Ještě jednou pár slov ke studii VATARO

SOUHRN

Kardiovaskulární onemocnění jsou stále na prvním místě v příčinách mortality v zemích euroatlantické civilizace včetně naší republiky. Nejúčinnější cestou ke snížení KV mortality je snížení globálního KV rizika komplexním ovlivněním všech významných ovlivnitelných rizikových faktorů. Studie VATARO přináší dva významné výsledky. Významného snížení KV rizika lze dosáhnout nejen ve velkých kontrolovaných intervenčních studiích (jejichž výsledky je někdy těžké zcela jednoduše přenášet do každoddení klinické praxe), ale i v „reálném světě současné medicíny“. Tohoto snížení lze dosáhnout nejen s využitím nejmodernější, recentně vyvíjené terapie, ale i za použití standardní dostupné léčby podle doporučených postupů. Ve studii VATARO tento postup představovala doporučená léčba (telmisartan, amlodipin a rosuvastatin). Tato studie byla poměrně rozsáhlým projektem, do kterého bylo zařazeno více než tři tisíce nemocných, u kterých se podařilo snížit celkové KV riziko o více než jednu třetinu. Samozřejmě toto snížení globálního rizika vycházelo rovněž ze snížení hodnot celkového cholesterolu, cholesterolu s lipoproteiny o nízké hustotě (LDL cholesterolu) a také ze snížení hodnot systolického i diastolického krevního tlaku. Výsledky pak byly prezentovány na celé řadě mezinárodních kongresů v Evropě i v Americe. Toto sdělení se proto zabývá především obecnou interpretací závěrů. (Kap Kardiol 2016;8:61–63)

 

KLÍČOVÁ SLOVA

| kardiovaskulární riziko | SCORE | hyperlipoproteinémie | dyslipidémie | arteriální hypertenze | statiny | amlodipin | telmisartan

 

Úvod

Dnes asi nikdo nepopírá nezbytnost provedení a zveřejnění výsledků kontrolovaných klinických studií (se všemi vstupními kritérii, kontraindikacemi zařazení nemocného), které jsou samozřejmě velmi významnou součástí medicíny založené na důkazech. Na druhé straně je však někdy téměř dogmatismem plné akceptování takových výsledků pro všechny nemocné v každodenní praxi. Vždyť mnozí z nich by kritéria daného klinického výzkumu nesplnili a nemohli by do něj být zařazeni. Opravdu pro ně platí výsledky, jichž bylo dosaženo v intervenční studii? Asi i proto se v současné době stále častěji zdůrazňuje nezbytnost ověření účinků terapie v reálném světě. Typickým příkladem aktuální studie z každodenní praxe nebo z „reálného světa“ může být např. XANTUS, studie sledující účinky antikoagulační léčby v prevenci vzniku cévní mozkové příhody.

A studiemi z reálného světa byly rovněž studie programu VARO/VATARO uskutečněné s podporou společnosti TEVA. Důkazem toho, že tyto studie představovaly významný přínos pro klinickou praxi prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO), je i to, že jejich výsledky byly opakovaně prezentovány na mnoha mezinárodních i národních kongresech (jmenujme jen kongres American Heart Association, European Congress of Internal Medicine, International Symposium on Atherosclerosis nebo nadcházející symposium International Atherosclerosis Society či sjezdy České internistické společnosti ČLS JEP a České kardiologické společnosti) i publikovány v odborném tisku. V následujícím textu se zaměříme na komentář k výsledkům studie VATARO, které již byly rovněž prezentovány i publikovány v minulém roce. Přesto je považujeme za natolik významné, že je chceme připomenout a zamyslet se podrobněji nad jejich dopadem pro naši každodenní praxi.

Cílem projektu VATARO (Valsartan or Telmisartan, Amlodipin and Rosuvastatin v prevenci kardiovaskulárních onemocnění v každodenní praxi) je především pokračování v programu snižování kardiovaskulárního rizika v reálném světě současné medicíny. Participující lékaři měli za úkol vypočítat kardiovaskulární riziko u všech příchozích nemocných a po identifikaci vysoce rizikových osob (z hlediska kardiovaskulárních onemocnění) pak využít dostupné moderní terapie ke snížení rizika. Doporučeným postupem byla léčba podle současných guidelines pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Projekt VATARO pracoval s pacienty, kteří běžně přicházejí ke svému lékaři. Nebyla stanovena žádná specifická kritéria pro zařazení nebo nezařazení do studie.

Současná doba je dobou vývoje nových léků i dobou jejich zavádění do praxe. A pokud není k dispozici nová molekula, vznikají, a je to jistě krok správným směrem, „alespoň“ fixní kombinace.

Zejména v oblasti farmakoterapie hyperlipoproteinémií (viz též článek o novinkách farmakoterapie HLP v tomto čísle „Kapitol”) a ve skupině perorálních antidiabetik pokračuje vývoj neskutečnou rychlostí. Účinky těchto léků jsou nesmírně slibné (inhibitory PCSK9 nebo glifloziny) a je očekáváno jejich využití v klinické praxi (i když pravděpodobně jen u určitých skupin nemocných). To na jedné straně. Na druhé straně je třeba si položit otázku, zda využíváme v každodenní praxi potenciál léků, které máme k dispozici již dnes (mnohé z nich dokonce již v generické formě, a proto levné a dostupné). A také na tuto otázku dal projekt VARO/VATARO jednoznačnou odpověď.

 

Charakteristika souboru, základní vyšetření a principy léčby

Vzhledem k tomu, že studie VATARO byla již prezentována i publikována, uvádíme v předloženém textu jen základní charakteristiky a také v oblasti výsledků budou uvedeny jen ty nejvýznamnější.

Celkem bylo do studie zařazeno 3 375 nemocných (53,2 % mužů a 46,5 % žen) průměrného věku 61,6 (± 11,0) let. Kardiovaskulární riziko podle diagnostických kritérií SCORE bylo u všech zařazených nemocných stanoveno na počátku při zařazení do studie a poté po třech a po šesti měsících.

Na studii participovali především praktičtí lékaři, ale také specialisté, internisté, diabetologové a kardiologové. Každý lékař zařadil maximálně 20 konsekutivních nemocných s hyperlipoproteinémií/dyslipidémií a/nebo s arteriální hypertenzí.

Všichni nemocní se podrobili komplexnímu internímu vyšetření, standardně jim byl změřen krevní tlak, na základě zjištěné hmotnosti a výšky jim byl vypočten body mass index (BMI) a změřen obvod pasu.

Biochemická vyšetření byla prováděna v lokálních laboratořích s akreditací a certifikací. U všech pacientů byl vyšetřen celkový cholesterol, LDL cholesterol s lipoproteiny o nízké hustotě, HDL cholesterol (cholesterol s lipoproteiny o nízké hustotě), a triglyceridy, glykémie a také bezpečnostní laboratorní ukazatele zahrnující enzymy jaterního souboru, kreatinin a kreatinfosfokinázu. U části pacientů byly též stanoveny koncentrace apolipoproteinů (apo A-1, apo B a lipoproteinu (a) (Lp(a)). Statistické zpracování bylo provedeno ve statistickém oddělení IKEM.

Rizikové faktory byly léčeny v souladu s národními doporučeními pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Základem snížení kardiovaskulárního rizika jsou samozřejmě především nefarmakologická opatření: omezení kouření, změna diety a zvýšení fyzické aktivity. Všichni nemocní byli v tomto směru instruováni a edukováni. U pacientů, kteří byli z hlediska rizika indikováni k terapii, byla zahájena (nebo upravena) léčba arteriální hypertenze a hyperlipoproteinémie.

Upřednostňovanou léčbou byla terapie rosuvastatinem, telmisartanem a amlodipinem. Konečné rozhodnutí v léčbě hyperlipoproteinémií, arteriální hypertenze i v léčbě dalších onemocnění bylo plně v kompetenci ošetřujícího lékaře.

Léčba byla ošetřujícím lékařem upravována při každé návštěvě, v případě potřeby pak samozřejmě kdykoliv během studie.

 

Výsledky

Nejvýznamnějším výsledkem studie VATARO je jistě pokles celkového kardiovaskulárního rizika, které se podle výpočtu pomocí tabulek SCORE snížilo ze vstupní průměrné hodnoty 9,5 % na 7,3 %, tedy o více než 2 % za šest měsíců v celé sledované populaci (obr. 1).

Velmi výrazných změn bylo dosaženo v hodnotách systolického krevního tlaku, které se při vstupní návštěvě pohybovaly v průměru nad normou (147 mm Hg) a v průběhu dvou kontrol klesly na hodnoty normální. Průměrná hodnota diastolického krevního tlaku, která byla při vstupu do studie 87 mm Hg, tedy v pásmu vysokého normálního krevního tlaku, dosáhla při třetí návštěvě hodnoty 80 mm Hg. Snížila se také hodnota tepové frekvence (obr. 2).

Všechny tyto tři sledované ukazatele poklesly statisticky významně již po třech měsících intervence. Nelze přehlédnout velmi výrazné změny ve všech parametrech lipidogramu. Hodnoty celkového a LDL cholesterolu se dosáhly v průměru koncentrací v referenčním rozmezí doporučovaných hodnot pro primární prevenci. I přes velmi výrazný pokles koncentrace triglyceridů nedošlo u tohoto parametru k jeho normalizaci, při třetí návštěvě představovaly hodnoty triglyceridů v průměru 2,1 mmol/l (obr. 3).

Můžeme konstatovat, že hodnoty celkového cholesterolu, LDL cholesterolu i triglyceridů poklesly statisticky významně již po prvních třech měsících tohoto sledování. Léčba byla nemocnými dobře tolerována a rovněž bezpečnostní ukazatele nevykazovaly žádné nežádoucí signály.

Diskuse a závěr

Kardiovaskulární onemocnění stále zaujímají první místo v příčinách mortality v zemích euroatlantické civilizace včetně naší republiky. V současné době je prokázáno, že na popisovaném poklesu kardiovaskulární mortality se podílejí především preventivní opatření. Intervenční a akutní kardiologie (jakkoliv nechci její přínos snižovat) má přece jen z tohoto hlediska menší význam. A prevence spočívá především v účinném ovlivňování rizikových faktorů.

V kontextu ovlivnění a léčby rizika se samozřejmě hovoří o nových a nejnovějších molekulách (opět nemůžeme nezmínit inhibitory PCSK9, glifloziny nebo „nová“ antikoagulancia). Na druhé straně, právě projekty, jako je VARO a VATARO, nám ukazují, že kardiovaskulární riziko můžeme velmi významně ovlivnit už léky tradičními, podávanými v dostatečných dávkách se snahou dosahovat cílových hodnot. I když se to zdá být někdy až nadbytečné, stále je místo pro další edukaci lékařů, pro zvyšování povědomí populace o kardiovaskulárních onemocněních, pro zlepšování adherence k farmakologické léčbě a zlepšení dodržování zásad léčby nefarmakologické.

Není třeba jen budovat nová specializovaná centra a využívat nejmodernější biologické či genové terapie. Projekt VATARO je důkazem toho, že i v běžné, každodenní klinické praxi je možno identifikovat nemocné s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Tyto nemocné pak lze léčit v souladu s národními doporučenými postupy moderní a přitom dostupnou léčbou. Nelze si vybírat, který rizikový faktor budeme ovlivňovat více a který opomineme. Je třeba ovlivňovat všechny rizikové faktory, je třeba používat komplexní přístup k pacientovi. Jen ten povede ke snížení celkového kardiovaskulárního rizika.

Prevence je (bohužel) částečně zprofanovaná a částečně podceňovaná. Ale právě studie VATARO je významným příkladem účinnosti komplexních léčebných opatření v prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

 

Tato práce vznikla za podpory z grantů IGA MZ ČR AZV 15-28876A a AZV 15-28277A.

 

Literatura je dostupná u autora a na www.kapitoly-online.cz

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: rcesk@lf1.cuni.cz

 

zpět