Termín „holistický“ je někdy spojován se specifiky alternativní medicíny, což je asi škoda. Ani význam adjektiva „personalizovaný“ nemusí být vnímán jednoznačně (např. v onkologii předjímá léčbu na základě konkrétních molekulárně-patologických charakteristik). Asi ale platí, že vidět nemocného skutečně komplexně je čím dál těžší. 

Napsal/a byste nám pár vět o tom, jak to vnímáte Vy? Je reálné v praxi naplňovat podobný přístup? Bylo by podle Vás podobné schéma zahrnující cíle, prvky a zásady péče možné alespoň pro některá onemocnění připravit i ve Vašem oboru, a pokud ano, co by podle Vás zahrnovalo?

Na anketu níže odpovídají:

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

MUDr. Monika Palušková, PhD., MPH, MBA, LL.M.

prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., Ph.D.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., AGAF

MUDr. Peter Marko, MPH.

prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN

prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.

prof. MUDr. Radan Brůha, CSc.

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,

předseda České společnosti pro aterosklerózu ČLS JEP

3. interní klinika 1. LF UK a VFN

Holistický individualizovaný přístup k managementu chronických onemocnění – zní to trochu jako zaklínadlo. Uvědomujeme si, že je to pro diagnostiku a léčbu chronických nemocí s komplexní patogenezí a řadou ovlivnitelných rizik správný a odůvodněný přístup. Váháme ale často, zdali je prakticky možné jej aplikovat. Vždyť komplexní péče o pacienta s diabetem vyžaduje často kromě diabetologa také kardiologa, neurologa, nefrologa, oftalmologa, podiatra... A přesto si myslím, že pacientům prospěje, budeme-li o nich uvažovat komplexně a zohledňovat různé aspekty jejich onemocnění a péče o ně. Nakonec i koordinace specialistů, kteří jsou nutní k zajištění správné péče, patří k holistickému přístupu. Diabetologie přišla se schematickým znázorněním celostního přístupu k péči o pacienty a určitě bychom takové schéma mohli dobře a jen s malými modifikacemi použít i pro obecné principy kardiovaskulární prevence.

 MUDr. Monika Palušková, PhD., MPH, MBA, LL.M., 

prezidentka Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska (AVLS)

Všeobecné lekárstvo sa už od svojho vzniku zaoberá holisticky „celým človekom“ v celom rozsahu jeho fyzických aj psychických obtiaží. Všeobecný lekár pozná pacienta najlepšie, je mu známy jeho sociálny aj rodinný status či jeho pracovné podmienky. Práve pre takéto komplexné zameranie je všeobecné lekárstvo krásnym, avšak zároveň komplikovaným odborom, ktorý vyžaduje veľký rozhľad a systematický prístup. Najväčšou chybou medicíny v ktoromkoľvek odbore je posudzovať pacienta „orgánovošpecificky“. Je vždy nevyhnutné pozerať sa na neho ako na ľudskú bytosť, na mimoriadne zložitý organizmus, ktorý sa síce podobá iným, avšak každý jeden je zároveň absolútne jedinečný a originálny. Holistický prístup nie je šarlatánstvom ani novinkou – je to súčasť kvalitnej a modernej zdravotnej starostlivosti bez ohľadu na medicínsky odbor.

prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., Ph.D.,

Neurologická klinika 1. LF UK a VFN 

V oblasti roztroušené sklerózy (RS) se slova „personalizovaná medicína" skloňují již řadu let. Onemocnění je však extrémně heterogenní a jeho průběh zatím nejde predikovat. Postihuje většinou mladé lidi s převahou žen. Klíčovým faktorem patogeneze je nepochybně role EBV (virus Epsteina-Barrové) a nedostatek vitaminu D, obezita, kouření a zatím ne zcela probádaná úloha mikrobiomu. Autoimunitní reakce je namířena proti myelinu, v různé míře však dochází k poškození nervových vláken, což je podkladem trvalé invalidity. V posledních 30 letech se dramaticky změnila prognóza nemocných s příchodem biologické léčby. Především se zavedením tzv. vysoce účinné léčby a možností zahájit léčbu hned po stanovení diagnózy. V České republice je takový postup možný až od roku 2022, do té doby byla léčba diktována pravidly plátců. Přestože nemáme pro stanovení prognózy RS žádné genetické ani biochemické ukazatele, nález na magnetické rezonanci (MR), sérová hladina lehkých řetězců neurofilament a neúplná úprava neurologického nálezu po první atace choroby nám mohou pomoci vybrat vhodnou léčbu. Zda je léčba úspěšná, zjistíme dalším sledováním pacienta – klinickým, pomocí MR. Vzhledem k tomu, že dvě třetiny pacientů jsou ženy, většinou v produktivním věku, je třeba přizpůsobit léčbu i plánování těhotenství. Další součástí léčby je řada změn životního stylu – péče o fyzickou i psychickou kondici, vyloučení všeho, co dále poškozuje nervový systém (větší množství alkoholu, drogy, kouření, obezita), ale i léčba komorbidit. Personalizovaná medicína dnes tedy znamená včasnou diagnostiku, včasné zahájení účinné léčby, dodržování pravidel vedoucích k co největšímu zdraví mozku a dobrý monitoring odhalující zbytkovou aktivitu nemoci, aby tomu mohla být přizpůsobena léčba. To se neobejde bez dostatečné podpory center vysoce specializované péče zdravotním systémem, aby měl pacient přístup ke všem nutným modalitám léčby tehdy, když je potřebuje (fyzioterapie, psychologie, psychoterapie, sestry s odborností v RS, ergoterapie, sociální pracovník). A neobejde se to bez dostatečné spolupráce dobře poučeného pacienta. A na to musejí mít lékaři i sestry dostatek času.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., AGAF,

Klinické a výzkumné centrum pro zánětlivá střevní onemocnění ISCARE, a.s., a 1. LF UK 

člen výboru České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

Holistický a personalizovaný přístup je jednoznačným trendem, který se prosazuje prakticky u všech chronických a definitivně nevyléčitelných onemocnění. Z mého pohledu specialisty na idiopatické střevní záněty, Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu, což jsou autoimunitně zprostředkované chronické nemoci tenkého a tlustého střeva, je to zásadní a pozitivní změna v léčebném přístupu u těchto chorob. V tomto segmentu péče se snažíme upravit léčbu podle věku, projevů nemoci, předcházející léčby a koincidujících chorob tak, aby byla „šita na míru“ pro každého konkrétního pacienta. Snažíme se nejen o to, aby nemocný ztratil co nejrychleji své zdravotní obtíže, ale také o to, aby se zamezilo nebo minimalizovalo riziko komplikací, které se dostavují u nemocných se suboptimálně zavedenou léčbou. K tomu slouží řada klinických, laboratorních, endoskopických a zobrazovacích nástrojů, které nás informují o průběhu zánětu „za hranicí klinických projevů“. Máme za to, že právě tento přístup zajistí našim chronicky nemocným lepší kvalitu života a povede k dlouhodobé stabilizaci jejich zdravotního stavu.

MUDr. Peter Marko, MPH.,

www.marko.navstevalekara.sk 

Holistický prístup z pohľadu všeobecného lekára na pacienta je perspektívou pre zachovanie komplexného prístupu k starostlivosti o dospelého pacienta.

V prevencii, diagnostike i terapii takto môžeme zachovať integrujúci pohľad k riešeniu závažných civilizačných ochorení, ktoré prináša zmena životného štýlu súčasnej pretechnizovanej populácie. Keďže všeobecný praktik efektívne integruje manažment viacerých ochorení u svojich klientov, potrebuje riešiť postupy pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti s holistickým nadhľadom na aktuálny status liečeného jednotlivca.

prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN,

přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN 

Pojmu „holistický“ (který si poněkud privatizovali provozovatelé různých typů alternativní medicíny) rozumím tak, že se snažíme porozumět onemocnění nejen na molekulární a biochemické úrovni a věnujeme adekvátní pozornost nejen klinickým projevům, ale i důsledkům, které má onemocnění na sociální a pracovní aktivity nemocného a na celkovou kvalitu života (ve smyslu definice zdraví dle WHO).

Znamená to, že terapeutická intervence by se neměla omezit jen na zlepšení biochemických nálezů a zmírnění některých symptomů, ale musí pokrýt všechny dílčí aspekty nemoci (dieta, režimová opatření, rehabilitace, psychologická podpora a působení nejen na vlastní onemocnění, ale i na prevenci a léčbu s ním spojených komplikací).

Právě u diabetu bylo jasně prokázáno, že komplexní intervence jsou spojeny s lepší kardiovaskulární a renální prognózou než jen úzké zaměření na optimalizace glykemie.

Personalizovaná léčba začíná být možná teprve tehdy, kdy máme k dispozici několik alternativních způsobů léčby, které mají u různých pacientů s daným onemocněním různé výhody a nevýhody. Pak dává smysl tyto podskupiny na základě klinických, biochemických nebo molekulárně genetických parametrů identifikovat a použít pro ně tu léčbu, která je u nich spojena s největším přínosem, ev. použít u různých pacientů některé postupy v první linii a u jiných např. až ve druhé linii léčby (u diabetu jde např. o použití inhibitorů SGLT2 nebo agonistů GLP1-RA). S rostoucími počtem léků, které ovlivňují jednotlivá onemocnění ledvin, začíná být podobný přístup aplikován i v nefrologii.

„Holistický“ a „personalizovaný“ přístup se nijak nevylučují, ale naopak se doplňují.

prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.,

přednosta II. interní kliniky LF a FN Plzeň

Pojem holistická – celostní – medicína považuji za zprofanovaný. Když se podíváme na internet, toto slovo je vždy spojováno s alternativními postupy, v lepším případě v kombinaci s postupy klasické medicíny. Alternativní postupy jsou ty, které nemají dostatečné důkazy o účinnosti, opírají se čistě o empirii, která je v medicíně často zavádějící, a jde většinou o placenou péči, takže finanční faktor hraje rovněž svou roli; tento druh služeb také provozují často lidé se speciálním psychickým nastavením, mesiášským komplexem: připadají si výjimeční, i když vlastně nevědí čím, a mají potřebu svých domnělých schopností využít (jistě se ale mezi nimi najdou i lidé, kteří s nemocnými dobře komunikují a neubližují jim).  Pokud tyto metody používá lékař, je to často proto, že práce v oblasti klasické medicíny pro něj byla příliš náročná a on si tím zařídí pohodlnější život s menší zodpovědností než třeba při práci v nemocnici. Komplexní přístup k nemocnému je ale velmi důležitý a má si jej osvojit každý lékař, zejména v širokých oborech, jakým je mj. interní medicína. U nemocného máme brát v úvahu kromě jeho aktuálního somatického onemocnění celý kontext stonání: kterými dalšíi somatickými nemocemi trpí, jaké je jeho psychické nastavení, vůle k tomu vyrovnat se se zdravotními problémy, kognitivní funkce, pohyblivost, sociální zázemí apod. Na to ale nepotřebujeme zavádět nový termín.

Pojem personalizovaná medicína je často používán v onkologii, kdy lékař volí léčbu podle genetického vyšetření a molekulárně-patologických charakteristik. Pokud tento pojem onkologům vyhovuje, je vše v pořádku. V obecné rovině je ale samozřejmé, že nemocnému podáváme cílenou léčbu jeho onemocnění podle současného stavu znalostí, takže tento pojem rovněž nepovažuji za příliš potřebný.

prof. MUDr. Radan Brůha, CSc.,

IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN

Hepatologie je obor zahrnující stovky onemocnění a stavů a jednoduché schéma neexistuje, léčebné postupy se nepochybně individuálně přizpůsobují už dlouho. Více k tomu obecně říci nelze. V souvislosti s diabetem je nepochybné, že přítomnost jaterního postižení (steatózy) může modifikovat výběr léčebného postupu (tomu se teď módně říká holistický personalizovaný, ale podobný přístup je znám a používán dlouho). Takové možnosti se rozšiřují se zvětšující se nabídkou léčebných postupů i díky poznání faktorů ovlivňujících jednotlivá onemocnění.