Ve vyspělých zemích včetně ČR je cévní mozková příhoda (CMP) třetí nejčastější příčinou úmrtí. V oblasti akutní péče o pacienty s ikty patří Česko mezi nejlepší země vůbec, a to především díky systému specializovaných center a důslednému sledování ukazatelů kvality péče. Kde ovšem výrazně zaostává, je oblast následné péče. Letos mají ale odstartovat potřebné změny. Kancelář zdravotního pojištění (KZP) ve spolupráci s neurology pracuje na tvorbě procesních ukazatelů kvality, které změří průchod pacienta po iktu systémem. Získaná data povedou k optimalizaci nabídky rehabilitačních zařízení. Ministerstvo zdravotnictví, jehož role je zde nezastupitelná, tento krok vítá.

V gesci MUDr. Romana Krause, předsedy Výboru pro zdravotnictví Senátu Parlamentu ČR, proběhl 7. února na půdě Senátu kulatý stůl na téma Organizace péče o pacienta po CMP. Toto setkání odborníků, zástupců zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví navazovalo na kulatý stůl, který proběhl v Senátu loni. Cílem aktuálního setkání bylo představení nejnovějších dat KZP, ale především návrhu tzv. disease management programu a programu dispenzární péče o pacienty po iktech.

Akutní léčba CMP se zlepšila, ale skoro 20 procent pacientů nejde do centra

CMP je celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí. V tzv. zemích s vysokým příjmem, jak je definuje WHO (a kam spadá i Česká republika), je CMP třetí nejčastější příčinou úmrtí. Jak ale zdůraznil doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol a předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, v důsledku kvalitnější léčby akutní fáze CMP se snižuje mortalita na toto onemocnění a více pacientů se dožívá chronických následků iktů – vaskulárních i jiných demencí, které se začínají v žebříčku příčin úmrtí posouvat do horních pozic. Podle doc. Tomka je tento stav analogický stavu v kardiologii, kde klesá mortalita na infarkty myokardu, ale roste incidence chronického srdečního selhání. „Vaskulární demence je vlastně takové chronické selhání mozku a zdá se, že mozek v mortalitě dožene, když to všechno sečteme, ischemickou chorobu srdeční.“ Podle dat KZP v ČR skutečně mírně klesá počet CMP, jako i v jiných vyspělých zemích Evropy, a zároveň se příhody posunují do vyššího věku.

Připomeňme, že péče o pacienty s ikty je soustředěna do center, kterých je aktuálně 47 (z toho je 13 komplexních cerebrovaskulárních center a 34 iktových center). „Několik center by se do systému ještě mělo zařadit, víme o tom z ukazatelů pokrytí a dat výsledků iktové péče v centrech a mimo centra. Jednoznačně problematická je oblast středních Čech a Vysočiny, konkrétně Benešov a Havlíčkův Brod, a Plzeňský kraj. Klatovy o centru uvažovaly, ale z personálních důvodů je nespustily. Problémem je i oblast Jeseníku, kde je sice lůžek dostatek, ale jsou tam velké dojezdové vzdálenosti,“ popsal doc. Tomek.

Data KZP potvrzují, že mortalita na CMP se zásadně liší podle typu pracoviště. Akreditovaná pracoviště (centra) se pohybují se standardizovanou třicetidenní mortalitou pod 20 procenty, neakreditovaná pracoviště, která mají alespoň neurologická oddělení, mají obdobné výsledky jako iktová centra. Nemocnice bez neurologie ale vykazují mortalitu bohužel násobnou (podrobněji Portál ukazatelů kvality KZP – viz QR kód). Rok 2021 je z pohledu sledování indikátorů kvality tím posledním ukončeným. Ukázal, že tři procenta pacientů se stále ocitají v nevhodných zdravotnických zařízeních a 18,5 procenta leží na necentrových neurologiích. „Řešením by mohlo být, že se z některých těchto necentrových neurologií udělají centra. Byly by tak podrobeny sledování kvality a poskytovaly by adekvátní péči,“ myslí si doc. Tomek.

Co se podle něho dál povedlo v akutní péči? Věstník Ministerstva zdravotnictví 10/2021 umožnil, že pacient může být k mechanické rekanalizaci nabídnut až do 48 hodin od začátku iktu. „Podle posledních loňských odborných doporučení můžeme posunout hranici rekanalizační léčby pomocí trombolýzy do deváté hodiny a trombektomii do 24. hodiny. Pacient FAST pozitivní, tedy hemiplegický, by měl být prioritně směřován do centra, které trombektomii nabízí – aktuálně je to 15 center,“ zdůraznil doc. Tomek. „Snažíme se, aby pacienti byli záchrannou službou lépe tříděni a nekončili v necentrových nemocnicích. Proto byl systém vedlejších příznaků zjednodušen na jeden příznak místo dvou.“

Indikátory s větším dosahem a přesností

Ukazatele kvality ve zdravotnictví lze rozdělit na strukturní a procesní (výsledný stav). Strukturní ukazatele (počty lůžek, počty atestovaných lékařů, přístroje a vybavení apod.) se posuzují v pětiletých intervalech. Je nutno podotknout, že deklarovaný počet lůžek nesplňuje většina center kvůli nedostatku sesterského personálu, zejména v intenzivní péči. Pokud jde o procesní ukazatele, zde proběhla velká změna systému, který má za sebou první rok hodnocení (tj. za rok 2021). Patří sem „tvrdá“ data o mortalitě, ale i to, jak byly úspěšné léčebné metody, např. mechanická rekanalizace. Z dat pojišťoven se sleduje např. i to, kolik dnů strávil pacient doma v prvních 90 dnech po příhodě. „Z dat všech zdravotních pojišťoven a z dat naší neurologické databáze RES‑Q dokážeme specifikovat další indikátory s větším dosahem a přesností. Pojišťovenská data sice mají výhody, že jsou tam všichni pacienti, ale mají limitace v tom, že např. není vykázáno, jak rychle byl pacient léčen,“ přibližuje doc. Tomek. Indikátorů kvality v oblasti léčby CMP je celkem 24, z toho 11 neurologických a čtyři intervenčněradiologické. Pak jsou tu indikátory rehabilitační a neurochirurgické, na kterých se pracuje a které budou spuštěny v druhé polovině roku 2023.

Aby se nejednalo o pouhý sběr dat, jsou nutné následné kroky, vyhodnocení a navržení opatření. Celý proces v kostce probíhá tak, že odborná společnost a KZP každý rok vygenerují danému centru jeho data, vedoucí centra je zkontroluje a stvrzená data posílá na ministerstvo zdravotnictví, resp. na Komisi cerebrovaskulární péče. Centrum buď cíle stanovené pro daný rok splňuje, nebo nesplňuje. Pokud je nesplňuje, musí Komisi podat zdůvodnění spolu s návrhem nápravných opatření. „V akutní neurologické péči nás rozhodně zajímá, jak rychle je pacient léčen. Měří se, kdy cévní mozková příhoda začala, kdy se pacient dostal do nemocnice, kdy mu bylo provedeno CT a kdy byla zahájena trombolýza. Pokud pacient nebyl v centru, které dělá trombektomie, tak sledujeme, jak rychle ho toto centrum odeslalo do následného centra a jak toto následné centrum rychle postupovalo,“ popsal doc. Tomek a dodal, že tyto ukazatele neurologové sledovali ještě před jejich ukotvením ve věstníku, a to po měsíci. Každé centrum tak mělo zpětnou vazbu, jak je rychlé a jak si vede v jednotlivých parametrech. To rozhodně vedlo ke zkrácení parametru označovaného jako čas od dveří k jehle (door‑to‑needle time, DNT). ČR má díky sledování kvality péče nejrychleji léčené pacienty i.v. trombolýzou na světě, DNT činí 20 minut. Podle doc. Tomka je ale stále co zlepšovat, protože existují centra s DNT 30–40 minut, stejně jako centra s DNT mezi 10–20 minutami. „Evidujeme i fatální rozdíly v počtu trombolýz mezi centry, a to v širokém intervalu od 10 do 50 procent, jakkoli celkový průměr je hezkých 28 procent pacientů s trombolýzou. V počtu trombolýz je naše republika na třetím místě v Evropě, ale je tu určitě prostor ke zlepšení.“ Před covidovou pandemií měl počet trombolýz vzestupnou tendenci, ale covid přinesl pokles. U trombektomií došlo ze stejného důvodu k obdobnému poklesu výkonů, který se nyní neurologové snaží zahladit. I zde jsou patrné rozdíly mezi centry, nicméně počet trombektomií je nutné posuzovat podle spádovosti, zde procenta nejsou tolik vypovídající. Přesto lze konstatovat, že trombektomii v ČR dostává zhruba osm procent pacientů, čímž se Česko na žebříčku evropského srovnání propadlo vůči srovnatelnému Německu. Odpovídajících by bylo aspoň 20 procent.

Aktuální hrubou mortalitu na CMP nelze z dat ÚZIS posoudit, protože k dispozici je ročenka naposledy z roku 2019. Podle doc. Tomka se v Česku ale za necelých 20 let podařilo zredukovat mortalitu na CMP o 72 procent, což je druhá až třetí největší redukce v rámci zemí střední a východní Evropy.

K následné péči doc. Tomek uvedl, že tady situace uspokojivá není – data za první pololetí roku 2022 ukazují, že polovina hospitalizovaných pacientů odchází domů, osm procent zemřelo při první hospitalizaci a 4,5 procenta odešlo rovnou do zařízení sociální péče. Zhruba 17 procent pacientů bylo přeloženo: z těch, kteří byli léčeni v centru, odešlo 30 procent na akutní rehabilitaci. Z těch, kteří byli na necentrovém pracovišti, odešlo na akutní rehabilitaci jen pět procent.

„Shrnul bych to tak, že akutní péči se podařilo hodně zlepšit, ale stále existují nemalé regionální rozdíly a rozdíly mezi jednotlivými centry. Naše zkušenosti ukazují, že systém by měl podporovat hodnocení kvality. Potřebovali bychom systémem dedikované manažery kvality, protože doposud fungují jen nahodile, podle rozhodnutí jednotlivých nemocnic. Systém by měl bonifikovat to, že péče probíhá dobře. Měla by být také vylepšena hustota center a případně i dedikován určitý počet lůžek některých nemocnic. Mělo by určitě dojít k navýšení kapacity akutních rehabilitačních lůžek pro těžké pacienty, ta citelně chybějí. A konečně, cílená sekundární prevence by měla být jasně formulována,“ uzavřel doc. Tomek.

Od měření kvality ke zlepšování péče, i té následné

JUDr. Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotních pojišťoven (KZP), zdůraznil, že nezbytným předpokladem zlepšování péče je změření a popsání jejího stávajícího stavu. Proč se na poli indikátorů kvality nedařilo dříve? Aby se mohlo hovořit o ukazateli (indikátoru), musí se splnit řada náročných metodických i vědeckých podmínek. Parametr musí být rovněž proveditelný a musí být užitečný – jinak řečeno, měřeno má být jen to, co lze konkrétně využít v praxi. „Měření kvality či výkonnosti je cyklus, při němž tým lidí průběžně definuje, co a jak měřit. Dohlíží také na to, aby následovala implementační fáze a ukazatel se promítl do zlepšení v reálné praxi. Neurologie a kardiologie patří k prioritním oblastem, které řešíme. V obou jsou nadefinovány celé sady ukazatelů kvality,“ vysvětlil JUDr. Švec. Za hlavní zjištění ze sad ukazatelů v neurologii považuje fakt, že významné množství pacientů s CMP podle dat od zdravotních pojišťoven stále končí v nemocnicích bez neurologie a že existují významné rozdíly mezi jednotlivými pracovišti stejného typu a rozdíly ve výsledcích mezi kraji České republiky. Na Portálu ukazatelů kvality KZP lze najít výsledky měření indikátorů mezi roky 2017–2021, tedy již celých pět let dat od zdravotních pojišťoven týkajících se kvality léčby CMP v ČR. Tato data přispěla ke zlepšení praxe tím, že vedla k opatřením specifikovaným v již zmíněném věstníku ministerstva zdravotnictví. Např. je nutné ve všech případech pacienty převážet do odpovídajících zařízení a zavedl se objektivní proces hodnocení výstupů ukazatelů kvality (navíc, v případě opakovaných neuspokojivých výsledků může být zváženo odebrání statutu centra). „S výsledky dále pracujeme. Například nyní hodnotíme, proč se pacienti s ikty stále objevují v nemocnicích bez neurologie. Jako důvod se bohužel objevuje i to, že nemocní byli odmítnuti konkrétními centry,“ podotkl JUDr. Švec.

Pokud jde o posun v následné a rehabilitační péči, pracuje KZP spolu s neurology v tuto chvíli na procesních ukazatelích kvality uvedených v ministerském věstníku, které změří průchod pacienta s CMP systémem. Kancelář by tyto ukazatele ráda měla připraveny v polovině tohoto roku, tak aby mohly být použity pro systém hodnocení kvality již na konci roku 2023. Připomeňme, že za obor rehabilitační a fyzikální medicína jde podle věstníku o tyto ukazatele:

• počet pacientů s hlavní diagnózou CMP, hospitalizovaných na akutních rehabilitačních lůžkách daného KCC/IC (absolutní počet),
• počet dospělých pacientů s fokální dystonií po získaném poškození mozku vyvolaném CMP, kteří byli v KCC léčeni aplikací botulotoxinu typu A,
• rozšířený Barthelové index (EBI) – skóre při přijetí pacienta na rehabilitační lůžko a skóre při propuštění pacienta z rehabilitačního lůžka,
• počet dnů od příhody k přijetí na rehabilitační lůžko.

RNDr. Marian Rybář, místopředseda Pracovní skupiny pro měření a srovnávání kvality zdravotních služeb MZ ČR, doplnil, že jako indikátor kvality je mj. sledován také počet dní strávených doma v prvních 90 dnech po příhodě. Tento ukazatel v sobě zahrnuje informaci o stavu pacientů po propuštění z nemocnice. Z dostupných zdrojů je známo, že tento výstup úzce koreluje s obecně uznávanou škálou mRS (modified Rankin Scale), která hodnotí soběstačnost pacienta a predikuje jeho stav v následujících letech nebo po zbytek života. Národní referenční hodnota tohoto ukazatele činí 58,76 dne (pro všechny typy CMP a typy poskytovatelů péče), nicméně podle dr. Rybáře je u tohoto ukazatele nezbytné výstupy sledovat podle typů jednotlivých poskytovatelů péče a podle typu CMP.

Návrh disease managementu v následné péči

„Následná péče je stále takovou popelkou, která čeká na svoji proměnu v krásnou princeznu. Představte si, že pacient po iktu přichází z moderního letiště na zastaralé autobusové nádraží, je mu odebrána navigace a autobusy na sobě nemají čísla a cílové stanice. Systém následné péče stále takový do určité míry zůstává – ne že by nikam nevedl, nikam nedojel, ale ten řád a organizace v něm stále chybějí,“ zhodnotil situaci v následné péči o pacienty po CMP MUDr. Ondřej Škoda, Ph.D., primář Neurologického oddělení Nemocnice Jihlava. Pokusil se shrnout, jak by měla vypadat následná péče o pacienty po iktech. Jde o klíčovou fázi léčby v kontextu skutečnosti, že pacient po CMP má osmkrát vyšší pravděpodobnost recidivy iktu a současně má 25% pravděpodobnost, že zůstane závislý ve svých každodenních aktivitách na pomoci druhých.

Po akutní fázi léčby by měla být zahájena prevence a léčba komplikací, která zahrnuje sledování a léčbu deprese (praktickými lékaři, psychology, psychiatry nebo ošetřujícími neurology), léčbu neuropatické bolesti (praktickými lékaři, neurology, algeziology) a rehabilitaci. Tu je nezbytné poskytnout v časovém okně, ve kterém ještě dochází ke zlepšování stavu pacienta. Do rehabilitace by měli být zapojeni rehabilitační lékaři, fyzioterapeuti a další rehabilitační pracovníci. Součástí péče je také komplexní léčba spasticity včetně aplikace botulotoxinu. „Tato léčba je centrová, byť daná centra nejsou vyjmenována žádným věstníkem,“ poznamenal prim. Škoda. Pacientovi po CMP má být dále poskytnuta reedukace řeči logopedy a péče za účelem snižování následků poruch kognitivních funkcí a poruch polykání, stejně jako nácvik substitučních mechanismů, pracovní rehabilitace a resocializace včetně instruktáže rodinných příslušníků (s pomocí rehabilitačních pracovníků a ergoterapeutů).

Cílem sekundární prevence u pacientů po iktech je zabránění recidivě CMP. Nutná je korekce hypertenze (praktikem, internistou, případně ošetřujícím neurologem), léčba diabetu, dyslipidémie (praktikem, internistou, kardiologem, neurologem, nicméně v případě potřeby podání inhibitorů PCSK9 je nutné zapojení center oprávněných k preskripci těchto hypolipidemik) a antiagregační léčba, řízená neurologem nebo praktickým lékařem. Antikoagulační léčba má své místo zejména u pacientů s fibrilacemi síní nebo s jinými závažnými riziky kardioembolických příhod (tuto léčbu řídí neurolog nebo kardiolog či internista). „Patří sem i prodloužené sledování holterovským EKG do šesti měsíců od příhody. Podotýkám, že se jedná o několikatýdenní sledování a mělo by být provedeno u všech pacientů po iktech. Součástí sekundárněpreventivní péče je i eliminace zvláštních rizik intervenčními metodami, zejména jde o stenózy velkých tepen, otevřená foramen ovale a podobně,“ doplnil prim. Škoda a dodal, že tito pacienti zpravidla vyžadují sledování ve specializovaných poradnách, tzv. cerebrovaskulárních, s možností sonografického neurologického vyšetření – jde o typy zařízení, která zatím nejsou definována z pohledu vybavení a z pohledu personálního, ale měla by existovat jejich síť.

Jaká je realita?

Výše uvedené bylo popisem ideálního stavu. Kde se ale český systém momentálně nachází a co má k dispozici? Podle prim. Škody poměrně málo. Personální požadavky pro některé z těchto typů následné péče jsou definovány, jde ale o pouhé zlomky úvazků pro lékaře z cévně‑neurologické ambulance (a to pouze v KCC a IC). „Potom máme nějaké úvazky fyzioterapeutů, ergoterapeutů, ale opět vesměs v nedostačujícím množství. U klinického logopeda je to totéž. Klinický psycholog může být řešen i formou smluvní, ale zase jsou to jen zlomky úvazku. To je zatím vše, co je definováno ve věstníku Ministerstva zdravotnictví,“ popsal prim. Škoda. „Potom máme aspoň definována centra pro léčbu spasticity ve spolupráci s rehabilitační a neurologickou odborností, ale ta definice je zatím nedostatečná – ve věstníku je vlastně jen zmíněno, že by tato centra měla existovat.“ Ukazatelů, které by popisovaly následné postupy, je málo a zatím nebyly číselně naplněny. Ještě horší situace je podle prim. Škody ve vyhlášce o dispenzární péči, v níž není definováno prakticky vůbec nic. „Je tam pouze uvedeno, že dispenzarizuje všeobecný praktický lékař, případně jiný poskytovatel. Nejsou tam ani žádné termíny, ani co je obsahem dispenzarizace. Jde tedy zatím o zcela nevyhovující úpravu.“

Potřebujeme novou legislativní úpravu

Aby mohla následná péče o pacienty po iktech začít fungovat, je podle prim. Škody zapotřebí věstník, který by definoval následnou péči. Měl by obsahovat zásady dispenzární péče a kdo ji bude koordinovat – měl by to být neurolog, ideálně s funkční odborností v cerebrovaskulární péči, která již je čerstvě zřízena. Podílet se na následné péči ale musí multidisciplinární tým, který pacient potřebuje různě využívat v závislosti na svém zdravotním stavu. Určitě do něj patří rehabilitační lékaři a další rehabilitační pracovníci, významnou roli hraje praktický lékař. Součástí týmu má být logoped, psycholog, fyzioterapeut a ergoterapeut. „Podstatou by měl být individuální plán dispenzární péče v závislosti na stavu konkrétního pacienta. Plán se liší podle výsledného stavu po iktu a podle rizika pacienta a měl by být vždy řešen před propuštěním pacienta z primární hospitalizace, tedy ještě na pracovišti akutní lůžkové péče,“ nastínil prim. Škoda.

Pacienti by měli být rozděleni na nemocné s vysokým, středním a nízkým rizikem rekurence CMP. Osoby ve vysokém riziku by měly být dále dispenzarizovány v cerebrovaskulární poradně, která by koordinovala jejich péči. Pacienti by se měli do poradny dostavit nejpozději do tří měsíců, kdy by měl být vyhodnocen jejich klinický stav a výsledky všech vyšetření, jako např. holterovské EKG, doplněné případně ještě o transezofageální echokardiografii apod. Podle výsledků by měla být optimalizována sekundárněpreventivní péče, kontrolována rehabilitace a její dostupnost. Pacienti by ev. mohli být dále referováni do centra spasticity a mělo by být dostupné i neurosonologické vyšetření, zejména u pacientů s problémy v oblasti magistrálních mozkových cév. Pacienti se středním rizikem, kteří mají méně rizikových faktorů, by mohli být sledováni v neurologické ambulanci, která už by nemusela být specializovanou poradnou. Zase by ale měli mít definovány intervaly sledování a jejich náplní by měl být výsledný klinický stav, potřeba rehabilitace a specializované péče a zhodnocení všech vyšetření. Kontroly by následně mohly probíhat v šesti‑ až dvanáctiměsíčních intervalech. „Pacienti s nízkým rizikem recidivy by mohli zřejmě zůstat v péči registrujícího praktického lékaře, který by mohl být takzvaným gatekeeperem pro další péči a mohl by samozřejmě konzultovat svůj postup s neurologem. Dispenzární kontroly by postačovaly v dvanáctiměsíčních intervalech a zahrnovaly by biochemické vyšetření včetně lipidogramu, korekci sekundárněpreventivní terapie a případně indikace další specializované péče,“ uzavřel prim. Škoda.

Kde kdo leží?

V rámci senátního kulatého stolu proběhla mezi pozvanými odborníky a zástupci zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví asi hodinová diskuse nad problematikou následné péče.

MUDr. Pavel Maršálek, místopředseda Společnosti pro rehabilitační a fyzikální medicínu ČLS JEP, upozornil, že negativní zářez do personálního zajištění následné péče může přinést novela vyhlášky č. 99/2012 Sb., v níž se navrhuje, že na následných rehabilitačních lůžkách může být ergoterapeut nahrazen pracovním terapeutem. „Ergoterapeut má úplně jiné vzdělání než pracovní terapeut a v následné péči o pacienty po iktech je třeba mít tu správnou odbornost,“ konstatoval. Dodal, že Společnost pro rehabilitační a fyzikální medicínu se snaží ujmout aplikace botulotoxinu u pacientů se spasticitami, protože je toho názoru, že rehabilitační lékaři jsou schopni managementu tohoto výkonu. Společnost již podala návrh na zařazení do seznamu výkonů. „Jako největší problém vidím koordinaci jednotlivých přístupů k péči o pacienty po iktech. Zaznívají různé návrhy, které a priori nejsou špatné, ale je třeba vždy posoudit, zda nám zapadají do chodu systému a jsou uplatnitelné prakticky i ekonomicky. Myslím si, že nám chybí základ – návod, jak má pacient rehabilitací procházet, kdo se má na ní podílet. Měla by vzniknout reprezentativní pracovní skupina, která by se skládala ze zástupců ministerstva, plátců péče, zástupců dotčených odborných společností, zástupců segmentů rehabilitační péče, akutní a následné, včetně lázeňské rehabilitační péče, která má alokován nejvyšší počet lůžek, jež nejsou ale vždy využita jako rehabilitační,“ apeloval MUDr. Maršálek. Dodal, že podobná pracovní skupina už sice vznikla za ministra Romana Prymuly, ale byla to spíše jen skupina diskusní. Podle RNDr. Rybáře spočíval problém této pracovní skupiny v tom, že nepracovala s daty. „Například musíme zmapovat průchod pacienta systémem následné péče, abychom věděli, odkud a kam pacienti směřují a jak rychle. Tam, kde jsme dokázali data postavit na nohy, tedy v akutní péči o iktové pacienty, se daří věci zlepšovat a posouvat dopředu. Jinak řečeno, v následné péči potřebujeme nejdřív vědět, kde kdo leží.“

Evropský akční plán pro CMP – vzor pro ČR

Doc. Tomek připomněl již existující Evropský akční plán pro CMP (Stroke Action Plan), do něhož jsou čeští neurologové zapojeni. „Může to být platforma, kde deklarovat návrhy a změny nejlépe a pod hlavičkou ministerstva zdravotnictví. Podle jednotného a dobře propracovaného evropského vzoru, na němž minimálně z 50 procent spolupracují pacientské organizace, by si Česká republika měla definovat plán péče o pacienty s ikty, neboť tato diagnóza si jej zaslouží,“ navrhl. Doplnil, že na tvorbě plánu by se měli podílet i plátci péče, kteří by identifikovali smysluplné návrhy. Plán je také příležitostí poprvé definovat kvalitní rehabilitační doporučení, která by se mohla opřít o dělení pacientů dle rizikovosti do tří základních skupin, jak je popsal prim. Škoda. „Mluvíme o tom už deset let, ale nepodařilo se nám zorganizovat tak velkou skupinu lidí a subjektů. Ministerstvu zdravotnictví, které má největší jednoticí potenciál, by se to podařit mohlo,“ míní doc. Tomek. Ing. Mgr. Venuše Škampová z Ministerstva zdravotnictví poznamenala, že národní plán pro CMP je bezpochyby dobrý nápad, ostatně již existuje Národní onkologický plán a letos by měl z iniciativy České kardiologické společnosti začít vznikat nový Národní kardiovaskulární plán. „Určitě by tam měla být zapojena i následná péče a dispenzarizace pacientů v sekundární prevenci. Jsem připravena na jednání v tomto směru, za ministerstvo slibuji součinnost.“

JUDr. Švec z KZP navrhl nutné přípravné kroky pro tento rok – za prvé zpracovat ty ukazatele, které jsou dnes definovány věstníkem, resp. procesní ukazatele průchodu pacienta systémem. Ve chvíli, kdy budou tyto ukazatele připraveny, mělo by být svoláno implementační jednání se zástupci ministerstva, odborných společností a pojišťoven a domluven další konkrétní postup. V zásadě by mělo jít o replikaci postupu, který již proběhl u akutní péče o pacienty s CMP.

I pojišťovny potřebují vědět víc

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová ze Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR se domnívá, že v rámci iktových center by vždycky měla probíhat akutní rehabilitační péče, otázkou ale je, jaká data mohou pojišťovny získat z výkaznictví. „Výkaznická morálka z hlediska postavení hlavní diagnózy je to, co nás dlouhodobě trápí. Co má být obsahem následné péče? To, že je to ve věstníku, je hezké, ale je to málo. Jedna věc je závaznost takového materiálu a druhá, jak se promítne do úhrady – máme následnou rehabilitační péči v podobě ošetřovatelských dnů, ale neexistuje nic jako registrační list ke zdravotním výkonům, který by řekl, čím tento ošetřovatelský den ve vztahu ke zdravotnímu stavu pacienta začíná a čím končí. To, co je velmi nedostatečné ve výkaznickém systému, je, že pojišťovna nepozná nic jiného, než že pojištěnec má postavenou diagnózu iktu. Vůbec nevíme, jaký je jeho neurologický stav, nevíme, v jakém stavu je překládán na lůžkové rehabilitační zařízení a v jakém stavu odchází, abychom mohli hodnotit rozsah další čerpané ambulantní rehabilitační péče. Pokud bychom tedy začali pracovat na nějakých doporučeních a pravidlech pro obsah léčebné rehabilitace, a já se na to těším a vítám to, tak data jsou rozhodně důležitá, abychom mohli měřit a hodnotit, jak budeme vykazovat a jak budeme identifikovat pacienty s diagnózou iktu z pohledu jiného, než je základní diagnóza.“ Dr. Salcman Kučerová dodala, že dnes samotný překlad z akutního lůžka na následné rehabilitační lůžko probíhá bez souhlasu pojišťovny a ta nemá možnost překlad z lůžka na lůžko kontrolovat a hodnotit jeho oprávněnost.

Nejen kvalita, ale i dostupnost

MUDr. Jitka Ferbrová, spolumajitelka a ředitelka lékařského úseku Lázně Bělohrad a. s., obrátila pozornost k dostupnosti rehabilitační péče: „Reprofilovali jsme část lázeňských lůžek na lůžka rehabilitačního ústavu a teď máme ve výstavbě pavilon s dalšími 60 lůžky. V Národním plánu obnovy vznikla možnost sáhnout si na dotaci, ale k tomu musíte mít pověřovací akt od kraje nebo musíte být mezi čtyřmi kraji, které souhlasí s dotačním titulem. My ale bohužel nejsme schopni pověřovací akt od Královéhradeckého kraje získat. Zřejmě má akutních rehabilitačních lůžek dostatek.“ MUDr. Kraus přisvědčil: „Každý rok přibude asi 10 000 pacientů po iktech, kteří vyžadují nějaký stupeň rehabilitační péče. Takže je třeba mluvit také o rozšíření péče, například i do zařízení, která neposkytují tak intenzivní a vysoce specializovanou rehabilitační péči.“

MUDr. Maršálek doplnil: „Myslím si, že se v systému dokážou uplatnit zařízení všech typů – následky cévních mozkových příhod mají obrovskou variabilitu, proto každé zařízení, od ambulancí přes ústavní péči po lázně, má své místo. Chybějí nám ale indikační, triážová kritéria, tedy kdy, za jakých podmínek a kam má pacient směřovat. To je třeba vyřešit, a to na základě dat. Dnes víme, kolik lůžek celkem máme, ale nevíme, zda tam leží pacienti s odpovídající tíží onemocnění, zda by neměli být jinde.“ Doc. Tomek doplnil, že zřejmě i proto, že nejsou data o průchodu pacientů systémem, končí dnes v LDN tisíce osob ročně, přestože je k dispozici 20 000 rehabilitačních lůžek různého typu. „Potřebujeme základní rehabilitaci, minimalistickou, ale dostupnou pro všechny, aby populační benefit této péče byl co největší.“

Podle MUDr. Maršálka je třeba pamatovat i na rozvíjení ambulantní rehabilitace: „V ústavní rehabilitaci často končí pacienti proto, že není dostupná ambulantní rehabilitační péče. Pokud bychom tento problém vyřešili, tak se tu otevírá určité procento prostředků, jež potom mohou být vyhrazeny těžším pacientům, kteří potřebují ústavní péči.“

Inspirací může být německý model sestupných plateb pro pojišťovny. V reálné praxi to vede třeba právě k tomu, že lehcí pacienti neleží na vysoce specializovaných rehabilitačních lůžkách. Model také přináší větší transparentnost. MUDr. Salcman Kučerová připomněla, že v české praxi nemají ošetřovatelské dny, byť jsou to také zdravotní výkony, své registrační listy, což není dobře. Je podle ní ale věcí ministerstva zdravotnictví, aby tyto změny proběhly. „Určitě bychom se nebránili vzniku specifických ošetřovatelských dnů nebo několika kategorií ošetřovatelských dnů, které by rozlišily závažnost stavu a potřeb pacienta. Určila by se tak náročnost péče pro poskytovatele, aby se mohly diferencovat úhrady. Potřebujeme ale, aby nás podpořilo ministerstvo.“

Mgr. Kristýna Čillíková 

Vyšlo v titulu Medical Tribune