Cévní mozkové příhody (CMP) jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Až 54 % všech příhod se rozvine na ischemickém podkladě způsobeném arteriální hypertenzí a aterosklerózou. Vysoký krevní tlak (TK) poškozuje především vitální orgány a jeho důsledky na cévní řečiště mozku jsou, na rozdíl od těch ostatních, ireverzibilní. Hypertenze je příčinou endotelové dysfunkce cév, oxidativního stresu a probíhajícího subchronického zánětu. Všechny tyto faktory společně přispívají k ischemickým změnám, manifestaci tranzientní ischemické ataky (TIA) a v tom nejhorším scénáři k iktu. 

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., z II. interní kliniky FN a LF MU v Brně na XXII. sympoziu arteriální hypertenze shrnul klinické důsledky nekorigovaného krevního tlaku na funkce mozku.

Osoby s AH mají oproti běžné populaci 3–4krát vyšší riziko, že u nich dojde k postupnému uzávěru tepen Willisova okruhu a mozkovou příhodu prodělají. Opakované mikro- i makroischemie výrazně sníží dodávku kyslíku nervovým buňkám a k atrofii mozkového parenchymu dochází poměrně rychle. Postupný pokles kognitivních funkcí a urychlení progrese degenerativních chorob je důsledkem kumulativního působení nepřiměřeně vysokého TK na stěny cév, které okrsky šedé mozkové kůry zásobují. Na rozdíl od náhle vzniklé CMP je rozvoj demence a dalších neurodegenerativních procesů dlouhodobou záležitostí s tichou manifestací, avšak klinický předstupeň hypertenzí mediovaného orgánového poškození (HMOD) bylo zjištěn až u 44 % hypertoniků. „Podle aktuálních statistik se odhaduje, že v roce 2050 se v Česku počet pacientů trpících demencí zdvojnásobí ze stávajících 180 tisíc na 400 tisíc případů, “ konstatoval prof. Souček a dodal, že hypertenze zásadním způsobem přispívá nejen k časnější demenci, ale také ke zvýšení tuhosti intrakraniálních tepen a k riziku spontánní ruptury a krvácení. Zarážející je skutečnost, že i neléčená mírná až střední hypertenze ve věku 50–60 let signifikantně urychluje defektní proteosyntézu a kumulaci patologických lézí v bílé hmotě mozkové.

Hypertenze narušuje autoregulaci mozkové perfuze a rozvíjí symptomy hypertenzní encefalopatie

Energetická náročnost udržení krevního zásobení v mozku je poměrně vysoká a perfuze podléhá autoregulaci, kdy v tzv. pásmu středního arteriálního tlaku (SAT, 50–160 mm Hg) je mozek schopen si ji udržet sám. Snížením SAT na méně než 50 mm Hg je pak ohrožen sníženou dodávku krve a kyslíku, což má v krajních situacích za následek postupující ischemickou nekrózou neuronů, která progreduje do konečného stadia apoptózy. V opačném případě však při vysokém SAT převyšujícím 160 mm Hg tlakový gradient v cévách prudce vzroste a rozvolní buněčné spoje hematoencefalické bariéry, jež se stává propustnou. Následkem tohoto procesu je spontánní intraparenchymové krvácení a edém mozku. Specifické symptomy se klinicky mohou projevit jako problémy se zrakem a poruchy vědomí po kvalitativní i kvantitativní stránce. U pacientů s AH je tento stav popisován jako hypertenzní encefalopatie a bývá spojován se zvýšeným napětím cévních stěn a snížením mikrovaskulární reaktivity, čímž znásobuje riziko ischemie již při normálních hodnotách TK. Schopnost mozku udržet si stabilní perfuzi i v tomto případě klesá. „Mozek pacienta s hypertenzí je sice na vyšší krevní tlak adaptovaný a zvládá jej bez problémů, nicméně i při malém snížení na normální hodnoty mu hrozí poškození,” vysvětlil prof. Souček a připomenul, že postupná přestavba cévní stěny pod vlivem vysokého TK je také patofyziologickým podkladem pro rozvoj hypertenzní mikroangiopatie, která je důsledkem spontánního krvácení při náhlé tlakové změně.

Chronické změny v mozkovém parenchymu jsou relativně dobře viditelné pomocí zobrazovacích metod, především při vyšetření magnetickou rezonancí (MR), i bez zjevné klinické symptomatologie. Dle slov prof. Součka se nejčastěji lze setkat s tzv. leukoaraidózou (perivetrikulární leukoencefalopatií), která označuje „projasnění“ bílé hmoty – HBH (hyperdenzitu bílé hmoty) a je detekována především v periventrikulárních oblastech, avšak bez projasnění sousedních mozkových závitů a rýh. Rozvíjí se pomalu, ale postupně vede k deficitu kognitivních funkcí, k motorickým dysfunkcím, parkinsonismu a senzitivním i senzorickým polyneuropatiím. „Při HMOD jsou v mozku starších hypertoniků patrná hyperdenzní ložiska, dále němé infarkty u 10–30 procent případů nebo u pěti procent mikrokrvácení,“ podotkl prof. Souček. V již starší studii (Jennings, et al., 2005) autoři došli k závěru, že hypertonici vykazovali horší slovní i prostorovou paměť oproti normotonikům, a to i při mírně zvýšeném TK (144/88 mm Hg), a jako první projev hypertenzního poškození mozku lze registrovat zdánlivě nepatrné problémy se sluchem. Proto by náhlé a výrazné zhoršení sluchu u rizikových osob nemělo být bráno na lehkou váhu.

Vliv antihypertenzní léčby snižuje riziko manifestace demence 

Jak působí na mozkové buňky, jejich funkci a životnost antihypertenziva? Široká metaanalýza 14 randomizovaných kontrolovaných studií s antihypertenzivy zahrnula 96 158 pacientů léčících se s AH bez dosavadních projevů demence a kognitivního deficitu. Sledování těchto osob po dobu 49 měsíců ukázalo, že efektivní nepřerušovaná léčba vysokého TK k cílovým hodnotám snižuje riziko vzniku demence až o sedm procent (Hughes, et al., 2020). Přesvědčivá jsou i data, která potvrzují, že intenzivní kontrola vedla k výraznému zpomalení progrese všech neurodegenerativních typů chorob. „Příkladem je i postanalýza studie SPRINT MINI, ve které byli pacienti s AH intenzivně léčeni na cílové hodnoty sTK 120 mm Hg. Výsledky ukázaly, že pokles mírného kognitivního poškození (MCI, mild cognitive impairment) byl snížen o 15 % oproti méně přísnému cíli,” zdůraznil prof. Souček a potvrdil, že efekt přetrval dlouhodobě i po skončení aktivní fáze studie.

Arteriální hypertenze je nejzásadnějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací. Strukturální a funkční změny mozku vlivem nadlimitního vysokého TK poškozují autoregulační schopnost korigovat perfuzi a pod obrazem mikrovaskulární dysfunkce, jež probíhá asymptomaticky, dochází k prohlubování úbytku mozkového parenchymu, růstu depozit patologických plaků a hyperdenzních ložisek. Vlivem dlouhodobé kumulace nepřiměřeně vysokého TK dochází k motorickému, senzitivnímu i senzorickému poškození a úbytku kognitivních funkcí a k progresi demence. Diagnostika hypertenzní encefalopatie se opírá o změny v denzitě šedé a bílé hmoty mozkové viditelné na MR. U starších hypertoniků se často objevují drobné mikrohemoragie, němé infarkty bez klinického korelátu. Závažnost degenerativních změn rozhoduje o progresi demence, ale i náhlých CMP na ischemickém i hemoragickém podkladě. Včasná a intenzivní antihypertenzní terapie k cílovým hodnotám alespoň pod 130/80 mm Hg je stěžejní. Nepříznivou prognózu z hlediska poškození nervových buněk mozku, rozvoje demence a dřívější nesoběstačnosti bude pravděpodobně možné zvrátit. Výsledky aktuálních vědeckých poznatků z klinických studií přicházejí s inovativními možnostmi ovlivnění důsledků AH na molekulární úrovni.

Zdroj:

Jennings JR, Muldoon MF, Ryan C, et al. Reduced cerebral blood flow response and compensation among patients with untreated hypertension. Neurology 2005;64:1358–1365.

Hughes D, Judge C, Murphy R, et al. Association of Blood Pressure Lowering With Incident Dementia or Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2020;323:1934–1944. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4249