ESC 2024: horké novinky z klinických studií

Výroční sjezd Evropské kardiologické společnosti (ESC), který se pravidelně koná na přelomu srpna a září, tradičně přináší sklizeň výsledků nových klinických studií, nezřídka s potenciálem změnit reálnou klinickou praxi. Letošní sjezd ESC proběhl ve dnech 30. srpna–2. září v Londýně a v sekci Hot lines zazněly studie, jejichž výběr vám v následujícím článku přinášíme.

STOP‑or‑NOT: Vysadit inhibitory RAAS před nekardiologickou operací?

Mnoho pacientů, kteří podstupují závažný chirurgický zákrok, má v osobní anamnéze hypertenzi, diabetes nebo srdeční selhání a dostávají chronickou léčbu inhibitory systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS), tedy buď inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), nebo sartany (ARB). Vzhledem k nedostatku přesvědčivých údajů z randomizovaných studií není jisté, zda je třeba inhibitory RAAS před nekardiální operací vysadit – pokračování léčby by mohlo vést k intraoperační hypotenzi s následkem pooperační kardiovaskulární příhody nebo akutního poškození ledvin. Na druhou stranu by přerušení podávání inhibitorů RAAS mohlo způsobit pooperační hypertenzi, srdeční selhání nebo arytmie. Otevřená, randomizovaná, kontrolovaná studie STOP‑or‑NOT byla provedena s cílem objasnit situaci. Pacienti, u nichž byl plánován velký nekardiální chirurgický zákrok, a nemocní chronicky léčení ACEI nebo ARB po dobu nejméně tří měsíců před operací byli randomizováni v poměru 1 : 1 k pokračování v léčbě inhibitory RAAS do dne operace nebo k ukončení této léčby 48 hodin před operací, tj. k podání poslední dávky tři dny před operací. Primární cílový ukazatel byl složen z mortality ze všech příčin a závažných pooperačních komplikací do 28 dnů po operaci, definovaných jako pooperační závažné kardiovaskulární příhody (včetně akutního infarktu myokardu, arteriální nebo žilní trombózy, cévní mozkové příhody, akutního plicního edému, kardiogenního šoku, akutní těžké hypertenzní krize a de novo srdeční arytmie vyžadující terapeutický zásah), sepse nebo septický šok, respirační komplikace, neplánované přijetí na jednotku intenzivní péče nebo opětovné přijetí, akutní selhání ledvin ad. Sekundární cílové ukazatele zahrnovaly hypotenzi během operace, mortalitu ze všech příčin, epizody akutního selhání ledvin, pooperační orgánové selhání a délku pobytu v nemocnici a na JIP během 28 dnů po operaci.

Celkem bylo randomizováno 2 222 pacientů. Průměrný věk byl 67 let a 65 % tvořili muži, 98 % pacientů se léčilo s hypertenzí (celkem 46 % pacientů bylo léčeno ACEI a 54 % pacientů bylo léčeno ARB).

Ve studii STOP‑or‑NOT nebyl zjištěn žádný rozdíl v závažných pooperačních komplikacích u pacientů, kteří pokračovali v léčbě inhibitory RAAS, ve srovnání s těmi, kteří přestali užívat inhibitory RAAS před nekardiální operací. U primárního cílového ukazatele byla míra úmrtnosti ze všech příčin a závažných pooperačních komplikací stejná, 22 % (poměr rizik [RR] 1,02; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,87–1,19; p = 0,85). Vliv přerušení léčby oproti jejímu pokračování na riziko pooperačních komplikací byl konzistentní napříč podskupinami. Epizody hypotenze během operace se vyskytly u 41 % pacientů ve skupině s přerušením léčby a u 54 % pacientů ve skupině pokračující v léčbě (RR 1,31; 95% CI 1,19–1,44).

Autoři uzavřeli, že vzhledem k nedostatečnému rozdílu ve výsledcích se obě strategie jeví jako přijatelné, což naznačuje, že by bylo možné použít individualizovaný přístup k (ne)pokračování léčby inhibitory RAAS. Lze zvážit strategii přerušení léčby, pokud existuje zvláštní obava z hypotenze, zatímco pokračování v léčbě lze upřednostnit u pacientů, kteří se např. obávají vysazení léků nebo z praktických důvodů.

ABYSS: Je po infarktu myokardu nutná dlouhodobá léčba betablokátory?

Pokroky v managementu infarktu myokardu (IM) a údaje z observačních studií vedly lékaře k otázce, zda je nutné pokračovat v podávání betablokátorů i po jednom roce po IM, protože nadbytečná léčba může mít nežádoucí účinky. Byla proto provedena studie ABYSS s cílem získat přesvědčivé randomizované údaje o účincích přerušení léčby betablokátory oproti pokračování v této léčbě, a to na kardiovaskulární příhody a kvalitu života. Otevřená, non‑inferiorní randomizovaná studie ABYSS zahrnovala pacienty s předchozím IM, kteří dlouhodobě užívali betablokátory, měli ejekční frakci levé komory alespoň 40 % a v předchozích šesti měsících neměli žádnou kardiovaskulární příhodu. Účastníci byli randomizováni (v poměru 1 : 1) k přerušení nebo pokračování léčby beta­blo­ká­to­ry. Primární složený cílový ukazatel zahrnoval úmrtí, nefatální IM, nefatální cévní mozkovou příhodu nebo hospitalizace z kardiovaskulárních příčin při nejdelším sledování (minimálně jeden rok) podle analýzy non‑inferiority (definované jako absolutní rozdíl mezi skupinami < 3 procentní body pro horní hranici oboustranného 95% CI). Hlavním sekundárním cílovým ukazatelem byla změna kvality života měřená dotazníkem European Quality of Life‑5 Dimen­sions. Celkem bylo randomizováno 3 698 pacientů ze 49 míst ve Francii. Průměrný věk pacientů byl 64 let a 17 % tvořily ženy. Průměrná doba mezi posledním IM a randomizací byla 2,9 roku. Během tříletého mediánu sledování se neprokázalo, že by přerušení dlouhodobé léčby betablokátory bylo horší než pokračování v léčbě betablokátory. K příhodě s primárním výsledným ukazatelem došlo u 23,8 % pacientů ve skupině s přerušením léčby a u 21,1 % ve skupině s pokračováním v léčbě (rozdíl v riziku 2,8 procentního bodu; 95% CI < 0,1–5,5), s poměrem rizik 1,16 (95% CI 1,01–1,33; p = 0,44 pro non‑infe­rio­ri­tu). K úmrtí došlo ve 4,1 % ve skupině s přerušením léčby a ve 4,0 % ve skupině s pokračováním léčby, zatímco k IM došlo ve 2,5 %, resp. 2,4 % případů. Za zmínku stojí hospitalizace z kardiovaskulárních příčin, ke které došlo v 18,9 % ve skupině s přerušením léčby a v 16,6 % ve skupině s pokračováním léčby. Přerušení podávání betablokátoru bylo rovněž spojeno se zvýšením systolického a diastolického krevního tlaku a srdeční frekvence po šesti měsících (vše p < 0,001 oproti pokračování v podávání betablokátoru) a v průběhu sledování studie. Přerušení podávání betablokátoru nezlepšilo kvalitu života pacientů.

Autoři uzavřeli, že rozdíly mezi skupinami s ohledem na hospitalizaci z kardiovaskulárních příčin a negativní vliv na hodnoty krevního tlaku spolu s absencí zlepšení kvality života nepodporují přerušení chronické léčby betablokátorem u pacientů po infarktu myokardu.

HELIOS‑B: Vutrisiran je nová naděje pro pacienty s progresivním onemocněním srdce

Transthyretinová amyloidóza (ATTR) je progresivní, letální onemocnění, při kterém se nesprávně složený protein trans­thy­re­tin hromadí v podobě amyloidních depozit v různých částech těla a často poškozuje srdce. Studie HELIOS‑B zkoumala, zda by nový lék fungující na principu interference RNA (RNAi), vutrisiran, mohl zlepšit klinické výsledky u pacientů s ATTR kardiomyopatií. Vutrisiran se zaměřuje na produkci transthyretinu a jeho účinky jsou velmi slibné. HELIOS‑B byla randomizovaná, dvojitě zaslepená studie u pacientů s ATTR kardiomyopatií (dědičného nebo divokého typu), u nichž byla echokardiograficky prokázána srdeční amyloidóza a potvrzeno ukládání amyloidu ATTR. Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 k vutrisiranu 25 mg nebo placebu podávanému subkutánně jednou za tři měsíce po dobu až 36 měsíců. Pokud pacient již dostával stabilizátor onemocnění tafamidis, pokračoval v léčbě. Dva primární cílové ukazatele byly složeny z úmrtnosti ze všech příčin a recidivujících kardiovaskulárních příhod, když poslední pacient dosáhl 33. měsíce, hodnocené v celkové populaci a u pacientů užívajících vu­tri­siran v monoterapii (tj. u těch, kteří na začátku studie neužívali tafamidis). Sekundárními cílovými ukazateli (hodnocenými v celkové populaci a u pacientů užívajících vutrisiran v monoterapii) byla úmrtnost ze všech příčin do 42. měsíce, změna funkční kapacity (6minutový test chůzí) od výchozího stavu do 30. měsíce, kvalita života (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary) a třída New York Heart Association (NYHA). Celkem bylo zahrnuto 655 pacientů z 87 center ve 26 zemích. Medián věku byl 76,5 roku a 92,5 % tvořili muži. Více než tři čtvrtiny (77,6 %) osob měly srdeční selhání třídy NYHA II a 40 % z nich užívalo na začátku léčby tafamidis. Studie splnila primární cíle. Vutrisiran významně snížil riziko úmrtí ze všech příčin a opakovaných kardiovaskulárních příhod o 28 % v celkové populaci (poměr rizik [HR] 0,72; 95% CI 0,56–0,93; p = 0,01) a o 33 % v populaci léčené monoterapií (HR 0,67; 95% CI 0,49–0,93; p = 0,016). V předem specifikované analýze podskupin byl výskyt složených cílových ukazatelů úmrtí ze všech příčin a rekurentních kardiovaskulárních příhod snížen o více než 20 % u pacientů na tafamidu (HR 0,79; 95% CI 0,51–1,21). Vutrisiran snížil mortalitu ze všech příčin za 42 měsíců o 36 % v celkové populaci (HR 0,64; 95% CI 0,46–0,90; p = 0,01) a o 35 % v populaci léčené monoterapií (HR 0,65; 95% CI 0,44–0,97; p = 0,045) oproti placebu. Ostatní sekundární cílové ukazatele týkající se funk­ční kapacity, zdravotního stavu a kvality života byly významně zlepšeny na vutrisiranu oproti placebu. Většina nežádoucích účinků byla u vutrisiranu mírná nebo středně závažná. Nežádoucí příhody vedoucí k přerušení studie byly podobné ve skupinách s vutrisiranem (3,1 %) i placebem (4,0 %).

Autoři uzavřeli, že u studijní populace, která byla reprezentativní vůči pacientům v reálné klinické praxi, vysoce účinný a dobře tolerovaný, s konzistentním přínosem bez ohledu na léčbu tafamidem v pozadí. Zjištění naznačují, že vutrisiran má potenciál stát se novým standardem péče. Tato studie je důležitá také proto, že jako první ukazuje přínos „gene silencers“ (genových tlumičů) u jakéhokoli typu kardiomyopatie.

Lepší výsledky s antagonisty mineralokortikoidních receptorů u různých typů srdečního selhání

Existují silné důkazy pro použití antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA) ke zlepšení kardiovaskulárních výsledných ukazatelů u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), ale jejich přínos u pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF) / srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) je méně jasný. Účinky MRA byly proto recentně zkoumány na podkladě údajů ze čtyř studií u obou typů HF. Jednalo se o předem specifikovanou metaanalýzu čtyř placebem kontrolovaných studií na úrovni jednotlivých pacientů: RALES (spironolakton) a EMPHASIS‑HF (eplerenon), do kterých byli zařazeni pacienti s HFrEF, a TOPCAT (spironolakton) a FINEARTS‑HF (finerenon), do kterých byli zařazeni pacienti s HFmrEF/HFpEF. Účinek MRA byl odhadován pro cílové ukazatele úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizace pro srdeční selhání (HF), složky tohoto složeného cílového ukazatele, celkové hospitalizace pro HF (s úmrtím z kardiovaskulárních příčin a bez něj) a úmrtí ze všech příčin. K prozkoumání heterogenity účinku v populacích byla testována interakce mezi studiemi a léčbou. U 13 846 pacientů snížily MRA riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizace pro HF (HR 0,77; 95% CI 0,72–0,83). Byla zjištěna významná interakce podle studií a léčby (p pro interakci = 0,0012) v důsledku vyšší účinnosti u HFrEF (HR 0,66; 95% CI 0,59–0,73) ve srovnání s HFmrEF/HFpEF (HR 0,87; 95% CI 0,79–0,95). Účinky byly konzistentní ve všech podskupinách ve studiích HFrEF a HFmrEF/HFpEF. Významné snížení počtu hospitalizací pro HF bylo pozorováno ve studiích s pacienty s HFrEF (HR 0,63; 95% CI 0,55–0,72) i s HFmrEF/HFpEF (HR 0,82; 95% CI 0,74–0,91). Stejný vzorec byl pozorován u celkového počtu hospitalizací pro HF s úmrtím z kardiovaskulárních příčin nebo bez něj. Výskyt úmrtí z kardiovaskulárních příčin byl snížen ve studiích s HFrEF (HR 0,72; 95% CI 0,63–0,82), ale nikoli ve studiích s HFmrEF/HFpEF (HR 0,92; 95% CI 0,80–1,05). Riziko hyperkalemie bylo u MRA ve srovnání s placebem dvojnásobné, ale výskyt závažné hyperkalemie (koncentrace kalia > 6,0 mmol/l) byl nízký (2,9 % vs. 1,4 %). Riziko hypokalemie (koncentrace kalia < 3,5 mmol/l) bylo o polovinu nižší (7 % vs. 14 %).

Tato analýza podle autorů potvrzuje přínos MRA u pacientů se srdečním selháním, a to napříč spektrem ejekčních frakcí. Zjištění naznačují, že léčbu pomocí MRA lze zvážit u všech pacientů s HF bez kontraindikace.

Antihypertenziva 3 v 1: účinnost a snášenlivost potvrdily dvě studie

V celosvětovém měřítku nedosahuje většina osob léčených pro vysoký krevní tlak adekvátní kontroly, a to především z důvodu pokračujícího užívání málo účinných režimů včetně monoterapie. Kombinace jednotlivých tablet různých léků v nízkých dávkách jsou příslibem pro zlepšení účinnosti léčby hypertenze díky aditivním efektům, rychlému nástupu účinku a nízkému riziku nežádoucích účinků. Vědci z George Institute for Global Health, University of New South Wales, Austrálie, vyvinuli trojkombinaci jedné tablety s názvem GMRx2 a testovali ji v placebem kontrolované studii, aby posoudili přípravek jako celek, a dále ve studii oproti třem různým duál­ním terapiím, aby posoudili každou složku zvlášť. GMRx2 obsahuje telmisartan, amlodipin a indapamid ve třech silách: čtvrtinové dávky (10 mg, 1,25 mg a 0,625 mg), poloviční dávky (20 mg, 2,5 mg a 1,25 mg) nebo standardní dávky (40 mg, 5 mg a 2,5 mg). Výsledky obou studií byly prezentovány v sekci Hot lines na letošním kongresu ESC v Londýně.

Mezinárodní, placebem kontrolovaná a dvojitě zaslepená studie zkoumala GMRx2 ve čtvrtinových a polovičních dávkách. Do studie bylo zařazeno 295 dospělých s hypertenzí, kteří dostávali 0–1 lék na snížení TK. Po dvoutýdenním podávání placeba, během něhož byla vysazena jakákoli medikace snižující krevní tlak, byli pacienti s doma naměřeným systolickým krevním tlakem (STK) 130–154 mm Hg randomizováni v poměru 2 : 2 : 1 k čtvrtinové dávce GMRx2, poloviční dávce GMRx2 nebo k placebu. Primárním sledovaným parametrem účinnosti byla průměrná změna domácího STK od výchozí hodnoty do čtvrtého týdne a primárním bezpečnostním sledovaným parametrem bylo vysazení léčby z důvodu nežádoucí příhody. Průměrný TK dosahoval po zaváděcím období 138/86 mm Hg. Ve čtvrtém týdnu placebem korigovaný rozdíl v domácím STK činil –7,3 mm Hg (95% CI –4,5 až –10,8) u GMRx2 ve čtvrtinové dávce a –8,2 mm Hg (–5,2 až –11,3) u poloviční dávky GMRx2. Klinické kontroly TK (< 140/90 mm Hg) bylo dosaženo u 37 % účastníků s placebem a u 65 %, resp. 70 % účastníků ve skupinách se čtvrtinovou a poloviční dávkou přípravku GMRx2 (obě dávky p < 0,001 vs. placebo). K vysazení léčby z důvodu nežádoucích účinků došlo u 1,6 % účastníků ve skupině s placebem a u 0 %, resp. 5,1 % účastníků ve skupinách se čtvrtinovou a poloviční dávkou přípravku GMRx2.

Druhá, aktivně kontrolovaná a dvojitě zaslepená studie zkoumala GMRx2 oproti dvojkombinaci látek, které GMRx2 obsahuje. Účastníci studie pocházeli z Austrálie, České republiky, Nového Zélandu, Polska, Srí Lanky, Velké Británie a Spojených států amerických. Do studie bylo zařazeno 1 385 dospělých s hypertenzí, kteří dostávali 0–3 léčivé přípravky snižující krevní tlak s STK 140–179 mm Hg (když neužívali žádný lék) až 110–150 mm Hg (při užívání tří léků). Během čtyřtýdenního aktivního období byla stávající medikace změněna na poloviční dávku GMRx2. Účastníci pak byli randomizováni v poměru 2 : 1 : 1 : 1 k pokračujícímu podávání poloviční dávky GMRx2 nebo ke každé možné duální kombinaci v polovičních dávkách (telmisartan 20 mg/amlodipin 2,5 mg, telmisartan 20 mg/indapamid 1,25 mg, amlodipin 2,5 mg/indapamid 1,25 mg). V šestém týdnu léčby byly dávky ve všech skupinách zdvojnásobeny, pokud nebyla přítomna klinická kontraindikace. Primárním sledovaným parametrem účinnosti byla průměrná změna domácího STK od výchozí hodnoty do 12. týdne. Průměrný klinický TK byl 142/85 mm Hg při screeningu a 133/81 mm Hg po zaváděcí fázi. Za 12 týdnů léčby se domácí TK snížil více než v každé ze skupin s duální terapií. Podíl účastníků s klinickým tlakem < 140/90 mm Hg ve 12. týdnu byl 74 % u GMRx2, 61 % u telmisartanu/indapamidu, 61 % u telmisartanu/amlodipinu a 53 % u amlodipinu/indapamidu (při srovnání s GMRx2 vše p ≤ 0,0001). K vysazení léčby z důvodu nežádoucích účinků došlo u 2,0 % účastníků studie GMRx2 a u 1,4 %, 1,1 % a 1,4 % účastníků indapamidové skupiny.

Autoři shrnuli, že GMRx2 rychle snižoval TK u pacientů s mírnou až středně těžkou hypertenzí a účinněji než duální léčba u široké populace hypertoniků, a to bez obav o bezpečnost. Dostupnost tablety 3 v 1 by mohla vést ke snížení současné terapeutické inercie a pomoci pacientům rychle dosáhnout kontroly TK v malém počtu kroků, což by mohlo mít přínos pro lepší adherenci.

FINEARTS‑HF: Finerenon zlepšuje výsledky u běžného typu srdečního selhání

Inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) jsou jedinou léčbou HFmrEF/HFpEF s důrazným doporučením v guidelines (McDonagh TA et al. Eur J Heart Fail 2024) a u této početné populace pacientů zůstává vysoká a dosud neuspokojená potřeba další léčby, která by zlepšila jejich morbiditu a mortalitu. Steroidní antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) mají prokázaný přínos u HF se sníženou ejekční frakcí, ale jejich účinnost u HFmrEF/HFpEF nebyla jednoznačně prokázána. Ve studii FINEARTS‑HF autoři zkoumali nesteroidní MRA, finerenon u pacientů s HFmrEF/HFpEF a pozorovali významný pozitivní dopad terapie na jejich výsledky.

FINEARTS‑HF byla dvojitě zaslepená, randomizovaná studie u pacientů s HF ve funkční třídě NYHA II–IV a s ejekční frakcí levé komory (EF LK) 40 % nebo vyšší. Mezi další kritéria pro zařazení patřil věk 40 let a více, zvýšená koncentrace natriuretických peptidů a známky strukturálního srdečního onemocnění. Pacienti způsobilí pro studii byli náhodně zařazeni (1 : 1) k finerenonu (až 40 mg jednou denně v závislosti na výchozí odhadované glomerulární filtraci [eGFR]) nebo placebu. Složený primární cílový ukazatel studie představoval celkový počet (prvního a opakovaného) zhoršení HF a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Sekundární cílové ukazatele zahrnovaly úmrtnost ze všech příčin a složený výsledný ukazatel týkající se ledvin (trvalý pokles eGFR o 50 % nebo více, trvalý pokles eGFR na méně než 15 ml/min/1,73 m² nebo zahájení chronické dialýzy nebo transplantace ledviny). Celkem bylo randomizováno 6 001 pacientů z více než 650 pracovišť v 37 zemích. Průměrný věk nemocných dosahoval 72 let a 46 % tvořily ženy. Průměrná hodnota EF LK byla 53 %, většina měla třídu NYHA II (69 %) a 20 % pacientů bylo zařazeno v průběhu nebo do sedmi dnů po zhoršení příhody HF.

Během mediánu 32 měsíců finerenon významně snížil primární cílový ukazatel, a to o 1 083 příhod ve skupině s finerenonem a o 1 283 příhod ve skupině s placebem (RR 0,84; 95% CI 0,74–0,95; p = 0,007). Významné snížení celkového počtu zhoršení příhod HF bylo pozorováno u finerenonu ve srovnání s placebem (842 vs. 1 024 příhod; poměr četnosti 0,82; 95% CI 0,71–0,94; p = 0,006). Úmrtí z kardiovaskulárních příčin bylo v rameni s finerenonem nesignifikantně sníženo (8,1 % a 8,7 %; HR 0,93; 95% CI 0,78–1,11). Výskyt primárního cílového ukazatele byl konzistentní ve všech předem specifikovaných podskupinách, včetně podskupin založených na ejekční frakci nebo výchozím užívání inhibitorů SGLT2. Ve skupinách s finerenonem a placebem nebyl pozorován rozdíl v úmrtnosti ze všech příčin (16,4 %, resp. 17,4 %; HR 0,93; 95% CI 0,83–1,06) ani ve složeném výsledném parametru pro ledviny (2,5 %, resp. 1,8 %; HR 1,33; 95% CI 0,94–1,89). Závažné nežádoucí příhody byly v obou skupinách podobné (finerenon: 38,7 %; placebo: 40,5 %). Finerenon zvýšil riziko hyperkalemie hlášené zkoušejícím (9,7 % vs. 4,2 %), ale snížil riziko hypokalemie (4,4 % vs. 9,7 %).

Studie FINEARTS‑HF poskytuje první jednoznačný důkaz, že terapie MRA je u pacientů s HFmrEF/HFpEF prospěšná. Jak známo, že pro HFrEF existují čtyři pilíře doporučené medikamentózní léčby, ale jako možnost léčby HFmrEF/HFpEF jsou dosud k dispozici jen inhibitory SGLT2. Vzhledem k tomu, že finerenon byl úspěšný u pacientů, kteří již dostávali inhibitor SGLT2, zdá se, že finerenon by mohl být nový druhý pilíř léčby HFmrEF/HFpEF.

EPIC‑CAD: Edoxaban vs. edoxaban s protidestičkovou léčbou u pacientů s fibrilací síní a stabilní ICHS

Studie EPIC‑CAD byla současně publikována v časopise New England Journal of Medicine. Dosud chyběly důkazy o nejlepší udržovací antitrombotické strategii u pacientů s vysoce rizikovou fibrilací síní a stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS, angl. CAD) zejména proto, že dlouhodobá duální léčba perorálním antikoagulanciem a protidestičkovým lékem může zvyšovat riziko krvácení. Ve studii EPIC‑CAD se podařilo prokázat, že monoterapie edoxabanem vedla během 12 měsíců po randomizaci k nižšímu počtu čistých nežádoucích klinických příhod ve srovnání s duální antitrombotickou léčbou, k nižšímu počtu klinicky významných krvácení a nedošlo k nárůstu závažných ischemických příhod.

Studie EPIC‑CAD byla otevřená, komisí maskovaná, randomizovaná studie. Vhodní pacienti měli fibrilaci síní s vysokým rizikem (skóre CHA₂DS₂‑VASc ≥ 2) a stabilní ICHS (pokud předcházela revaskularizace: po ≥ 12 měsících u akutního koronárního syndromu a po ≥ 6 měsících u chronické anginy pectoris). Pacienti byli náhodně zařazeni v poměru 1 : 1 buď k monoterapii standardní dávkou edoxabanu (60 mg jednou denně nebo 30 mg jednou denně s kritérii pro snížení dávky), nebo k duální antitrombotické léčbě standardní dávkou edoxabanu s jedním protidestičkovým přípravkem (buď kyselinou acetylsalicylovou, nebo klopidogrelem). Složený primární cílový ukazatel představovaly úmrtí z jakékoli příčiny, cévní mozková příhoda, systémová embolie, infarkt myokardu, neplánovaná revaskularizace a závažné nebo klinicky relevantní nezávažné krvácení po jednom roce od randomizace. Klíčové sekundární cílové ukazatele zahrnovaly jednotlivé složky primárního cílového ukazatele, složený ukazatel závažných ischemických příhod (úmrtí, infarkt myokardu, ischemická cévní mozková příhoda a systémová embolie) a složený ukazatel závažného a klinicky relevantního nezávažného krvácení. Celkem bylo randomizováno 1 040 pacientů z 18 velkých kardiologických center v Jižní Koreji. Průměrný věk byl 72 let a 23 % tvořily ženy. Průměrné skóre CHA₂DS₂‑VASc činilo 4,3. Průměrné skóre HAS‑BLED dosahovalo 2,1, což znamená střední riziko krvácení. Dvě třetiny pacientů podstoupily předchozí revaskularizaci (66 %) a medián doby od poslední revaskularizace byl 53 měsíců. Pacientům ve skupině s duální antitrombotickou léčbou byla častěji podávána kyselina acetylsalicylová (62 %) než klopidogrel (38 %). Během 12 měsíců po randomizaci monoterapie edoxabanem významně snížila riziko primárního cílového ukazatele o 56 % ve srovnání s duální antitrombotickou léčbou (6,8 % vs. 16,2 %; HR 0,44; 95% CI 0,30–0,65; p < 0,001). Tento rozdíl byl způsoben především 66% snížením rizika závažného krvácení nebo klinicky relevantního nezávažného krvácení při monoterapii edoxabanem oproti duální antitrombotické léčbě (4,7 % a 14,2 %; HR 0,34; 95% CI 0,22–0,53). Míra závažných ischemických příhod byla 1,6 % ve skupině s monoterapií edoxabanem a 1,8 % ve skupině s duální antitrombotickou léčbou (HR 1,23; 95% CI 0,48–3,10). Ve výskytu úmrtí ze všech příčin nebyl ve skupinách s monoterapií edoxabanem a s duální antitrombotickou léčbou zaznamenán žádný rozdíl (0,6 %, resp. 0,7 %; HR 1,29; 95% CI 0,29–5,76).

Podle autorů jsou výsledky EPIC‑CAD podobné výsledkům studie AFIRE u pacientů s fibrilací síní a stabilní ICHS, která ukázala, že monoterapie rivaroxabanem je z hlediska účinnosti non‑inferiorní oproti duální terapii a superiorní z hlediska bezpečnosti (N Engl J Med 2019). Ve studii EPIC‑CAD byl použit celosvětově schválený dávkovací režim a studie poskytuje další nové důkazy o vhodné antitrombotické strategii s edoxabanem ve standardní dávce, která je vodítkem pro léčbu pacientů s fibrilací síní a stabilní ICHS.      

red  

Článek byl publikován jako Volá Londýn. Co hýbe kardiologií. Med Trib 2024;20(14):C4–C5.