Úvod    

OP je i v dnešní době poddiagnostikována. Jedná se o pomalu se rozvíjející chronické onemocnění, které je několik let bezpříznakové a projeví se často až vznikem nízkotraumatické fraktury. Nízkotraumatická fraktura je taková, která vzniká při minimálním úrazu, při němž by se zdravá kost nezlomila. Typickými OP frakturami jsou fraktury obratlových těl, krčku proximálního femuru, distálních předloktí. Nejzávažnější jsou fraktury krčku femuru, po kterých u více než poloviny pacientů zůstávají trvalé následky, pacienti jsou invalidizováni a ztrácejí svoji soběstačnost. Z těchto pacientů 20 % do jednoho roku umírá pro vážné zdravotní následky. Zrádné jsou fraktury obratlových těl, které se často projevují zprvu akutními bolestmi zad, které následně přejdou do bolestí chronických.

OP patří mezi civilizační choroby, stejně jako např. arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu a další. K záchytu a terapii těchto pacientů přistupujeme v ordinaci praktického lékaře také aktivně a nyní je na čase přistupovat aktivně i k OP, protože ji má v České republice přes 750 000 obyvatel. Z toho každá druhá žena a každý pátý muž utrpí ve věku po 50. roce osteoporotickou frakturu (OP fraktura).

Dělení osteoporózy

Akademicky dělíme OP na primární a sekundární.

Mezi primární řadíme postmenopauzální OP, senilní (involuční) OP a idiopatickou OP.

Involuční (senilní) OP vzniká důsledkem fyziologického procesu stárnutí, postihuje jedince v sedmém decenniu, ženy a muže v poměru 2 : 1. Dochází k úbytku v oblasti trabekulární i kortikální kosti.

Postmenopauzální OP vzniká při snížení hladiny estrogenů a následné aktivaci funkce osteoklastů a vystupňované osteoresorpci, kdy dochází k úbytku především trabekulární kosti. Typickou postmenopauzální zlomeninou je proto zlomenina obratle.

Sekundární OP může doprovázet jiná základní onemocnění, jak ukazuje tabulka 1.

Tab. 1 Příčiny sekundární osteoporózy

Program včasného záchytu osteoporózy

Od dubna 2023 je pro všeobecné praktické lékaře a gynekology zdravotními pojišťovnami zpřístupněn Program včasného záchytu OP v ordinaci praktického lékaře. Zařazení do programu je automatické. Cílem tohoto programu je včasný záchyt rizikových pacientů a stanovení vhodného managementu jejich kontrol a terapie, díky kterému u těchto pacientů významně snižujeme riziko vzniku OP fraktur. Pacienta můžeme do Programu včasného záchytu OP zařadit a vyšetřit buď v rámci pravidelných preventivních kontrol jednou za dva roky (01022+OP), nebo při mimořádné kontrole (01543+OP). Co se týče vykazování OP, záleží na tom, zda provedeme pouze dotazník FRAX (Fracture Risk Assesment Tool), indikujeme DXA (Dual-X Ray Absorptiometry), nebo pacienta léčíme, jak shrnuje tabulka 2.

Tab. 2 Vykazování v rámci „Programu včasného záchytu OP“ v ordinaci praktického lékaře

OP – osteoporóza; FRAX – Fracture Risk Assesment Tool (dotazník pro screening OP); DXA – Dual-X Ray Absorptiometry (dvouenergiová rentgenová absorpciometrie); PL – praktický lékař 

Koho můžeme do tohoto programu zařadit?

Vyšetřujeme ženy rok po menopauze a muže ve věku po 55. roce a dále s tím, že pokud je žena rok po menopauze ve věku do 59 let a muž ve věku od 55 do 69 let, vyplním nejprve dotazník FRAX. Jedná se o přehledný on-line dostupný dotazník, který umožňuje rychle a jasně stanovit míru rizika vzniku OP fraktury obratlového těla nebo krčku proximálního femuru. Optimální výsledky FRAX pro věkové skupiny uvádí tabulka 3. Pokud ve FRAX vyjde vyšší procentuální riziko vzniku OP fraktury, pacienta odesíláme k denzitometrickému vyšetření. Denzitometrické vyšetření bez nutnosti předchozího vyplňování FRAX provádím u žen ve věku nad 60 let a u mužů nad 70 let.

Tab. 3 Výsledky FRAX

FRAX – Fracture Risk Assesment Tool (dotazník pro screening OP)

Denzitometrické vyšetření

Základní zobrazovací metodou při diagnostice OP je standardně používaná metoda dvouenergiové rentgenové absorpciometrie, denzitometrie DXA, díky které můžeme změřit kostní denzitu BMD (Bone Mineral Density) a její ev. pokles.

Denzitometricky jsou standardně vyšetřovány 3–4 oblasti, a to bederní obratle (L1–L4) s tím, že pokud má některý z těchto obratlů vyšší hustotu, je z celkové analýzy vyřazen, aby výsledek vyšetření bederní oblasti nebyl falešně nadhodnocen. Zvyšovat kostní denzitu může např. nakupení degenerativních změn samotných obratlů, popř. jejich okolních struktur, a mimo jiné také němé fraktury obratlových těl. Další vyšetřovanou oblastí je proximální femur, zvláště se pak hodnotí krček proximálního femuru, některá pracoviště vyšetřují i distální předloktí. Jestliže je pacient po totální náhradě kyčelního kloubu, mělo by být vyšetřováno právě i předloktí. Interpretace denzitometrického výsledku by měla být vždy v kontextu s anamnézou pacienta a s klinickým vyšetřením.

Pokud hodnotím oblast proximálního femuru a jeho krček, vždy je pro nás rozhodující nižší hodnota směrodatné odchylky v T-skóre v kterékoliv z těchto vyšetřovaných oblastí.

Žádanka k denzitometrickému vyšetření musí obsahovat formulaci, že pacienta odesíláme k denzitometrickému vyšetření v rámci Programu časného záchytu OP. Dále na žádanku uvedeme diagnózu Z13.9, popřípadě M80.0. Je nutné zmínit i důležitá anamnestická data, např. prodělané fraktury, operační výkony na páteři, kyčelních kloubech a medikaci. Ideálně odesíláme pacienta na stále stejné pracoviště, aby byly výsledky lépe srovnatelné s předchozími vyšetřeními.

Výsledky denzitometrie a četnost dalších kontrol

Viz tabulky 4 a 5.

Tab. 4 Výsledek denzitometrie T-skóre (ženy rok po menopauze a muži nad 70 let)

DXA – dvouenergiová rentgenová absorpciometrie (Dual-X Ray Absorptiometry); SD – standardní odchylka

Samotný výsledek T-skóre ≤ –2,5 pro stanovení diagnózy OP nestačí.

Tab. 5 Četnost dalších kontrol

DXA – Dual-X Ray Absorptiometry (dvouenergiová rentgenová absorpciometrie); OP – osteoporóza

Diferenciální diagnostika OP a základní laboratorní vyšetření

Pokud při denzitometrickém vyšetření vyjde v jedné nebo více vyšetřovaných oblastech T-skóre vyšší nebo rovno –2,5 SD, následuje odběr základního laboratorního souboru, jak jej přibližuje tabulka 6. Pokud jsou výsledky v mezích normy a jsou podpořeny nálezem z denzitometrie s T-skóre ≤ –2,5 SD alespoň v jedné vyšetřované oblasti, diagnostikujeme OP.

Tab. 6 Laboratorní vyšetření (základní a rozšířené)

Ca – vápník; P – fosfor; PTH – parathormon; ALP – alkalická fosfatáza; GGT – gamaglutamyltransferáza; KO – krevní obraz; dif. – diferenciální rozpočet leukocytů; FW – sedimentace erytrocytů; ELFO – elektroforéza; v.s. – pravděpodobně

Diagnostikovali jsme OP a jak se k tomu v ordinaci postavíme?

S pacientem ev. probereme zavedení režimových opatření, především zaměřených na prevenci pádů (s tím souvisí i výběr vhodné kompenzační pomůcky u pacientů se zhoršenou mobilitou) a vhodnou skladbu stravy, zanechání kouření, které představuje jeden z významných rizikových faktorů vzniku OP. Vhodná je i střídmost v konzumaci alkoholu. Doporučíme pravidelnou fyzickou aktivitu se zaměřením na udržení stávající fyzické zdatnosti a optimální tělesné hmotnosti.

Pacienty zajistíme vitaminem D a vápníkem. Jako substituci vitaminu D ideálně volíme léčivý přípravek o koncentraci 0,5MG/ML v týdenní dávce 20 kapek týdně na tuk (chléb s máslem, jogurt), dle mnohých studií je potřebné hladiny vitaminu D dosaženo při tomto dávkování rychleji a následně je lépe udržitelná než při každodenním užívání dvou kapek. Co se týče vápníku, je jeho doporučená denní dávka 500–600 mg, pro lepší vstřebatelnost a dostupnost ordinujeme podání dávky na noc. Následně vybereme vhodnou antiresorpční terapii.

Antiresorpční terapie bisfosfonáty – v roce 2024 jediná možná specifická terapie OP pro praktické lékaře

Bisfosfonáty se v těle nemetabolizují, pevně se vážou na hydroxyapatit v kosti, indukují apoptózu osteoklastů a tím snižují osteoresorpci kosti. V kostní tkáni přetrvávají i po ukončení terapie. Jsou lékem volby při terapii OP. Na trhu máme jejich perorální (per os, p.o.) i intravenózní (i.v.) formu.

Forma p.o. je kontraindikována u pacientů s aktivním onemocněním horního gastrointestinálního traktu (poruchy motility jícnu, Barretův jícen, gastritida, vředová choroba gastroduodena v anamnéze). Bisfosfonáty v p.o. i i.v. formě jsou kontraindikovány u chronické renální insuficience a hypokalcemie. Pokud pacient předchozí diagnózy nemá, vždy zahájíme terapii p.o. formou bisfosfonátu.

Tablety se užívají nalačno, zapijí se sklenicí čisté vody a pacient zůstane 30–60 minut ve vzpřímené poloze. Po uplynutí této doby užije další medikaci (včetně PPI a hormonů štítné žlázy). U pacientů neschopných vydržet 30 minut alespoň vsedě, jsou p.o. bisfosfonáty rovněž kontraindikovány. Každý pacient, u kterého diagnostikujeme primární OP, by měl mít individualizovanou terapii.

Který bisfosfonát vybereme?

Pokud je dle denzitometrie nižší BMD v oblasti obratlových těl, zvolíme ibandronát, který má vyšší afinitu v trabekulární kosti. Tablety se 150 mg ibandronátu se užívají 1× měsíčně.

Jestliže je prokázána nižší denzita v oblasti proximálního femuru nebo jeho krčku, volíme risedronát, který se s vyšší afinitou váže do kosti kortikální. Tablety s 35 mg risedronátu se užívají 1× týdně.

Na trhu jsou ještě dostupné přípravky s kyselinou alendronovou – alendronát, které se v dávce 70 mg užívají 1× týdně.

U pacientů, kteří netolerují formu per os nebo jsou u nich přípravky podávané perorálně při iniciaci terapie kontraindikovány, můžeme sáhnout po intravenózní formě s ibandronátem, aplikuje se 1× za 3 měsíce. Před zahájením i.v. terapie je žádoucí pacienta nejprve přibližně měsíc před plánovanou aplikací zajistit vitaminem D a vápníkem jako prevencí možného vzniku hypokalcemie.

Jak často provádět kontrolu?

Za tři měsíce po zavedení léčby je kontrola spíše informativní, ubezpečíme se, zda pacient předepsanou medikaci vůbec užívá a zda ji užívá správně (většinu pacientů odradí informace v příbalovém letáku). Následně provedeme kontrolu po šesti měsících od nasazení medikace, kontrolujeme klinický stav a základní laboratorní hodnoty (Ca, P, ALP, kreatinin, U-Ca/kreat). Dispenzární kontrola následuje za rok od nasazení. Opět nás zajímá klinický stav pacienta a základní laboratoř, indikovat můžeme i denzitometrické vyšetření. Pokud na denzitometrii po dvou letech od zavedení medikace zaznamenáme pokles BMD, musíme přehodnotit medikaci, ev. pacienta odeslat ke specialistovi.

Drug holiday, wash out period, rizika léčby

Bisfosfonáty se v těle kumulují, dlouhodobým užíváním se kost stává křehkou a zvyšuje se riziko vzniku fraktur. Proto po 5–7 letech zavádíme lékové prázdniny na 1–3 roky, dle závislosti na výsledku DXA.

S dlouhodobým užívám bisfosfonátů je spojována i atypická fraktura femuru. Pokud si pacient s letitou anamnézou užívání bisfosfonátu stěžuje na hluboké a silné bolesti ve stehně, které se zhoršují při pohybu, neprodleně provedeme RTG stehenních kostí a bisfosfonáty vysadíme a konzultujeme se specialistou.

CAVE! Před zahájením léčby bisfosfonáty je vhodné stomatologické vyšetření. Pokud má pacient stomatologem plánovaný zásah do čelisti, je namístě terapii odložit na dobu po stomatologickém výkonu. Když pacient bisfosfonáty užívá a je nezbytný rozsáhlejší stomatologický zásah, není nutné terapii bisfosfonáty přerušovat, pouze upozorníme stomatologa na tuto medikaci, ten provede plánovaný výkon pod clonou antibiotické terapie, tím předejde vyššímu riziku vzniku osteonekrózy čelisti.

Závěr

Rozvoj osteoporózy probíhá několik let bezpříznakově. Stávající program včasného záchytu OP začleňuje do diagnostiky a terapie i praktické lékaře s cílem odhalit rizikové pacienty a snížit u nich riziko vzniku OP fraktur a tím udržet kvalitu života svých pacientů.

MUDr. Bc. Ivana Kvasničková

Zdroje:

1. Metodika realizace Populačního programu časného záchytu osteoporózy v ČR. https://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/populacni-program-casneho-zachytu-osteoporozy
2. Společnost pro metabolická onemocnění skeletu (SMOS) ČLS JEP.  https:/smos.cz/aktuality/