Takzvaný kardio-renálně-metabolický (KRM) syndrom je stále častěji skloňovaným pojmem. Vyjadřuje vzájemnou souvislost mezi diabetem 2. typu, aterosklerotickými kardiovaskulárními onemocněními (ASKVO), srdečním selháním (SS) a chronickým onemocněním ledvin (CKD), která je dnes považována za prokázanou. Např. konsenzuální doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) pro léčbu diabetu již kladou zvýšený důraz na celostní terapeutický přístup a popisují potřebu multifaktoriální léčby.

Koncept kardio‑renálního syndromu byl rozšířen o aspekt metabolický poměrně recentně. Ukazuje se totiž, že metabolický profil pacienta je určující pro rozvoj postižení ledvin i kardiovaskulárních onemocnění, především srdečního selhání (SS). Pacienti v riziku rozvoje SS jsou osoby s hypertenzí, diabetem, obezitou nebo chronickým onemocněním ledvin (CKD). Právě na ně je nutné se zaměřit od samého začátku, protože časná detekce vaskulárního postižení u jedinců s rizikovými faktory a jejich intervence snižuje rozvoj manifestního SS. V pomyslném středu se nacházejí procesy stojící za vaskulární patologií, tedy chronický zánět, oxidační stres a metabolické odchylky typu inzulinové rezistence. Tyto procesy společně vedou k vaskulární dysfunkci, která je následně patofyziologickým podkladem rozvoje celé řady onemocnění. Nesmírně důležitou roli hraje obezita, resp. tuková tkáň se svými endokrinními a parakrinními efekty. Je potvrzeno, že obezita má vliv na prognózu SS zdaleka největší v kontextu dalších onemocnění (např. diabetu, CKD) a rizikových faktorů (Screever EM, et al., Clin Res Cardiol 2023) a za posledních 15 let dramaticky vzrostla. Jednotlivé fenotypy srdečního selhání, zejména toho se zachovanou ejekční frakcí, vždy vycházejí z dominantních komorbidit, jako je hypertenze, obezita, diabetes 2. typu nebo CKD (Anker SD, et al., Eur J Heart Fail 2023).

Jak postupovat v klinické praxi?

Je zřejmé, že na uvedené pacienty je nutné se zaměřit od samého začátku, neboť časná detekce vaskulárního postižení u jedinců s popsanými rizikovými faktory a jejich intervence redukují riziko rozvoje manifestního SS. Současně ale existují data i pro to, že incidence CKD je nejvyšší u pacientů diabetem, ASKVO a SS ve srovnání s jedinci bez všech tří uvedených onemocnění. Druhou nejrizikovější kombinací chorob pro vznik CKD představuje přítomnost diabetu a SS (Nichols GA, et al., Metab Syndr Relat Disord 2023). V rámci časné detekce KRM syndromu lze identifikovat vyšetření, která by měla být nepodkročitelná. Např. prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha pro Medical Tribune uvedl, že za taková vyšetření považuje zjištění antropometrických parametrů včetně obvodu pasu, hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence, provedení klidového EKG. Laboratorně pak minimálně iontogram, markery renální funkce, koncentrace kyseliny močové, lipidogram, glykemii, odhad glomerulární filtrace (eGFR) a stanovení poměru albumin/kreatinin (ACR). Za vhodné považuje rovněž doplnění hodnoty glykovaného hemoglobinu a stanovení koncentrace Lp(a). Albuminurie je markerem, který umožňuje detekci vaskulárního postižení, resp. CKD, a zvýšené kardiovaskulární (KV) riziko lze takto stanovit časněji než hodnocením poklesu eGFR. Už starší práce (Tsimikas S, et al., Atherosclerosis 2015) zahrnula pacienty s albuminurií a bez albuminurie a sledovala jejich riziko KV příhody. Ukázalo se, že ve srovnání s pacienty bez předchozího infarktu myokardu (IM), kteří neměli albuminurii, měli pacienti s albuminurií více než dvojnásobně vyšší riziko výskytu kompozitního KV cílového ukazatele. Důležité je i to, že pacienti, kteří už jednou prodělali IM a neměli albuminurii, měli menší KV riziko než pacienti, kteří měli albuminurii, ale IM dosud neprodělali. Zdá se tedy, že rizikovost albuminurie pro akutní koronární nemoc je zřetelně doložena. Podobná situace panuje u SS. M. S. Khan a kol. (J Am Coll Cardiol 2023) na analýze výsledků celé řady studií ukázali, že albuminurie má zásadní význam pro zvýšení rizikovosti rozvoje SS. Od roku 2011 je doloženo, že rizikovost pacienta roste v závislosti na závažnosti albuminurie, takový větší zlom nastává při albuminurii kolem 10 mg/g. Pokud má pacient proteinurii 300 mg/g, má riziko rozvoje SS nebo úmrtí v jeho důsledku 3,5krát vyšší než pacient s normoalbuminurií (Matsushita K, et al., Am J Kidney Dis 2011). Vztahy mezi albuminurií a glomerulární filtrací (GF) a celkovou a KV mortalitou vystihují poslední doporučení KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) z roku 2024. Např. ukazují, že pacienti s výbornou renální funkcí (kolem 105 ml/min/1,73 m²) mladší 65 let, kteří ovšem mají závažnou albuminurii (stupeň A3), mají 2,4krát vyšší riziko celkové mortality a až 4krát vyšší riziko KV mortality. Pokud je navíc postižena GF, riziko se zněkolikanásobí – například diabetici se závažnou diabetickou nefropatií mohou mít riziko KV mortality vyšší až 12krát.

Praktici a KRM syndrom

Z iniciativy České nefrologické společnosti vznikl tzv. one pager s názvem Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu CKD u praktických lékařů. Jde o výtah současných doporučení platných také pro kardiologické pacienty, kteří ještě nejsou sledováni u kardiologů. Poselství doporučení je v zásadě jednoduché – měřit u diabetiků každý rok eGFR a UACR (poměr albuminu ke kreatininu v moči). A u nediabetiků starších 50 let v riziku KV onemocnění jednou za dva roky. Nejde přitom o vyšetření, na které by nebylo možné navázat preventivní terapií. V současnosti jsou k dispozici renoprotektivní léky, které lze podávat pacientům s vaskulopatiemi včas. Studie EMPA‑Kidney (Herrington WG, et al., NEJM 2023) ukázala, že pacienti s diabetickou nebo nediabetickou nefropatií léčení empagliflozinem mají signifikantně nižší riziko progrese CKD nebo KV úmrtí, a to o 28 procent. Co to znamená pro pacienty? Například to, že pokud začnou být léčeni při GF 80–90 ml/min, získají až 20 let času do selhání ledvin. Pokud mají GF normální, lze u nich včasnou léčbou oddálit selhání ledvin bez ohledu na stupeň albuminurie – demonstruje to subanalýza studie EMPA‑Kidney (Fernandez‑Fernandez B, et al., Clin Kidney J 2023), z níž vyplývá, že zejména pacienti s mírnou albuminurií mají velký profit z nasazení inhibitoru sodíko-glukózových kotransportérů 2 (SGLT2).

Kardiologové a nefrologové a KRM syndrom

Stejně jako by měli kardiologové u pacientů se SS a KV onemocněním pátrat po CKD, měli by nefrologové soustředit pozornost na screening SS u svých pacientů. To může být problém, protože k nefrologům se velká část pacientů zpravidla dostává až v pokročilých stadiích onemocnění. Navíc marker SS, koncentrace NT‑proBNP (N-terminální frakce mozkového natriuretického peptidu), je třeba interpretovat vzhledem ke stadiu CKD, tedy podle renálních parametrů. Je totiž známo, že např. čím nižší je GF, tím vyšší jsou hodnoty natriuretických peptidů. Klinická úvaha by tedy měla pokaždé být součástí diagnostiky. Obecně však platí, že nefrologové by se měli více zastavovat u hodnot NT‑proBNP, kardiologové více u renálních parametrů a celý tento screening by se měl posouvat blíže primární péči, aby byli pacienti zachytáváni opravdu včas. Už jen proto, že praktičtí lékaři sledují drtivou většinu případů hypertenze, u níž je počátek všech zmiňovaných komorbidit a komplikací. NT‑proBNP představuje základní a snadný marker, jehož vyšetření je dobře dostupné (12× za rok toto vyšetření hradí zdravotní pojišťovna). Klíčovým předpokladem se tak zdá být především pozornost věnovaná uvedené problematice a snaha provádět pravidelný screening. Evropská data z reálné praxe totiž nejsou příliš optimistická. Recentní studie (Wanner C, et al., 2024) sledovala téměř 450 000 pacientů z ordinací 1 244 německých praktiků. Celkem 76 procent mělo hypertenzi, 35 procent mělo KV onemocnění, 32 procent diabetes. Během sledování po dobu 1,7 roku byla hodnota sérového kreatininu změřena u 46 procent pacientů, UACR však jen u 0,4 procenta. Bylo patrné, že čím více byli pacienti rizikoví, tím méně měli tato vyšetření provedena. Pokud se ale nebude vyšetřovat UACR, nelze  u pacientů postavit diagnózu CKD, a tedy je adekvátně léčit. Od toho, jaká je albuminurie, se odvíjí mimo jiné to, kolikrát ročně je třeba pacienta vyšetřovat.

Pomáhají také inhibitory RAAS

Podle guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu SS z roku 2023 jsou CKD a diabetes 2. typu diagnózy vhodné pro léčbu inhibitory systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), protože je potvrzeno, že se tak prezervuje funkce ledvin a snižuje se riziko rozvoje albuminurie a těžšího selhání ledvin. Prevence SS u osob s diabetem a CKD dle těchto doporučení zahrnuje glifloziny pro snížení rizika hospitalizace pro SS nebo úmrtí z KV příčin (třída doporučení I, úroveň důkazů A). Tyto léky by přitom lékaři měli používat nejen u osob s rozvinutým SS, ale i u osob s diabetem a CKD, které se nacházejí v riziku rozvoje SS, neboť tato terapie zabrání rozvoji manifestního SS (ovlivnění rizika u pacientů s CKD bez diabetu nedosáhlo statistické významnosti, proto jsou v doporučeních podmínky specifikovány na koincidenci CKD a diabetu 2. typu). Inhibitory RAAS jsou v rukou praktických lékařů, inhibitory SGLT2 mohou předepisovat specialisté, praktičtí lékaři prostřednictvím tzv. delegované preskripce.

Pyramida ADA a KDIGO

Takzvaná pyramida ADA a KDIGO (Diabetes Care 2022) dobře ukazuje, co je třeba v managementu CKD u pacientů s diabetem dělat. Základnu pyramidy tvoří úprava životního stylu (dieta s ohledem na komorbidity, předpis pohybové aktivity, nekouření, snížení hmotnosti). Druhé patro opanovaly léky jako metformin (s ohledem na stav ledvin), inhibitory SGLT2, inhibitory RAAS a statiny. Ve třetím patře se nacházejí léky jako agonisté GLP‑1 (glucagon-like peptide 1; mají určitá nefroprotektivní data, ale v kombinaci s inhibitory SGLT2 už jejich aditivní efekt není tak výrazný), protidestičkové léky a antogonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA; mají velmi slibná data a mohou se stát standardem léčby). Poslední dvě patra se věnují řízení léčby dle cílových hodnot, tedy kontrole glykemie, krevního tlaku a lipidů v krvi. Má‑li pacient středně závažné nebo závažné CKD a systolický krevní tlak vyšší než 130 mm Hg, je třeba cílit na jeho snížení (úroveň důkazů IA).

Lze shrnout, že spolehlivé screeningové markery a účinné terapie pro pacienty s KRM syndromem jsou k dispozici, je však třeba na problematiku KRM syndromu pomýšlet.

Odkazy:

https://www.tribune.cz/zdravotnictvi/vcasny-zachyt-kardio-renalne-metabolickeho-pacienta-v-primarni-peci-anketa/#

https://www.tribune.cz/archiv/kardio-renalni-syndrom-mysli-se-na-nej-dostatecne/