Automatické měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení
SOUHRN
Správné a přesné měření krevního tlaku (TK) má zásadní význam pro diagnózu hypertenze. Podle současných evropských guidelines je měření TK v ordinaci lékaře (ve zdravotnickém zařízení) doporučeno pro screening a diagnózu hypertenze. Pro potvrzení diagnózy hypertenze je doporučeno zvážit měření TK mimo zdravotnické zařízení (tj. provedení 24h monitorace TK nebo měření TK v domácích podmínkách). Automatické měření TK v ordinaci lékaře představuje novou metodu měření TK s dobrou reprodukovatelností a spolehlivostí. Hodnoty TK získané automatickým měřením v ordinaci lékaře jsou nižší než při měření klasickým manuálním způsobem a jsou srovnatelné s hodnotami TK v denní periodě při 24hodinové monitoraci; lépe predikují orgánové poškození a rozvoj kardiovaskulárních příhod. (Kap Kardiol 2016;8:71–73)
KLÍČOVÁ SLOVA
| hypertenze | měření TK v ordinaci lékaře | automatické měření TK | 24hodinová ambulantní monitorace TK
Úvod
Diagnóza hypertenze závisí na správném a přesném měření krevního tlaku (TK). Současná evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze1 konstatují, že ve většině evropských zemí již není povoleno používat rtuťové tonometry, které jsou nahrazovány poloautomatickými oscilometrickými nebo auskultačními přístroji. Většina těchto přístrojů je méně přesná než klasické rtuťové tonometry. Měly by se používat pouze přístroje, které byly validovány podle standardních protokolů, a jejich přesnost musí být pravidelně ověřována (kalibrace je doporučena častěji než jednou ročně).
Měření TK v ordinaci lékaře (ve zdravotnickém zařízení) je doporučeno pro screening a diagnózu hypertenze. Měla by být prováděna vždy nejméně dvě měření TK; pro stanovení diagnózy hypertenze jsou vyžadována měření TK při minimálně dvou různých příležitostech.
Protože TK je velmi variabilní veličina, je pro potvrzení diagnózy hypertenze doporučeno zvážit měření TK mimo zdravotnické zařízení, tj. provedení 24hodinové monitorace TK nebo měření TK v domácích podmínkách, která poskytují více hodnot TK, lépe korelují s orgánovým postižením a mají větší prognostický význam.
Jinou možností, jak zlepšit reprodukovatelnost hodnot TK naměřených v ordinaci lékaře, je automatické měření TK.
Automatické měření krevního tlaku v ordinaci lékaře
Automatické měření TK v ordinaci lékaře se provádí pomocí automatického přístroje, který opakovaně měří a zaznamenává hodnoty TK. Pokud je přitom pacient posazen do oddělené místnosti, nedochází tak k interakci mezi pacientem a lékařem nebo sestrou.
Automatické měření TK v ordinaci lékaře má svůj původ v Kanadě, kde byl vynalezen přístroj pro monitoraci TK BpTRU (BpTRU Medical Devices, Coquitlam, BC, Kanada) – obr. 1.
Přístroj měří TK na oscilometrickém principu; nejdříve provede zkušební měření, které je následováno pěti dalšími měřeními v předem nastavených intervalech prováděnými bez přítomnosti personálu. V původních studiích se TK měřil v dvouminutových intervalech (tzn. celkem po dobu 10 minut). Další výzkumy ukázaly, že přesná měření TK lze získat v jednominutových intervalech. Přístroj zaznamenává všech pět jednotlivých měření (systolický TK, diastolický TK a tepovou frekvenci) a následně uvede průměrné hodnoty.2
První studie ukázaly, že automatické měření TK v ordinaci zaznamenává nižší hodnoty než při klasickém manuálním měření TK, protože reakce na bílý plášť (white coat effect) je významně snížena nebo případně zcela eliminována. Rozdíly mezi oběma způsoby měření se výrazně liší mezi jednotlivými studiemi (5–10 mm Hg až 10–20 mm Hg).
Důležitá je přitom pacientova míra soukromí při měření TK, tzn., zda zdravotnický personál není při měření přítomen a dále zda je měření zahájeno bezprostředně po nasazení manžety, či s určitým, předem nastaveným prodlením (tzv. odložený start, např. 5 minut).
Přístroj BpTRU byl nedávno ověřen na II. interní klinice Lékařské fakulty v Plzni (Univerzity Karlovy v Praze) a Fakultní nemocnice Plzeň u 353 pacientů vyšetřených pro hypertenzi.3 Měření bylo prováděno v oddělené místnosti, kdy si pacient po 5 minutách klidu (měřeno na stopkách) sám spustil měření přístrojem BpTRU. Bezprostředně po tomto měření provedl lékař nejčastěji dvě auskultační měření TK. Průměrný rozdíl mezi oběma metodami byl 15,0 ± 13,8/8,0 ± 7,3 mm Hg. U podskupiny 141 pacientů bylo prováděno měření TK v domácích podmínkách sedm dní před plánovanou návštěvou. Pacienti byli poučeni, aby prováděli dvě měření ráno před užitím léků a dvě měření večer; vždy po 5 minutách zklidnění a s paží podepřenou na úrovni srdce. Hodnoty TK při automatickém měření v ordinaci byly v průměru o 10,0 ± 17,9/4,2 ± 8,3 mm Hg nižší než průměrné hodnoty při měření TK v domácích podmínkách.
Řada studií prokázala, že automatické měření TK v ordinaci lékaře ukazuje hodnoty podobné hodnotám v denní periodě při 24hodinovém ambulantním monitorování TK (tab. 1). Andreadis a spol. prokázali, že systolický TK měřený automaticky v ordinaci lékaře koreloval s indexem hmotnosti levé komory, stejně jako systolický TK v denní periodě při 24hodinovém ambulantním monitorování TK. Podobně titíž autoři nalezli stejný vztah mezi exkrecí albuminu a hodnotami TK při automatickém měření v ordinaci lékaře a 24hodinové monitoraci TK.
Rovněž byl nalezen těsnější vztah mezi tloušťkou intimy-medie karotických tepen a automatickým měřením TK v ordinaci lékaře než mezi tloušťkou intimy-medie karotických tepen a manuálním měřením TK. Zatím existuje pouze jediná práce ukazující lepší výpovědní hodnotu automaticky měřeného TK v ordinaci lékaře (ve srovnání s klasicky měřeným TK) v predikci kardiovaskulárních příhod (5leté sledování osob > 65 let s neléčenou hypertenzí a s hodnotami systolického TK 135–144 mm Hg získanými pomocí BpTRU).4
Hodnoty TK naměřené přístrojem BpTRU jsou obdobné jako hodnoty získané přístrojem Omron HEM-907 (Kyoto, Japonsko), který byl použit ve studii SPRINT,5 jejíž výsledky jsou, zejména v Evropě, právě pro způsob měření TK, silně zpochybňovány. Nejnovější kanadská doporučení6 upřednostňují pro měření TK v ordinaci lékaře automatický způsob před manuálním měřením; hodnoty TK ? 135/85 mm Hg naměřené automatickým přístrojem jsou považovány za vysoké.
Závěry
Automatické měření TK v ordinaci lékaře zvyšuje přesnost měření TK, tyto hodnoty TK dobře korelují s hodnotami v denní periodě při 24hodinové monitoraci TK.
Kromě toho, že měření jsou konzistentní a spolehlivá, jsou užitečná v predikci orgánového poškození (tloušťka intimy-medie, index hmotnosti levé komory, mikroalbuminurie) a rozvoje kardiovaskulárních příhod.
LITERATURA
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al., 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), J Hypertens 2013;31:1281–1357.
2. Myers MG, Kaczorowski J, Dawes M, Godwin M. Automated office blood pressure measurement in primary care. Can Fam Physician 2014;60:127–132.
3. Filipovský J, Seidlerová J, Kratochvíl Z, Karnosová P, Hronová M, Mayer O Jr. Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Blood Press 2016;25:228–234.
4. Myers MG, Kaczorowski J, Paterson JM, Dolovich L, Tu K. Thresholds for Diagnosing Hypertension Based on Automated Office Blood Pressure Measurements and Cardiovascular Risk.Hypertension 2015;66:489-495.
5. Cífková R. Změní výsledky studie SPRINT dosavadní doporučení pro léčbu hypertenze? Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2016;5:15–17.
6. Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, et al. Hypertension Canada’s 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol 2016;32:569–588.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e-mail renata.cifkova@ftn.cz
KOMENTÁŘ - Automatické měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení
MUDr. Otto Herber
Pro praktického lékaře je monitoring krevního tlaku každodenní záležitostí v rámci screeningu, diagnostiky a sledování účinnosti terapie. Variabilita této veličiny a dílčí nepřesnosti při měření nás neustále nutí k hledání nových možností objektivizace hodnot krevního tlaku (TK). V uvedeném článku je popisovaná v našich podmínkách relativně nová metoda automatického monitoringu s využitím přístroje BpTRU. Podle dílčích výsledků je reálné, že toto automatické měření TK bude nabývat na významu v běžné klinické praxi. Jak se ukázalo, jsou měření AOBP (automated office blood pressure) významně nižší (cca o 10–15 mm Hg/3–8 mm Hg) než auskultační měření sestrou nebo lékařem v ordinaci a blíží se více průměru hodnot získaných při ambulantním měření krevního tlaku (AMTK) během denních hodin.1
Na základě osobních zkušeností s tímto přístrojem mohu shodně s výše uvedenou citací potvrdit, že výsledné průměrné hodnoty jsou skutečně nižší. Dále že pacienti oceňují intimitu monitoringu v izolované místnosti a současně respektují výsledek z více měření. Samostatná místnost může být problémem, ale lze ji nahradit krátkodobě uvolněnou pracovnou lékaře nebo sestry. Někteří pacienti preferují aplikaci BpTRU před AMTK, který považují za diskomfortní (to však samozřejmě neznamená, že jde o substituční metodu!). Z hlediska metodiky nepovažuji za optimální, když si pacient sám nastavuje počátek měření. Proto bych preferoval přístroj, který automaticky ovládá odložený start měření. ¨
Poněkud bych polemizoval s názvoslovím. Nejen autorka článku používá v souvislosti s BpTRU pojem „automatické měření TK“. Za automatické je považováno také např. 24hodinové měření TK nebo každé měření provedené automatickým elektronickým měřičem. Je tedy otázkou jak by měla být metoda BpTRU nazvána. Dále v článku uvedené doporučení, že tonometry by měly být kalibrovány častěji než jednou ročně, nepovažuji za reálné. Každý jednotlivý tonometr používaný ve zdravotnickém zařízení má mít povinnou metrologickou kontrolu ve lhůtě dvou roků. To se týká všech druhů tonometrů, tj. rtuťových, elektronických i aneroidních.1,2 Za podrobnější analýzu by také stálo, proč byly výsledky studie SPRINT zejména v Evropě pro způsob měření TK zpochybněny? Toto konstatování je totiž v rozporu s následujícím odstavcem, kdy je v textu metoda BpTRU kladně hodnocena a navíc je automatické měření TK uvedeno v článku Co je nového v evropských doporučeních pro prevenci kardiovaskulárních chorob? prof. Cífkové v tomto čísle na str. 51 jako součást monitoringu ve zdravotnických zařízeních.3
V souhrnu lze konstatovat, že „automatické“ měření TK s použitím přístroje BpTRU se jeví jako pozitivní a významná metoda při objektivizaci hodnot TK.
Na základě zkušeností a podle nových doporučených postupů lze říci, že se jedná o vylepšení komfortu při péči o hypertoniky, a je jen otázkou času, kdy se BpTRU rozšíří do běžné praxe.
LITERATURA
1. Ceral J, Linhart A, Filipovský J. Praktický postup České společnosti pro hypertenzi: Měření krevního tlaku
2. část: Měření krevního tlaku v ordinaci. 2. Vyhláška č. 345/2002 Sb. – Vyhláška Ministerstva průmyslu a obchodu, kterou se stanoví měřidla k povinnému ověřování a měřidla podléhající schválení typu. http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2002-345.
3. Cífková R. Co je nového v evropských doporučeních pro prevenci kardiovaskulárních chorob? Kap Kardiol 2016;8:51–58.
zpět