Neuropatická bolest patří mezi nejhůře léčitelné bolestivé stavy. Pacienti nezřídka trpí psychickým strádáním a zhoršením psychického prožívání. Řada běžných analgetik je v léčbě neuropatické bolesti neúčinná. Pozornost je soustředěna především na léčiva ze skupin antikonvulziv, antidepresiv, opioidů se zvýšenou účinností na neuropatickou bolest a také na topické formy léčiv. 

Neuropatickou (jinak též neurogenní) bolest definuje Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) jako bolest způsobenou primárním poškozením nebo dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému. Neuropatická bolest je bolest patologická, protože nevyžaduje stimulaci bolestivých receptorů, jako je tomu u nociceptivní bolesti, i když současná stimulace může tuto bolest zvýrazňovat. Lze tedy říct, že neplní v organismu ochrannou funkci. Může vznikat na základě různých příčin a spolupůsobení řady faktorů – mechanických, ischemických, toxických, infekčních nebo imunitních. Incidence neuropatické bolesti se u evropské populace udává v rozmezí 7–8 % a s postupujícím věkem se její procento v populaci výrazně zvyšuje.

Dělení neuropatické bolesti

Z praktických důvodů se podle lokalizace rozlišuje periferní a centrální neuropatická bolest. V české terminologii je obvyklejší užívání termínu neuropatická bolest pro postižení periferního nervového systému, pro bolesti centrálního původu se užívá termín centrální neurogenní bolest.

Primární léze či dysfunkce periferního či centrálního nervového systému, způsobující neuropatickou bolest, vede buď k excesivní stimulaci bolestivých drah, nebo postižený nervový systém pokračuje v přenášení bolestivého signálu i po skončení akutního postižení či postihuje non-nociceptivní senzitivní dráhy, což změní rovnováhu mezi bolestivými a nebolestivými vstupy do centrálního nervového systému. Neuropatická bolest se může vyskytovat současně s bolestí nociceptivní např. u maligních tumorů.

Podle dalšího dělení je možné rozlišit bolest stimulovanou a bolest spontánní. Mezi stimulované bolesti patří alodynie (bolest vyvolaná podnětem, který ji za normálních okolností nevyvolává) a hyperalgezie (zvýšená citlivost na bolest). Stimul může být mechanický, termický nebo chemický. Spontánní bolest může být buď trvalá (většinou pálivá), nebo paroxysmální (většinou bodavá, vystřelující). Parestezie a dysestezie (změny v citlivosti) mohou být spontánní či vyvolané stimulem. Spontánní a vyvolaná bolest se u nemocného často kombinují.

Neuropatická bolest je obvykle ohraničena příslušnou inervační oblastí a bývá spojena se senzitivním deficitem, s hyperpatií (zvýšenou vnímavostí na různé podněty) a s alodynií (reakcí na podněty, které bolest obvykle nevyvolávají). Neuropatická bolest může časově navazovat na neurogenní lézi, stejně tak se však může objevit s časovou prodlevou.

Z hlediska trvání se každá bolest rozlišuje na akutní a chronickou. Akutní bolest obvykle trvá méně než tři měsíce, nastupuje náhle a má přímou souvislost s poraněním nebo onemocněním. Chronická, tedy dlouhodobá bolest naopak trvá déle než tři měsíce, nastupuje postupně, příčina je často nejasná a léčba obtížná. Chronickou bolestí trpí většina pacientů s neuropatickou bolestí.

Rizikové faktory a projevy

Za rizikové faktory je možné považovat vše, co přispívá k nedostatku funkce v senzorickém nervovém systému, tedy traumata vedoucí k poranění nervu, diabetes mellitus, nedostatek vitaminů, nádorová onemocnění, infekce HIV, cévní mozkové příhody, roztroušená skleróza atd.

Pacienti nejčastěji charakterizují neuropatickou bolest jako ostrou, palčivou, vystřelující nebo bodavou. Velmi často je udáváno zhoršení bolesti v noci. Bolest může vzniknout hned po lézi nebo až s odstupem času, je kontinuální nebo trvá určitou dobu, její intenzita kolísá. Bolest se může objevovat spontánně nebo až po stimulaci pohybem či dotykem, může se zvýraznit po tělesné námaze nebo psychickém stresu.

Pacienti s neuropatickou bolestí nezřídka trpí psychickým strádáním a zhoršením psychického prožívání. Častá je depresivní nálada, poruchy spánku, únava, nízká tolerance bolesti spojená s úzkostí. Je zřejmé, že neuropatická bolest vytváří stejný klinický obraz jako kterákoli jiná chronická bolest. Součástí klinického obrazu jsou čtyři složky, které se navzájem ovlivňují a spolupodílejí se na výsledku léčby neuropatické bolesti. Jsou to složky nociceptivní, neuropatická, psychogenní a sociální. Je nutné uvažovat o možnosti psychogenní komponenty, která může bolest zklidňovat či potencovat. Při diskriminaci bolesti mají vliv nejen aktuálně prožívané emoce, rozvoj negativních kognitivních přesvědčení o závažnosti stavu, dřívější zkušenost s bolestí, rozvinutý postoj k celé zdravotní situaci (katastrofizace, rozvoj sekundárních zisků, rozvoj role pacienta nebo naopak nezdolnost a naděje), ale také sociální vlivy a míra podpory rodiny při stonání.

Diagnostika neuropatické bolesti

Na začátku diagnostiky je vždy odběr anamnézy pacienta (charakteristika bolesti, doprovodné příznaky, dopad na kvalitu života, komorbidity, abúzus alkoholu, jiná léčba). Dále se uplatňují dotazníky mapující intenzitu neuropatické bolesti (VAS, McGill dotazník bolesti, Neuropatic Pain Scale – Galer 1997, Neuropathic Pain Questionnaire – Krause, Backonja 2004), fyzikální vyšetření, neurologické vyšetření včetně zobrazovacích vyšetření (CT, MR, EMG) a psychologicko-psychiatrické vyšetření.

Přístupy k léčbě neuropatické bolesti

Léčba neuropatické bolesti je často velmi obtížná, terapeutická odpověď na jednotlivá léčiva je nepředvídatelná a velmi individuální. Léčba silné neuropatické bolesti by měla být především komplexní, vedle účinné farmakoterapie by měla zahrnovat i fyzikální léčbu, v některých případech je možná léčba invazivní. Neměla by se opomíjet ani psychoterapie a podpora pacienta ve změně životního stylu. Za účinné léčebné intervence lze považovat psychoterapeutickou práci zaměřenou na kognitivní restrukturalizaci vedoucí ke změně postoje a k rozvoji aktivního přístupu, posilování naděje a víry ve vlastní schopnost mít bolest alespoň částečně pod kontrolou. Osvědčuje se nácvik biofeedbacku, práce se sugescí, řízená imaginace, ventilace a odžívání negativních emocí. Tyto metody umožňují aktivní přístup pacienta k léčbě a nabízejí možnost naučit se bolest a další biologické funkce kontrolovat.

Farmakoterapie:

Antikonvulziva (gabapentin, pregabalin, karbamazepin) jsou léky první volby.

Analgetika jsou většinou neúčinná, NSA (ibuprofen, naproxen) mají efekt malý, ale mohou ovlivnit zánět.

Opioidy jsou vhodné jen pro krátkou léčbu.

Tricyklická antidepresiva (amitriptylin, imipramin) mohou způsobovat nepříjemné nežádoucí účinky jako sucho v ústech, somnolenci, zácpu, arytmii, hypotenzi, zmatenost). Antidepresiva skupiny SSRI mají lepší profil nežádoucích účinků, ale jejich analgetický účinek není potvrzen. Skupina SNRI – duloxetin má indikaci pro léčbu diabetické neuropatické bolesti.

Myorelaxancia (baklofen) se užívají v případě přítomnosti svalových spasmů.

Kortikoidy (dexamethason) se doporučují v adjuvantní léčbě neuropatických bolestí.

Lokální léčba zahrnuje náplasti s 8% kapsaicinem nebo 5% lidokainem.

K ovlivnění bolestí nebo dysestezií u diabetických neuropatií se doporučuje kyselina thioktová – alfa-lipoová. Jde o antioxidans s účinky koenzymu mitochondriálních multienzymových komplexů. Doporučuje se počáteční infuzní forma s denní dávkou 600 mg 2–3 týdny, po níž následuje léčba tabletami několik týdnů.

Gabapentin a pregabalin

Tyto deriváty kyseliny aminomáslové (tzv. GABA analoga) smírňují influx vápníkových iontů do neuronu, čímž snižují uvolňování neuromediátorů do synaptické štěrbiny. Ve výsledku blokují přenos vzruchu, tedy bolestivého podnětu. Základní indikací gabapentinu je léčba epileptických záchvatů, ale je indikován také k léčbě periferní neuropatické bolesti, jako je bolestivá diabetická polyneuropatie a postherpetická neuralgie u dospělých. Léčba vyžaduje počáteční titraci, první den 1× 300 mg, druhý den 2× 300 mg, třetí den 3× 300 mg. Účinná dávka je 900 až 3600 mg/den (dosažena je během 1–3 týdnů).

Pregabalin je indikován k léčbě periferní a centrální neuropatické bolesti u dospělých jako léčba epilepsie u dospělých a léčba generalizované úzkostné poruchy u dospělých. Dávkování je 150–600 mg denně, podává se rozděleně ve 2–3 dávkách. Dávka se titruje a lék má být vysazován postupně. Pregabalin se běžně dávkuje v dávce 2× 75 mg, což odpovídá 900 mg gabapentinu. Pokud jsou léky dávkovány suboptimálně, následkem je neadekvátní odpověď na léčbu. To může mít za následek buď předčasné ukončení léčby, přidání dalších přípravků k léčbě nebo přechod na léčbu druhé linie. Studie z roku 2013 (Johnson P et al. Clin Drug Investig), v níž byla minimální účinná dávka gabapentinu stanovena na 1800 mg, ukázala, že této dávky dosáhlo pouze 14 % pacientů a u 37 % pacientů léčených gabapentinem byla indikována další léčba antidepresivy nebo opioidy.

Zásady správné farmakoterapie neuropatické bolesti

První důležitý krok je vyslechnout nemocného, uvěřit jeho potížím i odpovědi na léčbu a alespoň jednoduchým způsobem kvantifikovat bolest (např. vizuální analogovou škálou).

Základem úspěchu každé léčby je správná diagnóza.

Po stanovení diagnózy má být vybrán lék první volby podle žádaného efektu i možných nežádoucích účinků (poměr přínos/riziko). Léčbu je třeba zahájit brzy a účinnými medikamenty, podávat léky pravidelně, soustavně, nikoli jen ad hoc při bolesti. U mírnějších bolestí nebo dysestezií je možné začít podávat NSA, u výraznějších potíží tricyklická antidepresiva anebo antikonvulziva.

Léky musí být podávány v dostatečné dávce. Začínáme titrací od nízké dávky – nemocný tak lépe toleruje případné nežádoucí účinky. Neúčinnost léku má být konstatována až při dosažení terapeutické dávky.

Většina léků potřebuje určitou dobu, zpravidla několik týdnů, k dosažení svého maximálního efektu. Je třeba to nemocnému vysvětlit a vždy ho upozornit na případné nežádoucí účinky. Pokud to nemocným není vysvětleno, často mohou očekávat efekt již po několika úvodních dávkách léku a při neúspěchu předčasně léčbu přeruší. Nezbytná je trpělivost ze strany jak nemocného, tak lékaře.

Pokud se přidává další lék, pak vždy pouze jeden, a to s ohledem na riziko lékových interakcí a nežádoucích účinků vzniklých v kombinaci. Navíc při užívání více léků lze někdy obtížně rozpoznat, který nežádoucí účinek patří ke kterému konkrétnímu léku.

Kombinace léků však často přinese větší efekt než izolovaná medikace. Pokud lze u neuropatické bolesti předpokládat existenci více patofyziologických mechanismů, je opodstatněné požít u nemocných i více léků s rozličnými mechanismy účinku a různými místy působení v nervovém systému, aby bylo dosaženo optimálního klinického efektu.

Četnost výskytu neuropatické bolesti se v populaci zvyšuje, s postupujícím věkem pacientů starších 60 let dokonce exponenciálně. V účinné terapeutické intervenci se uplatňuje komplexní léčebný přístup, který reprezentuje nejen farmakoterapie, ale i fyzikální léčba a psychologické intervence. V současné době je k dispozici řada systémově i lokálně aplikovaných léčiv, která pomáhají ve svízelném boji s těmito často velmi obtížně zvladatelnými bolestivými stavy. Významným pomocníkem v léčbě lokalizované neuropatické bolesti se staly topicky aplikované přípravky.

Literatura: Hakl M, Neudertová H. Neuropatická bolest, její vznik a léčba. Remedia 4/2015.

Ambler Z, Bednařík J, Keller O. Doporučený postup pro léčbu neuropatické bolesti. In: www.neuromuskularni-sekce.cz.