TQST, tedy termální kvantitativní testování senzitivity, je součástí diagnostických kritérií neuropatie tenkých vláken, odráží funkci tenkých nervových vláken A delta a C. Pokud se provádí na horních končetinách a v oblasti bérce a nártu bilaterálně, zabere zhruba 20 minut času, což je o polovinu méně než běžně používaný „zlatý standard“ CARTs (testy kardiovaskulárních autonomních reflexů pro detekci kardiální autonomní neuropatie – CAN). MUDr. Potočková s kolektivem se ve své studii snažila zjistit, zda TQST lze v klinické praxi využít jako dostatečně spolehlivou náhradu CARTs při detekci CAN. 

CAN je druhá nejčastější forma diabetické neuropatie, která se během života vyvine přibližně u 20 % diabetiků. Je spojena s rizikem maligních arytmií a náhlé srdeční smrti. Zlatým standardem diagnostiky CAN je CARTs (testy KV autonomních reflexů). Nevýhodou této sady testů je dlouhá doba vyšetření, zhruba 40 minut, testy navíc musejí probíhat za přísně standardizovaných podmínek. TQST je součástí diagnostických kritérií neuropatie tenkých vláken, s jeho pomocí se stanovují termické prahy pro vnímání chladu a tepla na jednotlivých oblastech těla a toto vyšetření zabere asi 20 minut. Hlavním cílem naší práce bylo zhodnotit, zda TQST lze použít jako jednoduchou screeningovou metodu k detekci CAN namísto ad hoc používaných CARTs, uvedla MUDr. Veronika Potočková z Neuromuskulárního centra Neurologické kliniky a Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN v Motole, Praha, která výsledky své recentně publikované práce (Brain Behav 2022) představila na květnovém Neuromuskulárním kongresu v Brně. Do studie bylo zařazeno celkem 85 diabetiků (55 mělo DM 1. typu a 30 DM 2. typu – pacienti se mezi sebou nelišili věkem, zastoupení pohlaví bylo vyrovnané a průměrný věk činil 50,7 roku). Průměrná hodnota glykovaného hemoglobinu pacientů byla 69,9 mmol/mol. Součástí studie byla kontrolní skupina čítající 49 osob.

Doktorka Potočková připomněla, že do CARTs patří tyto testy: ortostatický test (během něj se monitoruje dechová frekvence, krevní tlak a EKG), test hlubokého dýchání (pacient dýchá frekvencí 6 vdechů za minutu po dobu 3 minut), Valsalvův manévr (vydechování proti odporu po dobu 15 vteřin), reakce krevního tlaku na ortostázu (testuje, zda není přítomna ortostatická hypotenze). Jak už bylo uvedeno, při těchto testech jsou vyžadovány standardizované podmínky, např. vyšetření musí proběhnout dopoledne, nalačno, po vysazení určitých léků, dvě hodiny od aplikace inzulinu atd. Vyhodnocení probíhá podle věkově vázaných norem. CAN je diagnostikována, pokud je zjištěn alespoň jeden abnormální výsledek CARTs. „Když provádíme tyto testy, tak to trvá zhruba 40 minut, ale pak je ještě někdy potřeba záznam pročistit, takže ještě zabere čas vyhodnocení. Opravdu by se hodilo mít nějaký jednodušší test k vytipování pacientů, které je složitější odeslat na toto testování,“ shrnula MUDr. Potočková. Doplnila, že ve studii testující spolehlivost TQST byly termické prahy pro vnímání chladu (CDT) a tepla (WDT) stanoveny pomocí teplotního stimulátoru SenseLab (od firmy Somedic). Použit byl algoritmus Limity, kdy výchozí teplota činila 32 °C a následně docházelo pětkrát po sobě k ochlazení a pak pětkrát k oteplení o 1 °C za sekundu. Pacient tlačítkem hlásil, když pocítil změnu teploty. Podle toho se pak stanovila průměrná hodnota, kdy cítí teplo a kdy chlad. Ukázalo se, že „alespoň jeden abnormální KV test mělo 54 % našeho souboru, 54 % diabetiků. Co se týká zastoupení, nelišilo se, že by to bylo víc diabetiků 1. nebo 2. typu, což je zajímavé, nelišili se nám v délce trvání diabetu,“ uvedla MUDr. Potočková. „Pacienti s CAN měli při TQST signifikantně vyšší hodnoty diastolického krevního tlaku a také výše skórovali v dotaznících, které monitorují neuropatické symptomy. A bylo důležité, že když jsme porovnávali hodnoty termických prahů, ukázalo se, že pro vnímání chladu mají významně nižší prahy pacienti s CAN oproti pacientům bez CAN. A stejně tak prahy pro vnímání tepla měli významně vyšší opět pacienti s CAN,“ shrnula výsledky MUDr. Potočková.

Následně autory studie zajímalo, jaká je diagnostická schopnost jednotlivých testů TQST pro stanovení CAN. Nejlépe podle MUDr. Potočkové vyšlo stanovování termického prahu pro chlad v oblasti dolních končetin, a to na dorsu a tibii. Pro teplo pak vyšlo nejlépe stanovení teploty na dorsu. „Abychom specificitu a senzitivitu metody ještě vylepšili, napadlo nás zkombinovat více tělesných lokalit. Nejlépe tak pro měření teplotních prahů pro chlad vyšla kombinace na dorsu nohy a tibii, a to pod 21,8 °C na dorsu a pod 23,15 °C na tibii. Specificita se významně zvýšila na 97,4 %, senzitivita byla 60,9 %,“ doplnila MUDr. Potočková. „A co říci závěrem? Naše práce prokázala, že kvantitativní testování termických prahů lze použít jako takový jednoduchý screeningový nástroj, abychom vytipovali pacienty s diabetem, kteří by mohli mít CAN, a abychom je pak odeslali na podrobnější testování autonomního nervového systému. Pacienti s kardiální autonomní neuropatií obecně ve všech lokalitách měření vykazovali více patologické hodnoty než pacienti bez kardiální autonomní neuropatie. Nejlepší diagnostickou schopnost odlišit CAN-pozitivní od CAN-negativních prokázalo stanovování termických prahů na dolních končetinách,“ shrnula MUDr. Potočková. Konkrétně proběhlo měření CDT na dorsu nohy v kombinaci s měřením CDT na tibii.