Co nového přinášejí ESC guidelines z roku 2016 pro péči o nemocné s fibrilací síní?

- (7. 6. 2017)

SOUHRN

Předložená práce se soustřeďuje na shrnutí nových poznatků využitelných v praxi ambulantních lékařů. Léčba FS je zaměřena na léčbu a prevenci onemocnění, které k FS vedou, na prevenci tromboembolických příhod a vlastní léčbu arytmie pomocí kontroly rytmu a/nebo kontroly srdeční frekvence. Nově je důraz kladen na screening FS s využíváním jak možností monitorace EKG, tak holterovských funkcí implantovaných přístrojů. V klasifikaci FS jsou opuštěny historické termíny – „lone“ a nevalvulární FS. Komplexní kardiologické vyšetření včetně echokardiografie se doporučuje u všech nemocných. Klíčová je prevence tromboembolických komplikací s použitím antagonistů vitaminu K (warfarinu) nebo nových antikoagulancií, nově bylo do klinické praxe uvedeno antidotum dabigatranu (Praxbind). Zdůrazňuje se, že kyselina acetylsalicylová není indikována v prevenci tromboembolie u FS. U nemocných s kontraindikací antikoagulační léčby lze zvážit katetrizační uzávěr ouška levé síně okluderem. V léčbě FS je nadále možnost volby mezi strategií kontroly srdeční frekvence a kontroly rytmu. V nefarmakologické léčbě se nově doporučuje katetrizační ablace paroxysmální fibrilace síní jako metoda první volby. (Kap Kardiol 2017; 9:2–9)

KLÍČOVÁ SLOVA

screening FS, prevence tromboembolie, antagonisté VK, nová antikoagulancia a antidotum, okluze ouška levé síně, strategie kontroly srdeční frekvence a kontroly rytmu, katetrizační ablace FS

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou arytmií v dospělé populaci, její incidence nadále vzrůstá, je označována jako neinfekční epidemie 21. století. Fibrilace síní je provázena zvýšenou morbiditou i mortalitou, riziko cévní mozkové příhody je pětinásobné. Rozvoj nefarmakologické i farmakologické léčby FS si vynutil publikaci nových evropských guidelines na podzim 2016, s uvedením české verze v prosinci 2016.

Diagnostika a včasná detekce fibrilace síní

Diagnostika FS vyžaduje dokumentaci rytmu pomocí elektrokardiogramu (EKG). Podle obecně přijímané konvence se za diagnostickou považuje arytmie trvající nejméně 30 sekund.

Fibrilace síní může být symptomatická i asymptomatická („němá FS“), klinický dopad němé FS je však stejně závažný, včetně cévní mozkové příhody (CMP) a úmrtí. Z tohoto důvodu se doporučuje screening FS. U pacientů starších 65 let je vhodné kontrolovat pravidelnost pulsu. U nemocných po transitorní ischemické atace (TIA) nebo CMP se k vyloučení FS jako příčiny neurologického postižení doporučuje EKG a kontinuální monitorace EKG v trvání nejméně 72 hodin. Implantované kardiostimulátory a kardiovertery/defibrilátory jsou vybaveny holterovskými funkcemi a umožňují detekci epizod rychlého síňového rytmu (AHRE – atrial heart rate episodes). U nemocných s těmito epizodami by měla být provedena další monitorace EKG s cílem dokumentace či vyloučení FS.

Klasifikace fibrilace síní – typy FS odrážející různé příčiny dané arytmie

Historický pojem „lone FS“ se opouští. Je považován za zavádějící a neměl by se používat. Pojem „valvulární fibrilace síní“ se vztahuje k nemocným s revmatickou chorobou srdeční (především s mitrální stenózou) nebo k těm, kteří mají umělou chlopenní náhradu. Historický termín „nevalvulární FS“ se rovněž opouští.

Detekce a ovlivnění rizikových faktorů a souběžně se vyskytujících kardiovaskulárních onemocnění

Riziko rozvoje FS a jejích komplikací zvyšuje řada kardiovaskulárních onemocnění (srdeční selhání, systémová hypertenze, chlopenní vady) a dalších přidružených onemocnění (diabetes mellitus, obezita, chronická obstrukční plicní nemoc, spánková apnoe, chronické onemocnění ledvin). Z praktického hlediska je důležitý fakt, že léčba beta-blokátory u nemocných se srdečním selháním s omezenou funkcí levé srdeční komory snižuje výskyt FS o 33 %. Velká pozornost musí být věnována redukci hmotnosti u obézních pacientů s FS. U všech nemocných s FS je nutné zhodnocení renálních funkcí z hlediska indikace a úpravy dávkování medikamentózní léčby.

Diagnostický postup u pacientů s fibrilací síní

U pacientů s nově diagnostikovanou FS by měla být zhodnocena:

hemodynamická nestabilita a/nebo omezující a závažné symptomy;

přítomnost spouštěcích faktorů (např. tyreotoxikóza) a základního kardiovaskulárního onemocnění;

riziko tromboembolické komplikace a indikace antikoagulační léčby;

srdeční frekvence komorové odpovědi a nutnost ovlivnění;

zhodnocení symptomů a rozhodnutí mezi strategií kontroly srdeční frekvence a kontroly rytmu.

Na základě zhodnocení těchto nálezů indikujeme odeslání nemocného k urgentnímu specializovanému vyšetření při následujících klinických projevech:

hemodynamická nestabilita;

nekontrolovaná vysoká frekvence komorové odpovědi;

symptomatická bradykardie, která není způsobena bradykardizující léčbou, kterou by bylo možno upravit;

angina pectoris, projevy srdečního selhání;

transitorní ischémie mozku, CMP. Doporučený postup pro diagnostická vyšetření v ambulantním režimu je uveden v tab. 1.

Prevence CMP u nemocných s fibrilací síní

U každého pacienta s FS stanovujeme individuální riziko vzniku tromboembolie podle skóre CHA2DS2-VASc (tab. 2). Při skóre ? 2 je indikována antikoagulační léčba, při skóre 1 je tato léčba také vhodnější. Je-li skóre 0 (nebo 1 jen za ženské pohlaví), není třeba žádná prevence tromboembolie. Antiagregace kyselinou acetylsalicylovou se nedoporučuje, nesnižuje významně riziko CMP a je spojena s rizikem krvácivých komplikací. Indikace k antikoagulaci platí pro paroxysmální i perzistující FS a také pro flutter síní. Kromě toho stanovujeme také riziko krvácivých komplikací – pomocí skóre HAS-BLED (tab. 3). Skóre ? 3 ukazuje na vysoké riziko. Neznamená to však, že nemáme antikoagulaci podávat, ale je nutná vyšší opatrnost. Na obr. 1 jsou uvedena nová doporučení indikace antikoagulační léčby i volby antikoagulancia. Je opuštěn termín nevalvulární fibrilace síní a přesně definována situace, kdy je indikován warfarin (mechanická chlopenní náhrada v jakékoli pozici nebo středně závažná až závažná mitrální stenóza).

K antikoagulační léčbě se používají antagonisté vitaminu K (VKA). Je třeba udržovat hodnoty INR v rozmezí 2,0– 3,0. Doba s hodnotami INR v terapeutickém rozmezí (TTR, time in therapeutic range) by měla být co nejvyšší, ve studiích se pohybovala průměrně v rozmezí 55–68 %. Při poklesu pod 60 % je dopad na prevenci CMP výrazně snížen.

Od roku 2010 jsou k dispozici nová antikoagulancia (NOAC), a to perorální přímé inhibitory trombinu („gatrany“) a inhibitory faktoru Xa („xabany“). Nová antikoagulancia mají vyšší nebo srovnatelnou účinnost s VKA, a přitom nižší nebo srovnatelný výskyt krvácivých komplikací, zejména nejobávanějšího intrakraniálního krvácení. Podle doporučení pro léčbu pacientů s FS by proto při novém zahajování antikoagulační léčby měla mít NOAC přednost. V některých zemích včetně ČR platí preskripční omezení, kdy lze NOAC podávat až jako antikoagulans druhé volby, při nedostatečném efektu nebo nežádoucích účincích VKA.

Nová antikoagulancia nevyžadují rutinní monitorování koagulace, lékové interakce jsou daleko méně časté než u VKA. Nejsou popisovány ani potravinové interakce s nutností úpravy diety. Běžné testy, jako např. INR, nejsou použitelné. Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) může poskytnout kvalitativní informaci o přítomnosti dabigatranu, protrombinový čas (PT) o přítomnosti inhibitorů faktoru Xa. Existují také metody kvantitativního hodnocení účinku NOAC.

Srovnání farmakologických vlastností warfarinu a dostupných NOAC přináší tab. 4.

Dabigatran se užívá dvakrát denně 150 mg, nezávisle na jídle. Snížení dávky na dvakrát 110 mg je indikováno u pacientů ve věku 80 let či starších a při současném užívání verapamilu. Snížení dávky je také třeba zvážit u pacientů ve věku 75–80 let, pokud je riziko tromboembolie nízké a riziko krvácení vysoké, dále u jedinců s gastritidou, ezofagitidou nebo s gastroezofageálním refluxem a u nemocných se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30–50 ml/min) a s vysokým rizikem krvácení. Při ještě výraznějším poklesu clearance kreatininu je podávání dabigatranu kontraindikováno.

Rivaroxaban se podává v jedné denní dávce 20 mg po jídle. Snížení dávky na jedenkrát 15 mg je nutné při snížení clearance kreatininu na hodnoty 15–50 ml/min.

Apixaban se užívá v dávce 5 mg dvakrát denně, nezávisle na jídle. Snížení dávky na 2,5 mg dvakrát denně je nutné při dvou ze tří ukazatelů: a) věk ? 80 let, b) váha ? 60 kg, c) kreatinin ? 133 µmol/l. Při výrazně snížené clearance kreatininu 15–29 ml/min se dávka také redukuje, při clearance kreatininu pod tuto hodnotu, u dialyzovaných pacientů a při těžké jaterní insuficienci se podávání nedoporučuje.

Edoxaban není v ČR v prevenci tromboembolie u FS zatím dostupný.

Podávání NOAC není možné u pacientů po náhradě chlopně mechanickou protézou, ani u pacientů se závažnou nebo středně závažnou mitrální stenózou. Použití u bioprotéz se považuje za schůdné. Nová antikoagulancia lze podávat u renální insuficience (viz dávkování). Zatím nejsou žádná data ohledně užívání NOAC u těhotných, kojících ani u dětí.

Při krvácení závisí postup na jeho intenzitě. Kromě standardních podpůrných opatření (jako je mechanická komprese, chirurgická hemostáza, substituce tekutin a další hemodynamická podpora) je vzhledem ke krátkým poločasům eliminace nejdůležitějším antidotem NOAC čas. Při život ohrožujícím krvácení může být podán koncentrát protrombinového komplexu (PCC) či aktivovaného PCC (FEIBA). U dabigatranu lze při závažném krvácení nebo nutnosti neodkladného chirurgického výkonu podat antidotum (idarucizumab – Praxbind), který účinek dabigatranu prakticky okamžitě zruší. Antidotum je již v České republice dostupné v 93 nemocnicích, podává se dvakrát denně 2,5 mg intravenózně nebo v krátké infuzi. Přípravek byl již v České republice klinicky použit, dosavadní indikace představovala nutnost chirurgického výkonu u antikoagulovaného pacienta a u pacienta s intrakraniálním krvácením. S antidotem pro „xabany“ (andexanet alfa) probíhají studie, zatím nebylo schváleno pro klinické použití.

Kardioverze je při podávání NOAC možná, musí být však dokumentováno správné a nepřerušené užívání pacientem. Z praktického hlediska je důležitá strategie antikoagulace v perioperačním období:

Trend – antikoagulační léčbu warfarinem nepřerušovat, výkon provést při terapeutickém rozmezí INR 2,0–2,6.

Pokud je třeba antikoagulační léčbu přerušit, nepodávat přemosťující léčbu nízkomolekulárními hepariny (LWMH), s výjimkou nemocných s mechanickou chlopenní náhradou.

Přerušení NOAC dle charakteru výkonu a hodnoty kreatininu.

Problémem je kombinovaná antiagregační a antikoagulační léčba u nemocných s FS a akutním koronárním syndromem. Tzv „tripple“ terapie (duální protidestičková léčba + antikoagulans) je spojena s vysokým rizikem krvácení, proto se snažíme tuto léčbu podávat v závislosti na riziku krvácení a riziku trombózy stentu co nejkratší dobu, důležitá je i volba použitého stentu (obr. 2).

Okluze a exkluze ouška levé síně je zvažována u nemocných s kontraindikací antikoagulační léčby a vysokým rizikem tromboembolie. Katetrizační metodou je zaveden okluder do ouška levé síně. V dosavadních studiích byla při hodnocení výskytu ischemických CMP prokázána non-inferiorita ve srovnání s warfarinem.

Kontrola srdeční frekvence u nemocných s fibrilací síní

U nemocných, kteří jsou asymptomatičtí, minimálně symptomatičtí, stáří arytmie je nejasné a jsou staršího věku, volíme strategii kontroly srdeční frekvence. Volba léku, který použijeme u konkrétného pacienta, je zcela individuální, závislá na základním srdečním onemocnění a přidružených chorobách. Nadále se opíráme o léčbu beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů (diltiazem, verapamil – u nemocných se zachovanou systolickou funkcí levé komory srdeční) a digitalis (obr. 3).

Cílová průměrná srdeční frekvence by měla být nižší než 110/min. K ověření komorové odpovědi během denní aktivity a optimalizace dávkování indikujeme u některých pacientů holterovskou monitoraci EKG.

U nemocných, u nichž ani kombinací výše uvedených léčiv nedosáhneme optimální srdeční frekvence, zvažujeme neselektivní ablaci AV junkce, která pochopitelně vyžaduje předchozí implantaci trvalého kardiostimulátoru (volba režimu závisí na funkci levé komory srdeční – resynchronizační léčba u nemocných s dysfunkcí).

Kontrola rytmu u nemocných s fibrilací síní

U nemocných, kteří jsou symptomatičtí a trpí paroxysmální FS, usilujeme o obnovu a udržení sinusového rytmu. I nová doporučení však připomínají, že tato léčba je zaměřena především na ovlivnění kvality života, nikoli prognózy. Antiarytmika mají četné nežádoucí účinky včetně proarytmogenních, proto je třeba nemocné pravidelně sledovat včetně hodnocení EKG s intervalem QTc.

V posledních letech nebylo do klinické praxe uvedeno nové antiarytmikum v léčbě FS. Při volbě antiarytmika se opíráme o přítomnost strukturálního srdečního onemocnění, tak jak je uvedeno na obr. 4. Nejúčinnějším antiarytmikem v léčbě FS je stále amiodaron, nicméně vzhledem k nežádoucím účinkům se zejména u mladších osob a osob bez organického srdečního onemocnění dlouhodobému podávání vyhýbáme.

Je také třeba připomenout strategii „pill in pocket“, kdy u nemocných s ojedinělými epizodami FS, kteří jsou bez soustavné antiarytmické léčby, podáváme obvykle 1–2 tablety propafenonu (Rytmonorm) á 150 mg ad hoc při obtížích nebo flecainid (Tambocor) (pokud je dostupný a jeho účinek je ověřen).

Kardioverze

K obnově sinusového rytmu indikujeme kardioverzi, která může být elektrická a/nebo farmakologická. U nemocných s akutní hemodynamickou nestabilitou doporučujeme elektrickou kardioverzi. Antikoagulační léčba v trvání minimálně tří týdnů je indikována před každou kardioverzí FS a flutteru síní (i farmakologickou). Farmakologickou verzi lze provést propafenonem perorálně i intravenózně, amiodaronem intravenózně. Perorálně lze použít i flecainid, intravenózně vernakalant, nicméně obě tato antiarytmika nejsou běžně dostupná. Pokud je stáří arytmie kratší než 48 hodin, lze provést kardioverzi bez předchozí antikoagulace urgentně.

U každého nemocného s výjimkou starších asymptomatických pacientů by měl být zvážen pokus o obnovu sinusového rytmu po zavedení antikoagulační léčby.

Nefarmakologická léčba

Katetrizační ablace

Katetrizační ablace již představuje zavedenou metodu léčby FS. U nemocných s paroxysmální fibrilací síní je v nových doporučeních již zařazena do indikační třídy I s úrovní důkazů A (obr. 5). Má za cíl snížení recidiv FS pomocí izolace plicních žil. U paroxysmální FS je úspěšnost zákroku 70%, u perzistující FS 50%. Nejčastěji užívanou technikou je radiofrekvenční ablace nebo použití tzv. kryobalonu. Pokud se výkon provádí v centru s odpovídajícími zkušenostmi, je i výskyt závažných komplikací (5–7 %) přijatelný. Tato četnost je obdobná jako četnost komplikací při podávání antiarytmik. U nemocných s paroxysmální FS by měla být katetrizační léčba indikována včas, dříve než dojde k permanentní FS s remodelací levé síně. Nicméně indikací nefarmakologické léčby by neměla být snaha o přerušení antikoagulační léčby ať již warfarinem nebo NOAC.

Antikoagulační léčba po „úspěšné“ katetrizační ablaci pokračuje dle výsledku zhodnocení rizika tromboembolie.

Katetrizační léčba by měla být indikována u nemocných se syndromem komorové preexcitace WPW, u nichž je při vysoké převodní kapacitě přídatné dráhy riziko vzniku fibrilace komor.

U nemocných s perzistující a dlouhodobě perzistující FS je k dispozici méně dat, úspěšnost je nižší, výkon je třeba častěji opakovat.

Chirurgická léčba fibrilace síní

Chirurgická léčba fibrilace síní, tzv. procedura MAZE, je řadu let výkonem, který se provádí jako součást kardiochirurgické operace (revaskularizace myokardu, operace chlopňové vady) na otevřeném srdci u nemocných s prokázanou FS. V posledních letech se provádí miniinvazivní epikardiální thorakoskopická ablace FS jako izolovaný kardiochirurgický výkon. Posouzení přínosu a rizik tohoto postupu, stejně jako chirurgické exkluze ouška levé srdeční síně vyžaduje další randomizované studie.

Závěr

Úloha praktického lékaře v léčbě pacientů s FS je klíčová. Stanovuje diagnózu FS a rozhoduje o dalším postupu léčby. U každého nemocného je třeba individuálně:

pátrat po přítomnosti FS, zejména u nemocných po proběhlé TIA či CMP;

posoudit aktuální hemodynamický stav pacienta a rozhodnout o nutnosti převozu na specializované pracoviště (akutní kardioverze, léčba srdečního selhání…);

zvážit riziko tromboembolie a zahájit antikoagulační léčbu;

zajistit komplexní kardiologické vyšetření (s výjimkou asymptomatických nemocných v pokročilém věku);

dále spolurozhodovat o strategii léčby – kontrola srdeční frekvence nebo rytmu s úpravou medikace.

LITERATURA

1. Kirchhof P, Benussi S, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;38: 2893–2962.

2. Čihák R, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016;58:e728–771.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc., Klinika kardiologie IKEM, Vídeňská 1958/9, Praha 4, e-mail: kale@medicon.cz