Pro celkovou ziskovost ambulance praktického lékaře jsou stále důležitější mimokapitační výkony. Dříve tvořila kapitace 80 procent všech příjmů, kolik je to dnes?

Odhaduji, že to může být kolem 30 až 40 procent příjmu ordinace. Nedomnívám se, že by v dnešní době někdo žil jen z pouhé kapitační platby. Dohodovací řízení přináší téměř každý rok změny a výkony, které pojišťovny praktickým lékařům proplácejí, přibývají. Velmi záleží na tom, zda a jakou má lékař v ordinaci přístrojovou techniku a jak je proaktivní. U mnoha pacientů lze přímo v ordinaci měřit glykovaný hemoglobin, albumin, provést vyšetření moči. Mohu vykazovat stanovení hodnot D-dimerů, troponinu či natriuretických peptidů, výkony péče o prediabetika a diabetika (zde může být příjem ambulance u jednoho diabetika za použití přístrojové techniky až 3 804 Kč – bližší informace k tématu diabetes mellitus (DM) se mohou kolegové dozvědět v DM sekci (DM sekce – SVL). Mezi další možné vykazované výkony patří také časný záchyt demence u pacientů ve věku 65 až 80 let. Dále je možné vykazovat výkony související se screeningem kolorektálního karcinomu a nově též prostaty nebo vyšetření osteoporózy pomocí dotazníků. Standardním vybavením ordinace praktického lékaře (PL) by mělo být EKG, aby bylo možné udělat kompletní předoperační vyšetření, realizovat preventivní prohlídky a dispenzarizace. Patří sem i problematika vakcinace. 

Jsou nějaké výkony, na které praktici zapomínají při vykazování, i když tu službu dělají?

To se týká například distanční konzultace zdravotního stavu registrovaného pojištěnce nebo i jeho rodinných příslušníků. Je to celkem staronový výkon z doby covidu a možná se na něj v běžném denním provozu ordinace často zapomíná. A opět to souvisí s kapacitou ordinace. Existují praxe, kde kvůli každodennímu návalu akutních pacientů budou jen těžko zvyšovat počet výkonů bez toho, aniž by byly personálně posíleny. Nejde ale pouze o ochotu přijmout dalšího lékaře nebo sestru, ale především o to, jestli se někoho takového podaří sehnat. Praxe, kde jsou dvě sestry nebo recepční a sestra, existují a velmi dobře fungují. Jedna osoba se může věnovat spíše administrativním činnostem, druhá je pak plně k dispozici lékaři.

Mnohé ordinace PL jsou přetíženy množstvím pacientů v kapitaci. Je nějaká hranice počtu registrovaných pacientů, kdy je jasné, že se lékaři vyplatí personálně posílit ordinaci, třeba přizvat mladou kolegyni nebo kolegu na zkrácený úvazek, nebo dokonce na plný, nebo zapojit druhou zdravotní sestru, recepční a podobně?

Běžná praxe PL má zhruba 1 700 pojištěnců, ale výjimkou nejsou ani praxe s více než 2 000 pojištěnci. Velmi záleží na jejich věkové struktuře, protože to samozřejmě souvisí s čerpáním zdravotní péče. Pokud se mají praktickému lékaři uvolnit ruce pro větší objem léčebné a preventivní péče, potřebuje administrativní činnost, která mu zabírá hodně času, delegovat na administrativní sílu a odbornou, lékařskou činnost částečně delegovat na kolegu nebo kolegyni v ordinaci. Vyřešila by to například možnost zkrácených úvazků pro matky lékařky na mateřské dovolené. Nejenom že by se praxe kapacitně posílila, ale zároveň by bylo možné si vychovávat nástupce do budoucna. Lékaři našeho oboru, stejně tak jako mnohých jiných, stárnou.

O jak velký příjem se připravují PL, kteří se nezapojují do bonifikačních programů zdravotních pojišťoven?

Je to vždy individuální a založené na smluvním vztahu s danou zdravotní pojišťovnou (ZP), paušálně se to říct nedá. Například Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) bonifikuje za registraci nového pojištěnce nebo navyšuje kapitační platbu při zvyšování časové dostupnosti, jak už jsme o tom mluvili. Další bonifikace lze získat v rámci preventivní péče nebo v rámci kvality péče, kdy je například bonifikace za každého dispenzarizovaného diabetika a prediabetika nebo hypertonika. Nárok na bonifikaci má i lékař, který doloží diplom celoživotního vzdělávání. V rámci administrativní zátěže se subjekty v oblasti této působnosti propojily (VZP, ČLK, SPL) a není potřeba tyto diplomy předkládat. Existují i seznamy PL, kteří mají na bonifikaci v tomto smyslu nárok.

Politici i zdravotní pojišťovny mluví hodně o podpoře prevence. Co to znamená pro příjmy praktických lékařů? Který screening nebo prevence jsou dobře ohodnoceny a jak konkrétně?

Prevence vlastně představuje to nejdůležitější a je zahrnuta do léčebně preventivní péče. Každý pojištěnec by měl jednou za dva roky absolvovat preventivní prohlídku u svého PL. U morbidních pacientů, například hypertoniků, kardiaků, diabetiků a dalších pacientů, je to i častěji. A dále jsou to preventivní prohlídky k odhalování konkrétních nemocí, jako je mamografický screening, screening kolorektálního karcinomu nebo prostaty, screening osteoporózy. U VZP i dalších ZPP je lékař v těchto programech motivován k zajištění účasti pojištěnců na screeningových programech a bonifikován za registrovaného pojištěnce VZP v dané věkové skupině. VZP i další ZP poskytují i motivační a bonifikační programy k zajištění proočkovanosti pojištěnců ve věku nad 65 let proti chřipce a pneumokokovým infekcím. Očkování jako takové můžeme i nabízet pacientům v rámci preventivních prohlídek. Nyní je aktuální očkování proti černému kašli, ale je to i očkování proti pásovému oparu, proti RS virům a důležité je rovněž očkování proti tetanu. To je ze zákona povinné, ale hodně lidí na něj zapomíná, zde tedy musí probíhat kontrola z naší strany.

Došlo v jednáních o finanční podpoře sdružených praxí k nějakým pokrokům?

Na toto téma jsme jednali nedávno s panem ministrem Válkem a se zástupci zdravotních pojišťoven. Koncepce, kterou navrhujeme, teprve bude představena. Jen naznačím, že tento dokument je nejen o rozšiřování ordinačních hodin, ale zejména o rozšiřování kapacity. Řada pacientů dnes nemá svého PL nebo za ním daleko dojíždí. Další věcí je řešení zkrácených úvazků, stárnutí PL, nástupnictví atd. To vše by měly sdružené praxe řešit.

Kolik si lékař může vykázat u typického pacienta za rok (včetně kapitace)? 

Můžeme vycházet z toho, že zdravý člověk má jednou za dva roky preventivní prohlídku. Polymorbidní pacient je pro zdravotní pojišťovnu jistě nákladově náročnější a v ordinaci praktického lékaře nákladnější i výkonově. Kapitační platby jsou ve výši 65 Kč nebo 72 Kč za měsíc na jednoho registrovaného pojištěnce při splnění podmínek a rozsahu ordinační doby. V případě, že tyto podmínky nejsou splněny, činí kapitační platba 58 Kč. Vliv na kapitační platbu má i věk pacientů a věkový koeficient. Výši kapitačních plateb stanoví každý rok vyhláška. Další složka plateb je výkonová a ta je v každé praxi PL jiná.

Za jakých podmínek se vyplatí investovat do nové, dražší přístrojové techniky? Do ultrazvuku, DEZA nebo jiných? Je v tomto ohledu něco, co by měl každý PL zvážit? 

Povinné základní vybavení v ambulantní péči stanovuje příslušná vyhláška, jedná se však o zcela základní výbavu, jako je tonometr, fonendoskop, lékařský teploměr, osobní váha a výškoměr. Ordinace všeobecného praktického lékaře musí být dále vybavena glukometrem, optotypy a vybavením k určení barvocitu. Praktický lékař, který by si pořídil nějaký přístroj, třeba dražší, bude potřebovat nasmlouvat příslušné výkony vyšetření s pojišťovnou. Pojišťovna je pak hradí při splnění stanovených podmínek. Smyslem toho je, aby se zajistila potřebná kvalita daného vyšetření. Je také třeba myslet na to, že za veškerý provoz a servis daného přístroje je zodpovědný lékař a musí to pojišťovně dokladovat. A opět, musí mít na takový provoz ordinace kapacitu, takže je to na zvážení každého PL.

Více k tématu: 

Praktický lékař pro dospělé: kódy zdravotních výkonů a bonifikační programy pojišťoven