Výkony

Zdravotné poisťovne hradia poskytovateľom nielen výkony vzťahujúce sa na danú špecializáciu, ale aj výkony všeobecné, resp. výkony spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek. Prehľad výkonov, ktoré patria do kategórie všeobecné lekárstvo je uvedený v tabuľke. Tabuľka obsahuje prehľad výkonov, periodicitu vykazovania a pri vybraných výkonoch obsahuje aj ich cenu od zdravotných poisťovní podľa vybraných parametrov zmluvných podmienok zverejnených Ministerstvom zdravotníctva SR k 1.1.2025. Pravidlá uhrádzania a uznávania vykázaných zdravotných výkonov sú dostupné na webe každej zdravotnej poisťovne.

Bonifikačné programy zdravotných poisťovní

Bonifikačné programy pre poskytovateľov predstavujú motivačný systém, ktorý odmeňuje poskytovateľov za dosahovanie stanovených kvalitatívnych alebo kvantitatívnych ukazovateľov. Podmienky sú zverejnené na webe každej zdravotnej poisťovne.

Všeobecná zdravotná poisťovňa

Všeobecný lekár dostáva za každého poistenca každý mesiac kapitáciu, ktorá je odstupňovaná podľa veku pacienta. Najvyššia je u malých detí a u starých ľudí. Nad rámec platieb kapitácie môže lekár získať individuálnu dodatkovú kapitáciu „IDK“ až do výšky 1,35 eur, pričom sa táto môže meniť v závislosti od zmluvných vzťahov a na základe príslušnosti poskytovateľa k združeniu alebo asociácii.

Hodnotiacimi parametrami, ktoré ovplyvňujú výsledne hodnoty individuálnych zložiek úhrady sú:

• hodnotiace parametre „Pacient“, ktoré predstavujú 60% z hodnotenia pre výpočet IDK: Gatekeeping (percento ošetrených kapitovaných poistencov odoslaných do ambulancie špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo ambulancie pohotovostnej služby a urgentných príjmoch), racionálna preskripcia ATB pri vybraných diagnózach (počet antibiotík predpísaných poistencom v ambulancii na ošetreného poistenca) a prevencia (počet poistencov u ktorých bola vykonaná preventívna prehliadka),
• hodnotiace parametre „elektronizácia“, ktoré predstavujú spolu 25% z hodnotenia: eNávrhy (vystavovanie žiadostí o schválenie vybraných liekov, zdravotníckych pomôcok alebo kúpeľnej liečby formou eNávrhu) a používanie eZdravia,
• hodnotiace paramentre „dostupnosť“, ktoré predstavujú spolu 15% z hodnotenia: ordinačný čas (stanovenie flexibilného ordinačného času na aspoň 2 hodín týždenne a ordinačných hodín do 16:00 hod. aspoň jeden deň v týždni).

Hodnoteným obdobím je plávajúci rok alebo polrok vždy k 30. 6. a 31. 12. príslušného roka.

Dôvera zdravotná poisťovňa

Všeobecný lekár dostáva za každého poistenca každý mesiac kapitáciu, ktorá je odstupňovaná podľa veku pacienta. Nad rámec platieb kapitácie môže lekár získať dodatkovú kapitáciu. V Dôvere je určená maximálna cena dodatkovej kapitácie sumou 1,66624 Eur, pričom sa táto môže meniť v závislosti od zmluvných vzťahov a na základe príslušnosti poskytovateľa k združeniu alebo asociácii. Výška dodatkovej kapitácie závisí od plnenia kritérií, ktorými sú

• subjektívna spokojnosť pacientov,
• prístrojové vybavenie ambulancie,
• bezpečná medikácia,
• náklady na pacienta,
• preventívne prehliadky a starostlivosť o pacienta a
• používanie služieb eRecept, eZúčtovanie, NávrhyOnline a eLab.

Plnenie týchto kritérií sa vyhodnocuje každý polrok.

Podľa informácií dostupných na webe Dôvery, všeobecný lekár zapojením do programu Dôvera pomáha získa:

• možnosť dodatočnej platby nad rámec kontraktu vďaka výkonom kapitačno-výkonového kontraktu bez horného finančného limitu, vyššej odmene za kvalitu pri starostlivosti o chronicky chorých pacientov, nastaveniu parametrov kvality, efektívnosti a inovácií so zameraním na kvalitu, možnosti vykazovať vyšetrenia, ako sú ABI, INR, 24 hodinový monitoring tlaku krvi, skríning diabetu a podobne a odmenám za aktivity v programe DôveraPomáha (napr. využívanie Objednávkového systému)
• nástroje na efektívnejšie riadenie zdravotnej starostlivosti o svojich pacientov: Objednávkový systém, Elektronická pobočka, programy starostlivosti o chronicky chorých pacientov.
• údaje a spätnú väzbu v DôveraLekárom - porovnanie s ostatnými lekármi
• možnosť diskutovať s ostatnými lekármi v programe a zástupcami zdravotnej poisťovne na pravidelných stretnutiach, vymieňať a získavať zaujímavé informácie
• konkurenčnú výhodu oproti ostatným lekárom: svojim pacientom ponúkajú benefity navyše.

Program dostupný v štyroch krajoch: Košickom, Prešovskom, Nitrianskom a Trnavskom. Môžu sa doň prihlásiť lekári, ktorí majú ambulancie v týchto regiónoch. Účasť v programe je dobrovoľná, nad rámec základnej zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Podmienkou pre zapojenie sa do programu je minimálne 200 kapitovaných poistencov Dôvery, aktívne využívanie elektronických služieb Dôvery (aktívna Elektronická pobočka a Bezpečné lieky Online) a spoľahlivé pripojenie na internet. Zapojený lekár je povinný využívať nástroje programu, zapájať sa a napĺňať ciele programov starostlivosti o chronicky chorých pacientov, aktívne sa snažiť plniť výkonnostné kritériá, pravidelne sa zúčastňovať na schôdzach programu (minimálne na polovici schôdzí), zapojiť sa do Objednávkového systému a propagovať výhody pre poistencov: Objednávkový systém, DôveraPomáha diabetikom.

Union zdravotná poisťovňa

Všeobecný lekár dostáva za každého poistenca každý mesiac kapitáciu, ktorá je odstupňovaná podľa veku pacienta. Bonifikáciu nad rámec kapitácie umožňuje program Optimus. Maximálna cena dodatkovej kapitácie je určená sumou 1,53 Eur, pričom sa táto môže meniť v závislosti od zmluvných vzťahov a na základe príslušnosti poskytovateľa k združeniu alebo asociácii. Hodnotiacimi ukazovateľmi sú:

• preventívne prehliadky: percento vykonaných kompletných alebo nekompletených preventívnych prehliadok u kapitovaných poistencov, ktorí ich mali absolvovať by malo byť aspoň 21 %. Definícia kompletnej a nekompletnej preventívnej prehliadky je definovaná zmluvou,
• racionálna farmakoterapia: ak minimálne u 10 % kapitovaných poistencov, ktorým bol elektronicky vystavený lekársky predpis alebo lekársky poukaz, bola v deň jeho vystavenia zobrazená aj elektronická lieková knižka,
• náročnosť kmeňa: ukazovateľ hodnotí náročnosť kmeňa poskytovateľa využitím indexov rizika používaných v prerozdeľovaní poistného na verejné zdravotné poistenie,
• „Gatekeeping“: ak % pacientov odoslaných do ŠAS z ošetrených pacientov neprekročí 25 % (vrátane) alebo je v rozmedzí od 25 % do 30 % (vrátane), alebo je v rozmedzí od 30 % do 35 % (vrátane) v hodnotenom období,
• e-Objednávanie: ak poskytovateľ zverejní aspoň 1 termín za kalendárny mesiac v jednom z online objednávkových systémov, spĺňajúcich kritériá, zverejnených na webovom sídle zdravotnej poisťovne,
• počet kapitovaných poistencov.

Hodnoteným obdobím je kalendárny polrok, ktorý bezprostredne predchádza kalendárnemu polroku, v ktorom sa vykonáva hodnotenie, s výnimkou ukazovateľa „Preventívne prehliadky“, kde je hodnoteným obdobím bezprostredne predchádzajúci kalendárny rok.