceni množstvím dat nebo nemusejí mít přístup k jejich nejaktuálnější verzi;
• finanční zájmy – marketing a reklamní strategie výrobců, distributorů či prodejců mohou ovlivnit rozhodování lékařů ve prospěch předepisovaných léčiv;
• zdravotní politika a financování – zdravotní systém podporující předepsání určitých léků může podporovat setrvačnost preskripce.

Setrvačnost preskripce přitom může mít závažné dopady na veřejné zdraví, kdy neadekvátní léčba může vést k progresi chronických onemocnění, což má za následek zvýšenou morbiditu a mortalitu. Současně nedostatečně kontrolované choroby mohou teoreticky vést k nárůstu jejich dílčích incidencí, což finálně může zahltit/přetížit zdravotnické systémy.

Pamatovat je třeba i na dopady ekonomické, neboť případné nezlepšení, či dokonce zhoršení zdravotního stavu pacienta často vyžaduje dražší terapeutickou intervenci, opakované hospitalizace a delší dobu strávenou v pracovní neschopnosti. V širším pohledu lze pak jistě daný dopad extrapolovat i na celou společnost.

Cestou, jak z uvedeného bludného kruhu (označovaného též jako preskripční či terapeutická inercie) vykročit, je snaha o racionální depreskripci, tj. proces záměrného ukončení nebo snížení dávkování léčivých přípravků. Správně provedená depreskripce může zlepšit bezpečnost pacientů, snížit náklady na zdravotní péči a zlepšit kvalitu života. V jiných případech je naopak namístě vhodná včasná realizace změny předepisovaných léčiv v souladu s aktuálními potřebami nemocného² – typicky jde např. o intenzifikovanou léčbu diabetes mellitus,³ nasazení biologické léčby u asthma bronchiale,^4,5 revmatických onemocnění^6,7 apod.

Klíčové faktory úspěšné depreskripce zahrnují již výše zmíněnou potřebu adekvátní komunikace s nemocným (informování o cílech depreskripce a aktivní zapojení do léčebného plánu / procesu), průběžné hodnocení léčby, edukaci zdravotnických pracovníků (zvýšení povědomí o depreskripci) a přirozeně i vývoj a implementaci klinických algoritmů a doporučení pro depreskripci na úrovni zdravotnických zařízení.

V obecné rovině je téma neadekvátní (nadbytečné či nedostatečné) preskripce, analogicky jako téma možných lékových interakcí všudypřítomné a prolíná se prakticky všemi medicínskými obory. Setkáváme se s ní u ambulantně léčených nemocných i za hospitalizace. Bohužel, jakkoliv o její přítomnosti snad nikdo nepochybuje, zdaleka není tak často diskutována, jako je tomu právě u lékových interakcí.

K lékovým interakcím připomeňme, že je jistě nelze vnímat pouze negativně, jak tomu obvykle bývá.^8–10 Ba naopak, mohou mít pozitivní význam přinejmenším na čtyřech úrovních:

• synergický účinek / optimalizace léčby – některé léky mohou vzájemně zvyšovat svou účinnost, což může vést k lepším terapeutickým výsledkům. Například kombinace antihypertenziv, antidiabetik, antiastmatik, analgetik, antibiotik a mnohé další;
• snížení nežádoucích účinků a prevence komplikací – určité kombinace léků mohou pomoci snížit nežádoucí účinky, které by se objevily při užívání pouze jednoho léku. Například kombinace inhibitorů protonové pumpy s nesteroidními antiflogistiky, kalcium folinát při léčbě metotrexátem aj.;
• nižší pravděpodobnost non‑adherence – větší pravděpodobnost dosažení terapeutického cíle s možností redukce dávky dílčích komponent, a tedy s nižší pravděpodobností výskytu nežádoucích účinků a lepší snášenlivostí, je předpokladem pro vyšší spokojenost s léčbou ze strany nemocného, tj. s větší pravděpodobností se na léčbě aktivně podílet a přijmout doporučený léčebný režim;
• finanční úspora – v kontextu uvedeného (vyšší účinek za užití nižších dávek, lepší bezpečnost/snášenlivost, vyšší adherence) vzrůstá pravděpodobnost úspěšné léčby, tj. celková doba léčby se zkracuje (předpoklad pro redukci přímých, nepřímých i nehmotných nákladů).

K utilizaci pozitivních lékových interakcí jsme často nabádáni doporučenými postupy odborných společností anebo nepřímo vedeni i nabídkou registrovaných léčivých přípravků v podobě fixních kombinací, které jsou dnes již neoddiskutovatelným standardem léčby. Jako příklad uveďme fixní kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) či sartanů s dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů (zejména amlodipinem) v léčbě esenciální arteriální hypertenze, kortikosteroidy s beta₂‑mimetiky v léčbě bronchiálního astmatu či nesčetné možné kombinace metforminu s jinými perorálními antidiabetiky v léčbě diabetu 2. typu. Komerčně jsou dostupné i troj‑, případně i vícečetné kombinace a aktuální trend naznačuje, že jich bude i nadále přibývat. Právě využití fixních lékových kombinací představuje jednu z výše nastíněných možností, v souladu s medicínou založenou na důkazech (EBM), jak omezit neadekvátní preskripci.

Pozitivním lékovým interakcím není jistě třeba jakkoliv bránit. Ba naopak je třeba se v duchu EBM snažit maximálně využít jejich léčebný potenciál, což např. precizně vystihují stávající doporučení k léčbě hypertenze jasně poukazující na potřebu iniciální volby dvojkombinační léčby u naprosté většiny nově diagnostikovaných hypertoniků na úkor monoterapie, neboť takovýto přístup vede k výrazně rychlejší kontrole krevního tlaku se všemi dalšími konsekvencemi.¹¹ Důležitá je zde adekvátní osvěta odborné veřejnosti, neboť určitá míra preskripční setrvačnosti a léčebných zvyklostí je v běžné klinické praxi neoddiskutovatelná.

Důležitou roli často při vzniku nechtěných lékových interakcí (pravděpodobněji než u lékových interakcí s pozitivním dopadem) bohužel nezřídka mívá i v dobré víře pacientem rea­li­zo­va­ná podpůrná či doplňková medikace.

Volně prodejné léčivé přípravky jistě nejsou prosty rizika lékových interakcí a nejinak tomu je rovněž u doplňků stravy. Zatímco v případě preskripčně vázaných léčivých přípravků je mohou u každého nemocného nahlížet všichni oprávnění zdravotničtí pracovníci, kteří nemocnému poskytují zdravotní služby, o volně prodejných léčivých přípravcích a doplňcích stravy přehled bohužel nemáme. Nemocný se nám o jejich užívání iniciativně nesvěřuje a nezřídka je neuvede ani při aktivním dotazování. Interakcím v takových případech pak lze jen velmi obtížně zabránit, zejména tehdy, uvážíme‑li, jak pacienti pečlivě čtou, respektive nečtou příbalové informace. Navíc i v případě, že je čtou, pouze přibližně jedna třetina spolehlivě rozumí jejich obsahu.^12–14

Závěr

Nevhodně volená medikace je odvrácenou stranou mince ušlechtilé snahy léčit nemocné. Nejenom, že nemusí přinést nemocnému žádoucí terapeutický účinek, ale může mu i škodit. Cíl každé racionálně vedené farmakoterapie by proto měl v maximální míře zohledňovat známé úsloví J. E. Purkyně „ne sit medicina gravior ipso morbo“, neboli volným překladem „nečiňme léčbu závažnější, než je nemoc samotná“.

Literatura

 1. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2007;5:345–351.

 2. Steinman MA, Landefeld CS. Overcoming Inertia to Improve Medication Use and Deprescribing. JAMA 2018;320:1867–1869.

 3. Karam SL, Dendy J, Polu S, Blonde L. Overview of Therapeutic Inertia in Diabetes: Prevalence, Causes, and Consequences. Diabetes Spectr 2020;33:8–15.

 4. Sico IP, Oberle A, Thomas SM, et al. Therapeutic Inertia in Prescribing Biologics for Patients with Moderate‑to‑Severe Asthma: Workshop Summary. Pa­tient Prefer Adherence 2021;15:705–712.

 5. Tamada T, Sugiura H. Addressing therapeutic inertia for asthma biologics: Les­sons from the KOFU study. Respir Investig 2023;61:815–823.

 6. Raveendran AV, Ravindran V. Clinical inertia in rheumatology practice. J R Coll Physicians Edinb 2021;51:402–406.

 7. Lioté F, Constantin A, Dahan É, et al. A prospective survey on therapeutic inertia in psoriatic arthritis (OPTI‘PsA). Rheumatology (Oxford) 2024;63:516–524.

 8. Zheng WY, Richardson LC, Li L, et al. Drug‑drug interactions and their harmful effects in hospitalised patients: a systematic review and meta‑analysis. Eur J Clin Pharmacol 2018;74:15–27.

 9. Li L, Baker J, Quirk R, et al. Drug‑Drug Interactions and Actual Harm to Hospitalized Patients: A Multicentre Study Examining the Prevalence Pre‑ and Post‑Electronic Medication System Implementation. Drug Saf 2024;47:557–569.

10. Gonzaga de Andrade Santos TN, Mendonça da Cruz Macieira G, Cardoso Sodré Alves BM, et al. Prevalence of clinically manifested drug interactions in hospitalized patients: A systematic review and meta‑analysis. PLoS One 2020;15(7):e0235353.

11. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023;41:1874–2071.

12. Robertson J. Only a third of patients fully understand Patient Information Leaflets. Online. The Pharmacist 2023. Dostupné z: https://www.thepharmacist.co.uk/news/only‑a‑third‑of‑patients‑fully‑understand‑patient‑information‑leaflet. [citováno 2024‑8‑16].

13. Noble AJ, Haddad S, Coleman N, Marson AG. Worth the paper they are printed on? Findings from an independent evaluation of the understandability of patient information leaflets for antiseizure medications. Epilepsia 2022;63:2130–2143.

14. Medina‑Córdoba M, Cadavid S, Pérez‑Acosta AM, Amaya‑Giraldo V. Factors that Facilitate and Hinder the Comprehension of Patient Information Leaflets (PILs): A Brief Scoping Review. Front Pharmacol 2021;12:740334.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Ústav farmakologie, 3. LF UK, Ruská 87, 100 00 Praha 10, e‑mail: slivaj@seznam.cz

Doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Vystudoval LF MU v Brně, od roku 2002 působil jako odborný asistent v Ústavu farmakologie 3. LF UK v Praze, od podzimu 2020 je jeho přednostou. Rovněž působí jako konzultant v oblasti farmakoterapie či při schvalování a preklinickém a klinickém hodnocení léčiv. Jiří Slíva je také autorem nebo spoluautorem řady monografií a více než 350 odborných článků u nás i v zahraničí. Podílí se na úspěšném řešení výzkumných projektů. Je členem České farmakoekonomické společnosti, České společnosti farmakologie a toxikologie ČLS JEP (člen výboru), Etické komise SÚKL a redakčních rad řady periodik.