Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je časté respirační onemocnění charakterizované kašlem, dušností a omezením průtoku vzduchu v dýchacích cestách. Přibližně 10 % jedinců ve věku 40 let nebo starších má CHOPN, jakkoliv se prevalence v jednotlivých zemích liší a s věkem se zvyšuje. CHOPN patří mezi nejvýznamnější příčiny úmrtí – v celosvětovém měřítku před pandemií covid-19 to byla s odhadovaným počtem 3,23 milionu úmrtí třetí nejčastější příčina. V důsledku své vysoké prevalence a chronicity vyžaduje CHOPN časté návštěvy lékaře, opakované hospitalizace pro akutní exacerbace a chronickou terapii.

Stanovení správné diagnózy CHOPN je důležité, neboť vhodná léčba může potlačit příznaky (zejména dušnost), snížit frekvenci a závažnost exacerbací, zlepšit celkový zdravotní stav, zlepšit zátěžovou kapacitu a prodloužit dobu přežití.

Nemocným s CHOPN nedostatečně kontrolovanou monoterapií by měly být podávány kombinace léků, které působí vzájemně odlišnými mechanismy účinku s cílem dosažení synergické interakce, snížení dávky jednotlivých komponent v kombinacích a tím i redukce rizika rozvoje nežádoucích účinků. Kupříkladu synergické působení inhalačních kortikosteroidů a beta₂ mimetik lze nahlížet jednak ve smyslu zesíleného účinku steroidní komponenty, jednak beta₂ mimetika (pozn.: analogicky lze jistě hovořit rovněž o komplementárním účinku dlouhodobě působících antimuskarinik):

Význam beta₂ mimetik (vyjma bronchodilatace):

• stabilizace mastocytů
• inhibice uvolňování mediátorů z eozinofilů, makrofágů, T lymfocytů či neutrofilů
• inhibice exsudace plazmy do lumina dýchacích cest
• inhibice uvolňování neuropeptidů (tachykinin) na zakončeních senzorických nervů
• facilitovaný přesun glukokortikoidních receptorů s navázaným ligandem do buněčného jádra

Význam kortikosteroidů ve vztahu k beta₂ agonistům:

• zvýšení vaznosti agonistů na receptory
• snížené odbourávání receptorů
• pokles aktivity COMT
• snížený up-take mediátorů do presynaptického buttonu

Nemocní s CHOPN současně velmi často trpí řadou komorbidit vyžadujících odpovídající léčbu. Možné lékové interakce jdou proto na vrub, jakožto vyvolavateli, právě nasazené komedikaci. Současně budiž řečeno, že převažující farmakoterapie využívaná u nemocných s CHOPN je podávána inhalační cestou s často nízkou až zanedbatelnou systémovou expozicí, čímž se možné riziko lékových interakcí zásadně snižuje.

Vzhledem k farmakokinetice inhalačně podávaných léčiv a jejich dominantní expozici v bronchiálním stromu lze očekávat spíše jejich farmakodynamický podklad, jak je uvedeno výše. Současně však platí, že mnohé kortikosteroidy (např. flutikazon) či inhibitory fosfodiesterázy 4 (např. roflumilast) jsou substráty cytochromu P450 3A, a je proto třeba pamatovat na možné riziko farmakokinetických interakcí na této úrovni při komedikaci s induktory (např. rifampicin), a především pak s často současně užívanými inhibitory (zejm. klaritromycin při léčbě akutních exacerbací, ale též ritonavir či azolová antimykotika) s odpovídajícím snížením, respektive zvýšením jejich koncentrace.

Stran zmíněných nežádoucích farmakodynamických interakcí zmiňme, že např. metylxantiny a kortikosteroidy mohou zvýšit případný hypokalemizující účinek beta₂ mimetik, což může být obzvláště vyjádřené při současném užívání kalium nešetřících diuretik (furosemid, torasemid, hydrochlorotiazid, indapamid či chlortalidon). Zvýšené opatrnosti je pak třeba především u digitalizovaných nemocných.

Současné užívání jiných sympatomimetických léčiv (včetně těch nepřímo působících - např. inhibitory monoaminoxidázy) může mít potenciálně aditivní účinek beta₂ mimetik. Opatrnost je také třeba při současné léčbě beta₂ mimetiky a látkami s potenciálem navodit prodloužení QT intervalu. Přirozeně naopak betablokátory, byť kardioselektivní, mohou terapeutickou účinnost beta₂ mimetik snižovat.

Základní lékové interakce při léčbě CHOPN