Konference Šobrův den je pojmenována po významné osobnosti klinické lipidologie – profesoru Josefu Šobrovi. Představuje pravidelné setkání odborníků se zájmem o výzkum a léčbu aterosklerózy a jejích komplikací. Pokud jde o tradici, těžko hledá konkurenci i v mezinárodním srovnání – letos se konal již 38. ročník. V rámci programu se hovořilo o nejnovějších trendech z oblasti rizikových faktorů aterosklerózy, možnosti jejích intervencí i hodnocení rizika pomocí laboratorních a zobrazovacích metod. Na styčné plochy mezi kardiologií, diabetologií a nefrologií se zde zaměřila prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň.

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., se ve svém sdělení věnovala souvislostem mezi kardiovaskulárním, renálními a metabolickými onemocněními „Je to už sto let, co se objevila odborná publikace o vztazích mezi hyperglykemií, hypertenzí a dalšími rizikovými faktory. Mezníkem bylo zjištění prof. Reavena, který popsal kardiometabolický syndrom, jehož definice i název se stále zpřesňují. Podstatou syndromu jsou dvě základní poruchy: inzulinová rezistence a z ní vyplývající porucha lipidového spektra – tedy metabolický syndrom – a arteriální hypertenze. Profesor Reaven nezahrnul obezitu, protože měl řadu důkazů o tom, že i štíhlí lidé mohou být inzulin-rezistentní a že řada obézních inzulin-rezistentní není. Přesto se i viscerální nadváha a obezita do definice dostaly a ta poslední, harmonizující definice z roku 2009, zahrnuje viscerální obezitu a nadváhu a také aterogenní dyslipidemii, která je představitelem reziduálního lipidového rizika. Metabolický syndrom zvyšuje riziko předčasné aterosklerózy, kardiovaskulárních chorob a diabetu (a to až 5krát). Metabolický syndrom tedy zahrnuje více jedinců než jenom ty, kteří mají inzulinovou rezistenci,“ vysvětlila prof. Rosolová.

V roce 2004 se objevil nový pojem, a to kardiorenální syndrom, tedy spojení kardiovaskulárního poškození a onemocnění ledvin. Kardiorenální syndrom je z patofyziologického hlediska definován jako porucha funkce srdce a ledvin, kdy akutní nebo chronická dysfunkce jednoho orgánu může vést k akutnímu nebo chronickému poškození druhého orgánu.

O dvacet let později pak začal v odborné diskusi rezonovat termín kardio-reno-metabolický syndrom. „Jde o nový koncept, který se zase trošku vrací k těm metabolickým rizikovým faktorům, respektive k inzulinové rezistenci, která hraje určitou roli v rozvoji aterosklerózy, renálního a srdečního selhání. Mně se osobně líbí, že je zde zdůrazněn význam albuminurie jako jednoduchého, ale důležitého prediktoru renálního poškození, diabetické nefropatie a nediabetické nefropatie, ale také kardiovaskulárního rizika, protože to je marker endotelových funkcí a prediktor prognózy srdečního selhání,“ uvedla prof. Rosolová s tím, že stanovení albuminurie je velmi jednoduché, nicméně v rámci preventivních prohlídek se provádí u pouhých 20 % osob.

Profesorka Rosolová dále připomněla důležité kontinuum rozvoje komplexních patofyziologických mechanismů. Čím vyšší je albuminurie (která pak přechází do neselektivní proteinurie) a čím nižší je glomerulární filtrace (když na začátku hypertenze nebo diabetu je hyperfiltrace), tím vyšší je kardiovaskulární riziko. Klasifikace KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ukazuje, že čím nižší je glomerulární filtrace a čím vyšší je ztráta albuminu (měřená jako poměr albumin/kreatinin), tím vyšší je riziko selhání ledvin. Nová klasifikace KDIGO, která vyšla v letošním roce, ukazuje na souvislost renálního selhání nebo renálních chorob s kardiovaskulárním rizikem a s metabolickým rizikem. „Nejsou to ale pouze rizika selhání ledvin, ale stoupá také riziko srdečního selhání, výskytu cévní mozkové příhody, infarktu myokardu, fibrilace síní, ischemické choroby dolních končetin. Je tedy zřejmé, že riziko renálního selhání nebo renální insuficience je spojeno s rizikem onemocnění srdce, ledvin, poruchou tukové tkáně a funkce jater.“ Základní rizikové faktory, ale i metabolický syndrom s reziduálním rizikem v podobě aterogenní dyslipidemie se podílejí na poškozování všech těchto orgánů prostřednictvím systémového zánětu, oxidace, inzulinové rezistence a dalších mechanismů.

Kardio-reno-metabolický syndrom lze rozdělit do pěti stadií:

Stadium 1: nadváha/obezita, index tělesné hmotnosti (BMI) ³ 25 kg/m², pas ³ 88/102 cm (muži/ženy), lačná glykemie ³ 5,6–6,9 mmol/l nebo glykovaný hemoglobin (HbA_1c) 5,7–6,4 %;

Stadium 2: rizikové faktory (RF) metabolického syndromu, diabetes nebo chronické onemocnění ledvin (CKD);

Stadium 3: subklinické aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (ASKVO), subklinické srdeční selhání, dysfunkční tuková tkáň, metabolické RF nebo CKD, CKD stadia G3–G5, vysoké absolutní kardiovaskulární (KV) riziko;

Stadium 4: manifestní KV onemocnění (ICHS, FS, SS, CMO, ICHDK), metabolické RF, adipozita

                  4a) bez selhání ledvin,

                  4b) se selháním ledvin.

Základní screening na podchycení takto ohrožených jedinců by měl podle prof. Rosolové začít v primární prevenci, tedy u praktických lékařů. „Preventivní prohlídky však absolvují jen ti, kteří se starají o své zdraví, navíc ani nastavení těchto prohlídek není podle mého názoru optimální. Lipidy se sledují teprve od věku 30 let, glykemie od 40 let a funkce ledvin až v 50 letech, a to pouze pomocí clearance kreatininu. Chybí mi tu albuminurie, která je velmi snadno proveditelná v každé laboratoři jako poměr albumin/kreatinin. Další slabinou preventivních prohlídek je, že se neměří obvod pasu, který je daleko důležitější než vlastní BMI. Je to právě ta viscerální akumulace tukové tkáně a inzulinová rezistence, které jsou spojeny s dalšími rizikovými faktory metabolického syndromu.“

Léčba kardio-reno-metabolického syndromu

Neexistuje jeden lék na metabolický syndrom. Největšího efektu dosahujeme při včasně zahájené léčbě hypertenze s preferencí inhibitorů ACE nebo sartanů, které nejen sníží krevní tlak, ale zlepší i inzulinovou senzitivitu, a tedy oddálí vznik diabetu. Působí také kardio- a renoprotektivně. Statiny a další hypolipidemika pak ovlivňují nejvíce riziko rozvoje aterosklerózy.

Profesorka Rosolová dále hledala odpověď na otázku, které léky nejvíce podporují holistický pohled na pacienta. „V poslední době máme důkazy pro to, že jsou to glifloziny. Tyto léky nejen snižují glykemii, ale také snižují krevní tlak (zvýšením natriurézy), redukují albuminurii, jsou nefroprotektivní a kardioprotektivní. To vše je důkaz toho, že ty choroby spolu u některých pacientů souvisejí. Antagonisté receptoru GLP-1 (glucagon-like peptide 1) mají také celou řadu pozitivních účinků nad rámec glykemické kontroly, kardioprotektivní efekt mají antagonisté nesteroidních mineralokortikoidních receptorů a lze zmínit renoprotektivní a kardioprotektivní účinky finerenonu. Své místo v léčbě diabetu a obezity bude mít jistě tirzepatid, syntetický peptid působící jako duální agonista jak receptoru GLP-1, tak receptoru glukózo-dependentního inzulinotropního polypeptidu (GIP). A dá se také předpokládat, že pozitivní metabolické účinky se potvrdí u sakubitril/valsartanu a že tento lék bude možná mít své místo u kardio-reno-metabolického syndromu.“