Digitální kardiovaskulární prevence – jeden z nástrojů, jak zlepšit percepci preventivních programů
Souhrn
Česká populace patří dlouhodobě k nejrizikovějším z hlediska výskytu kardiovaskulárních onemocnění (KVO) ve státech Evropské unie. Přes zřetelný pokrok v oblasti léčby ischemické choroby srdeční, hypertenze, dyslipidemie a řady dalších závažných KVO v posledních deseti letech, snížení mortality a morbidity není možno na rozdíl např. od karcinomu tlustého střeva pozorovat. Do 18 let věku fungují preventivní pediatrické programy velmi dobře, a jakmile přechází dospělý jedinec do péče všeobecných praktických lékařů (VPL), podíl kontinuální prevence se významně snižuje a i u věkově rizikové populace starší 50 let se pohybuje v pásmu 50–60 % s výraznými regionálními rozdíly. Samozřejmě zásadní je změna koncepce preventivních programů, o kterou se nyní aktivně snaží na úrovni Ministerstva zdravotnictví a plátců zdravotní péče obě odborné organizace VPL. Program digitální kardiovaskulární prevence má za úkol na základě dat obsažených v ambulantních informačních systémech (věk, pohlaví, krevní tlak, non‑HDL cholesterol, kouření, diabetes aj.) automaticky kategorizovat registrované pacienty na vysoce, středně a nízkorizikové z pohledu kardiovaskulárních onemocnění a současně dát možnost aktivně zvát (elektronicky) zejména vysoce rizikové pacienty k provedení komplexního preventivního vyšetření a motivovat je k režimovým opatřením a indikované farmakoterapii. Cílem projektu je intenzivní spolupráce VPL a kardiologů s vizí dlouhodobě snížit kardiovaskulární mortalitu a morbiditu české populace v souladu s Národním kardiovaskulárním plánem. (Kap Kardiol 2024; 16: 22–27)
Klíčová slova
digitální management - kardiovaskulární onemocnění - kardiovaskulární prevence - rizikové skóre - stratifikace nemocných
Úvod
Kardiovaskulární onemocnění na podkladě aterosklerózy (ASKVO) jsou v Evropě stále hlavní příčinou úmrtí. V České republice se podle posledních dostupných dat podílejí na celkové úmrtnosti 36,5 % u mužů a 43,1 % u žen. Na základě velkých populačních studií byly identifikovány hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (KVO), jejichž ovlivněním lze významně snížit klinickou manifestaci ASKVO. Přístup k nemocnému se odvíjí od jeho celkového kardiovaskulárního (KV) rizika. Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika pomocí tabulek SCORE2, SCORE2‑OP a SCORE2‑Diabetes je doporučeno systematicky provádět u osob s hlavními rizikovými faktory KVO a doprovodnými onemocněními zvyšujícími KV riziko. Doporučená opatření pak vycházejí ze stanovení výše kardiovaskulárního rizika u konkrétního pacienta podle rizikových faktorů (RF): věk, krevní tlak, hodnota non‑HDL cholesterolu, kouření a dalších RF na základě skórovacích systémů (resp. použití kalkulátoru rizika) (obr. 1). Podle odhadnutého rizika pak lékař vede diskusi s pacientem o navrhovaných opatřeních a případné farmakoterapii.
Obr. 1 Stanovení rizika kardiovaskulárního onemocnění. ASKVO – aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění; eGFR – odhadovaná glomerulární filtrace; HbA1c – glykovaný hemoglobin; HDL – cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě; IS – informační systém; STK – systolický krevní tlak. Upraveno podle odkazů 1, 2.
Klíčové body, které vycházejí z doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC) a České kardiologické společnosti (ČKS) a které by měly být realizovány v programu:
1. Primární je stanovení výše kardiovaskulárního rizika, tedy pravděpodobnosti výskytu jakéhokoli projevu KVO (infarkt myokardu, iktus apod.) v desetiletém časovém horizontu. Osobám bez KVO s určitou výší kardiovaskulárního rizika je pak doporučena primární prevence, pacienti se známým KVO podstupují sekundární prevenci stejně jako pacienti s vysoce rizikovými komorbiditami pro KVO (diabetes, chronické onemocnění ledvin), kteří zatím nemají KVO.
2. U osob bez KVO může být stanoveno kardiovaskulární riziko jako nízké, střední, vysoké nebo velmi vysoké podle přítomnosti RF. Ve velmi vysokém riziku jsou lidé se známým KVO.
3. Navržená opatření musejí být založena na sdíleném rozhodnutí mezi lékařem a pacientem.
4. Všem bez rozdílu výše kardiovaskulárního rizika je doporučeno zanechat kouření, dodržovat zásady zdravé životosprávy (nekouření, optimalizace hmotnosti a provozování pravidelné fyzické aktivity).
5. Všichni dospělí by měli provozovat středně intenzivní fyzickou aktivitu alespoň 150–300 minut týdně nebo vysoce intenzivní fyzickou aktivitu 75–150 minut týdně. Jakýkoli pohyb je lepší než žádný.
6. Zdravé stravování (středomořská dieta nebo jí podobná), maximum 100 g alkoholu týdně.
7. Farmakoterapie ke snížení kardiovaskulárního rizika (terapie hypertenze, hypercholesterolemie apod.) u pacientů s KVO a u osob bez KVO, ale ve vysokém kardiovaskulárním riziku. Zde je důležité sdílené rozhodnutí o léčbě.
8. Stanovení cílových hodnot podle výše kardiovaskulárního rizika. Čím vyšší je kardiovaskulární riziko, tím nižší jsou cílové hodnoty.
9. Evropská kardiologická společnost navrhuje dosáhnout cílových hodnot cestou postupných kroků. Konečnými cíli jsou:
- systolický krevní tlak < 130 mm Hg (u léčených),
- LDL cholesterol ≤ 1,8 mmol/l u lidí s vysokým kardiovaskulárním rizikem a ≤ 1,4 u pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem (např. všichni pacienti po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, s diabetem s orgánovým postižením aj.).
10. Statiny a ezetimib jsou léky první volby u hypercholesterolemie.
11. Snížení systolického krevního tlaku u osob ≤ 70 let na 120–130 mm Hg a u osob starších 70 let by systolický krevní tlak neměl přesáhnout 140 mm Hg. Cílový diastolický krevní tlak činí 80 mm Hg a méně. V léčbě hypertenze se doporučuje kombinace dvou antihypertenziv.
12. U pacientů s diabetem je cílem dosáhnout optimalizované kompenzace (glykovaný hemoglobin ≤ 53 mmol/mol). Lékem volby je metformin u lidí bez KVO, u diabetiků s KVO se doporučují agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP‑1 RA) a inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT2), které jsou preferovány u jedinců s DM a srdečním selháním.
Analýza současného stavu KV prevence v ČR
Nejvíce kardiologických pacientů v ČR umírá na KVO. Přijímání nových léčebných strategií však naráží na inercii u všech zainteresovaných (pacient odmítne další lék, lékař naráží na preskripční omezení, překážkou jsou úhradové mechanismy či pomalé zavádění nových technologií do praxe). V Česku žije aktuálně přes tři miliony kardiaků (viz tab. 1), což je zhruba třetina populace (sekundární KV prevence). Systém primární kardiovaskulární prevence je jednoznačně na praktických lékařích, u sekundární prevence je samozřejmostí spolupráce se specialisty (kardiologickými ambulancemi a kardiovaskulárními centry).3–6
Tab. 1 Populace pacientů v ČR v oblasti sekundární prevence KVO (2018)
Zdroj: Kancelář zdravotního pojištění ČR (KZP)
Pro efektivní realizaci KV prevence VPL existuje navíc řada bariér v praxi pro primární i pro sekundární prevenci:
- restrikce v úhradě inhibitorů proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9) a inclisiranu (dostupnost jen ve specializovaných centrech a ambulancích, úhradové podmínky se bohužel u inhibitorů PCSK9 mění v čase),
- restrikce v úhradě inhibitorů SGLT2 u nemocných s diabetem ve vysokém riziku (podmínka glykovaný hemoglobin [HbA1c] > 60 mmol/mol),
- komplikované podmínky úhrady kombinace nových perorálních antikoagulancií (NOAC) + kyseliny acetylsalicylové (ASA) a dlouhodobé duální protidestičkové léčby (DAPT) u pacientů po infarktu myokardu (IM),
- dlouhá úhradová jednání u nových molekul (příklad omezené úhrady NOAC u fibrilace síní, zatím nemožnost preskripce VPL),
- nutnost prohloubení spolupráce mezi odbornými společnostmi a plátci zdravotní péče (3 105 000 nemocných nemůže obsáhnout žádná specializace samostatně).
Současná efektivita KV prevence v ČR
Preventivní prohlídku u praktického lékaře absolvovalo v letech 2021/2022 57,8 % populace ČR (51–62 % v jednotlivých krajích). Velmi dobré pokrytí populace preventivními prohlídkami je dosahováno u dětské populace, kde byla v letech 2021/2022 preventivní prohlídka zaznamenána v 85–95 % případů. Avšak po dosažení dospělosti dochází k prudkému poklesu a u dospělé populace ČR je zaznamenána preventivní prohlídka pouze v 40–55 % případů v závislosti na věkové kategorii (obr. 2).
Obr. 2 Efektivita primární kardiovaskulární prevence v ČR v závislosti na věku pacienta.
Zdroj: NRHZS 2010–2022 Definice: Osoby s vykázaným výkonem 01021, 01022, 02021, 02022, 02031 nebo 02032 u odbornosti 001 (VPL) a 002 (PL pro děti a dorost). Preventivní prohlídky jsou hodnoceny v rámci dvouletého intervalu, jelikož osoba má nárok na všeobecnou preventivní prohlídku u praktického lékaře jednou za dva roky.
Podíl osob s preventivní prohlídkou u praktického lékaře se v letech 2011–2019 každoročně zvyšoval, a to ve všech věkových kategoriích. V souvislosti s pandemií covidu‑19 nastal v letech 2020–2021 propad přibližně na úroveň roku 2015. V roce 2022 se podíl preventivně vyšetřených opětovně navýšil na úroveň hodnot z let 2018–2019 (obr. 3). I nadále však zůstává nedostatečný, zejména v seniorních věkových kohortách, kde narůstá chronická nemocnost a včasný záchyt onemocnění hraje významnou úlohu.7–9
Podíl osob v populaci ČR s preventivní prohlídkou u VPL
Obr. 3 Podíl osob v populaci ČR s preventivní prohlídkou u všeobecného praktického lékaře (VPL).
Zdroj: NRHZS 2010–2022, hodnoceno pouze pro dospělé osoby. Definice: Osoby s vykázaným výkonem 01021, 01022 u odbornosti 001 (VPL). Preventivní prohlídky jsou hodnoceny v rámci dvouletého intervalu, jelikož osoba má nárok na všeobecnou preventivní prohlídku u praktického lékaře jednou za dva roky.
Cíle digitálního programu Digitální kardiovaskulární prevence:
1. časná automatická detekce pacientů s vysokým a velmi vysokým KV rizikem v ambulantním informačním systému VPL,
2. jasná časová osa vyšetření takto definovaných pacientů s návrhem léčebných opatření (velmi vysoké riziko – do 3 M, vysoké riziko – do 6 M, ostatní do 12 M),
3. kontinuální sledování pacientů s rizikem KVO,
4. interdisciplinární spolupráce u nemocných, kteří vyžadují specializovanou péči v kardiologických ambulancích a KV centrech,
5. možnost automatického transferu dat (centrální platforma, aplikace, plátci, zdravotní pojišťovny aj.).
Design a technologické prostředky projektu
Pro pilotní projekt přepokládáme účast minimálně dvaceti ambulancí VPL s aktivním zájmem o digitální medicínu. Bude hodnoceno minimálně pět set pacientů, kteří se účastní programu s dobou sledování minimálně jeden rok.
Věková skupina populace sledovaných pacientů je 18–90 let. Intervenovaná populace bude porovnávána s kontrolní populací registrovaných pacientů bez aktivní digitální intervence.
V rámci projektu bude zajištěna implementace skórovacích systémů 10letého rizika KVO do všech běžných ambulantních informačních systémů (Medicalc, MediClinic, CGM, Stapro a další). Na základě základních údajů pacienta – věk, výška, hmotnost, obvod pasu, pohlaví, krevní tak, LDL cholesterol, kouření, výskyt DM, renální funkce a kouření, které budou povinně strukturovaně zadány do informačního systému (IS), bude na základě algoritmu s použitím umělé inteligence (AI) vygenerován soubor nemocných s velmi vysokým rizikem (červená barva semaforu), vysokým rizikem (žlutá barva) a středním/nízkým rizikem kardiovaskulárních onemocnění (zelená barva). Na základě této klasifikace zve VPL pacienty k provedení preventivní prohlídky v moderním pojetí se závěrem režimových a léčebných opatření, která jim navrhuje.
Nedílnou součástí programu bude aplikace, která umožní efektivní komunikaci lékař‑pacient a která bude také obsahovat základní údaje KV prevence, aktuální léčbu, termíny vyšetření a umožní zvát pacienty k prohlídkám. Tato aplikace bude samozřejmě pouze pro ty pacienty, kteří ji akceptují a podepíší informovaný souhlas.
Data KV prevence mohou být uložena jak v IS lékaře, tak v aplikaci pacienta, ideálně budou známa i plátcům zdravotní péče (možná bonifikace za aktivní účast v preventivních programech) a ideálně i v aplikaci EZkarta (diskuse s MZ/ÚZIS).10–12
Hodnocené parametry a hypotézy programu (KPI):
1. Nárůst počtu pacientů v aktivní KV prevenci za období minimálně dvou let – srovnání s výchozím stavem.
2. Aktivní terapeutická opatření – léčba hypertenze, dyslipidemie, diabetu aj. onemocnění s dosažením léčebných cílů – opět srovnání s výchozím stavem.
3. Kontinuita programu – procenta pacientů, kteří pokračují v programu – za období minimálně pěti let (toto je samozřejmě nad rámec programu).
Legální aspekty
Každý pacient, který bude souhlasit s účastí v digitálním preventivním programu, podepisuje informovaný souhlas, jehož nedílnou součástí bude také souhlas s transferem dat třetí straně (plátcům ZP, systému EZKarty apod.). Informovaný souhlas je podepisován digitálně na tabletu a je automaticky ukládán do IS lékaře, jedna kopie je samozřejmě k dispozici pacientovi. Svoji účast může kdykoliv odvolat. Informovaný souhlas je připraven Katedrou medicínského práva Právnické fakulty Univerzity Karlovy v Praze.
Sekundární výstupy projektu
1. Úprava stávající vyhlášky o preventivních prohlídkách (věk od 40 let, změna frekvence, akcentace sekundární prevence aj.). Vyhláška č. 45/2021 Sb., kterou se mění vyhláška č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, ve znění pozdějších předpisů – Ministerstvo zdravotnictví (gov.cz)
2. Zapracování programu do prováděcí vyhlášky k zákonu o zdravotních službách.
3. Široká edukace pacientské veřejnosti o významu KV prevence (zajistíme cestou odborných a pacientských organizací).
Dedikace
Článek je dedikován projektu Reg. č. CZ31.1.01/MV/23_44/0000044 „Podpora projektů pro inovační technologie ve zdravotnictví – telemedicína“, Reforma č. 2: Elektronické zdravotnictví – Ministerstva vnitra České republiky. Projekt je realizován v rámci Národního plánu obnovy, komponenta 1. 1 Digitální služby občanům a firmám, výzva č. 20. https://npotelemedicina.fnol.cz/o-projektu
Literatura
1. Vrablík M, Cífková R, Tuka V, Linhart A. Doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi 2021. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2022;64:165–211.
2. SCORE2‑Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2‑Diabetes: 10‑year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023;44:2544–2556.
3. Ortendahl JD, Diamant AL, Toth PP, et al. Protecting the gains: What changes are needed to prevent a reversal of the downward cardiovascular disease mortality trend? Clin Cardiol 2019;42:47–55.
4. Koskinas KC, et al. ESC Clinical Practice Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: What Patients Need to Know. ESC 2022. https://www.escardio.org/Guidelines/guidelines‑for‑patients
5. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227–3337.
6. Cannata A, Watson SA, Daniel A, et al. Impact of the COVID‑19 pandemic on in‑hospital mortality in cardiovascular disease: a meta‑analysis. Eur J Prev Cardiol 2022;29:1266–1274.
7. Zlatohlávek L. Kardiovaskulární prevence: časná a důsledná prevence versus pozdní intervence, komplexní přístup k léčbě ovlivnitelných rizikových faktorů: hypertenze a dyslipidemie. Vnitř Lék 2021;67:412–418.
8. Lopez AD, Adair T. Is the long‑term decline in cardiovascular‑disease mortality in high‑income countries over? Evidence from national vital statistics. Int J Epidemiol 2019;48:1815–1823.
9. Národní zdravotnický informační portál. Online. Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Dostupné z: https://www.nzip.cz. [citováno 2024‑08‑28].
10. Vyhláška ze dne 29. ledna 2021, kterou se mění vyhláška č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, ve znění pozdějších předpisů. Sbírka zákonů, částka 21, ze dne 9. 2. 2021.
11. Národní kardiovaskulární plán (NKP) 2023–2033. Online. In: Národní zdravotnický informační portál. Dostupné z: https://www.nzip.cz/clanek/1652‑narodni‑kardiovaskularni‑plan. [citováno 2024‑08‑28].
12. Memorandum o spolupráci všeobecných praktických lékařů a kardiologů. Materiál v tisku.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA
I. interní klinika kardiologická, Kardiovaskulární centrum LF UPOL a FNOL, Zdravotníků 248/7, 779 00 Olomouc, e‑mail: milos.taborsky@fnol.cz
Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA
Narodil se v roce 1962 v západočeské Sušici. Vystudoval gymnázium ve Strakonicích a 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze. Po ukončení studií absolvoval dlouhodobou stáž na I. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze pod vedením profesora Václava Kordače, prošel zahraničními stážemi v Německu a USA. Po složení atestace z vnitřního lékařství se mu stala osudnou kardiologie, resp. arytmologie v pražské Nemocnici Na Homolce. V roce 2008 se stal docentem (LF Masarykovy univerzity v Brně), v roce 2014 profesorem vnitřního lékařství (LF UP Olomouc). Od roku 2009 je přednostou I. interní kliniky – kardiologické FN Olomouc a LF UP v Olomouci, kde působí dosud. Dřívější předseda a místopředseda výboru České kardiologické společnosti dnes působí ve funkci specializovaného odborníka výboru. Mezi jeho největší profesní úspěchy patří zavedení srdeční resynchronizační léčby v ČR, je autorem řady odborných prací a také učebnic. Profesor Táborský je průkopníkem telemedicíny v ČR, jejímž cílem je zlepšit prognózu a snížit počet nutných hospitalizací pacienta pro základní diagnózu.