V pořadí 27. kongres o ateroskleróze proběhl na začátku prosince v Hradci Králové a přilákal stovky zájemců o komplexní problematiku aterosklerotických cévních procesů a moderních trendů v léčbě dyslipidemií. Nechyběly prezentace originálních prací, přednášky genetiků ani sekce zahraničních hostů. V úplně prvním sdělení kongresu zazněly novinky a trendy roku 2023, které si zaslouží pozornost.

Co ze studií, analýz a mezinárodních sdělení roku 2023 by zájemce o aterosklerózu nemělo minout, shrnul v první přednášce výročního kongresu České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) její předseda prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Zmínil například, že úroveň kalcifikace věnčitých tepen, posuzovaná pomocí zobrazovacích metod, je jedinou metodou doporučovanou posledními evropskými guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) k možné reklasifikaci kardiovaskulárního (KV) rizika. „Dokonce na mezinárodních fórech zaznívá názor, že nulové kalciové skóre koronárních tepen představuje, bez ohledu na výskyt dalších, běžných rizikových faktorů, vhodný prediktivní marker nízkého kardiovaskulárního rizika, a to i u osob, které mají vypočítané kardiovaskulární riziko velmi vysoké,“ uvedl prof. Vrablík. Jinak řečeno, pokud mají pacienti s velmi vysokým KV rizikem kalciové skóre koronárních tepen nulové, mají riziko vzniku budoucí příhody podstatně menší nežli ti, jejichž kalciové skóre je vyšší než 100.

Přítomnost kalcia v cévách je ale jenom jednou z forem projevů aterosklerózy (AS). Tím, co je nacházeno v organismu univerzálně, od úplně počátečních až po konečné fáze aterosklerotického procesu, je zánět. „Zánětu je věnována v současné době velká pozornost, například i kongres American Heart Association v roce 2023 přinesl v této oblasti mnohé zajímavé analýzy,“ předznamenal prof. Vrablík. Ukázaly například, že LDL cholesterol (LDL-C), považovaný dnes za pilíř predikce budoucích aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění, nepredikuje riziko zdaleka tak dobře jako vysoce senzitivní C-reaktivní protein (hsCRP) u pacientů s velmi vysokým KV rizikem léčených statiny k cílovým hodnotám. Platí to i u nemocných, u nichž se podaří dosáhnout cílových hodnot LDL-C podle výše jejich KV rizika, tedy např. pod 1,8 mmol/l. „Pokud mají tyto osoby sice cílové hodnoty LDL cholesterolu, ale současně stále zvýšené koncentrace hsCRP, zůstává jejich KV riziko vyšší, přesněji na podobné úrovni jako u osob, u nichž tak dobré kontroly LDL cholesterolu dosahováno není a které mají rovněž zvýšenou aktivitu vaskulárního zánětu,“ vysvětlil prof. Vrablík a dodal, že naopak platí, že osoby, které mají vaskulární zánět pod dobrou kontrolou, mají KV riziko podstatně nižší, přibližně poloviční.

Jakkoli mohou tato zjištění budit dojem, že na obzoru je změna paradigmatu v oblasti intervencí KV rizika, nejsou informace o vlivu zánětu vůbec nové. Jak prof. Vrablík připomněl, již před mnoha lety klinická studie JUPITER upozornila na to, že pokud jsou pacienti stratifikováni podle míry vaskulárního zánětu, lze odlišit, kdo z nich bude mít větší či menší prospěch z hypolipidemické léčby, která mj. tlumí také intenzitu cévního zánětu. V roce 2023 prezentovaná analýza dat studie CLEAR Outcomes s kyselinou bempedoovou pak ukázala podobné výsledky. Tato studie unikátně zahrnula populaci prakticky neexponovanou statinům. Účastníci studie dostávali buď kyselinu bempedoovou, nebo placebo. Pokud se rozdělili do kvartilů podle koncentrací LDL-C, mortalita se mezi skupinami prakticky nelišila. Pokud ale byly osoby rozděleny podle koncentrací hsCRP, byl z hlediska mortality patrný zhruba dvojnásobný rozdíl mezi těmi, kteří mají koncentraci hsCRP nízkou, a těmi, kteří mají tuto koncentraci vysokou. „Neznamená to, že bychom se měli přestat věnovat koncentracím aterogenních lipidů, ale měli bychom častěji zvažovat také použití protizánětlivých terapií, které budou mít synergické efekty a budou působit antiateroskleroticky ruku v ruce s osvědčenými hypolipidemickými postupy,“ učinil prof. Vrablík závěr z předložených dat. Je zajímavé dodat, že ačkoli je ve vývoji celá řada nových protizánětlivých terapií, benefity plynou i z nových indikací „starých“ molekul, v tomto případě kolchicinu. Kolchicin se přirozeně vyskytuje v jedovatém krokusu, látka se používá především k léčbě akutních záchvatů dny – nyní však americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil kolchicin v nízkých dávkách pro profylaxi KV onemocnění. Základem pro současné schválení nízkých dávek jsou slibné výsledky studie LoDoCo2, z níž vyplývá, že u pacientů po infarktu myokardu by mohlo dojít k významnému snížení počtu KV příhod, a to proto, že kolchicin významně snížil hodnotu CRP. Nízká dávka kolchicinu 0,5 mg byla ve Spojených státech schválena pod názvem Lodoco. Lze jej použít u dospělých pacientů se stávajícím aterosklerotickým onemocněním nebo s více rizikovými faktory KV onemocnění.

Na závěr se prof. Vrablík zastavil také u jedné z nejdůležitějších studií roku 2023 s agonistou receptoru GLP-1 (glucagon-like peptide-1), antidiabetikem semaglutidem. Studie SELECT zařadila osoby bez diabetu, ale s nadváhou či obezitou a velmi vysokým KV rizikem (většina pacientů byla po infarktu myokardu, případně po ischemické CMP nebo měli periferní aterosklerózu) – přínos terapie semaglutidem byl srovnatelný s nejlepšími hypolipidemickými intervencemi, znamenal další, 20% redukci relativního rizika sledovaného primárního cíle. „Tlumení vaskulárního zánětu je jedním z efektů agonistů GLP-1, takže o nich na cévních fórech ještě uslyšíme,“ je přesvědčen prof. Vrablík.