Stanoviska k výši kardiovaskulárního (KV) rizika pacientů s diabetem se v čase vyvíjela, tendencí poslední doby bylo vyvinout nástroj, který by dokázal jemněji stratifikovat KV riziko u této podskupiny pacientů – v roce 2023 tak evropské doporučené postupy nabídly klinické praxi tabulky SCORE2-Diabetes, které postihují nejen tradiční rizikové faktory, ale i tři diabetes-specifické rizikové faktory. Takto získaný odhad desetiletého KV rizika slouží nejen k optimalizaci hypolipidemické léčby, ale napomáhá i správné volbě léčby antidiabetické.

Nový nástroj SCORE2-Diabetes představil v rámci prosincového 27. kongresu o ateroskleróze v Hradci Králové prof. MUDr. David Karásek, Ph.D., z III. interní kliniky – nefrologické, revmatologické a endokrinologické FN Olomouc. Úvodem připomněl, že pacientů s diabetem, kteří mají současně KV onemocnění, je relativně hodně, data ukazují, že zhruba u třetiny osob s diabetem trvajícím deset let se vyvine KV onemocnění. „V devadesátých letech minulého století se mělo za to, že diabetes je korelátem ischemické choroby srdeční (ICHS), protože pacienti s diabetem bez ICHS měli stejné riziko vzniku infarktu myokardu jako pacienti s ICHS bez diabetu. Nejhůře pak na tom byli pochopitelně pacienti s oběma onemocněními, uvedl prof. Karásek a dodal, že pozdější data, možná i díky intenzivní léčbě diabetiků, ukázala rozdíly v riziku mezi diabetiky a pacienty s ICHS. Přesněji řečeno, větší riziko měli pacienti v sekundární KV prevenci a největší pak ti, kteří měli ICHS a diabetes současně. Vývoj poznatků odrážejí také doporučené postupy, které se zabývaly KV prevencí u diabetiků. Ještě v roce 2011 byl diabetes 2. typu nebo diabetes 1. typu s mikroalbuminurií považován za korelát ICHS a k pacientům mělo být z pohledu intervence KV rizika přistupováno prakticky stejně. V roce 2016 se objevily snahy o stratifikaci rizika – za pacienty s nejvyšším KV rizikem byli považováni ti s KV onemocněním, s orgánovými komplikacemi nebo dalším rizikovým faktorem, jako je kouření, hypertenze nebo dyslipidemie. Vysoké KV riziko měli ostatní, mladší diabetici 1. typu mohli mít KV riziko dokonce nízké. V roce 2019 guidelines uváděly, že žádný diabetik nemůže mít KV riziko nízké, ale pouze střední (osoby s krátkodobým trváním diabetu s dalším rizikovým faktorem), vysoké nebo velmi vysoké (osoby v sekundární prevenci, orgánovými komplikacemi, nebo aspoň se třemi hlavními rizikovými faktory). V roce 2021 přišla snaha stratifikaci rizika ještě zpřesnit, přihlíželo se ke specifickému orgánovému riziku, tedy ke kombinaci poklesu glomerulární filtrace a mikroalbuminurie. Další stratifikace ale zůstala víceméně stejně vágní jako u starších doporučení. Větší změna nastala podle prof. Karáska až v roce 2023, kdy vyšla doporučení pro léčbu KV onemocnění u pacientů s diabetem (Marx N, et al., Eur Heart J 2023), která opět přinesla dělení diabetiků na populaci s nízkým, středním, vysokým a velmi vysokým KV rizikem. Velmi vysoké KV riziko mají podle nejnovějších doporučení pacienti v sekundární prevenci a s orgánovými komplikacemi. Ostatní nemocné lze rozdělit do rizikových skupin podle nového nástroje SCORE2-Diabetes. „Nástroj je vhodné používat u nemocných, kteří nemají ICHS nebo kardiovaskulární onemocnění a jsou v primární prevenci a nemají specifické diabetické komplikace,“ zdůraznil prof. Karásek. Tabulky se dělí podle pohlaví a pacienty posuzují dále podle kouření, systolického krevního tlaku, celkového a HDL cholesterolu a podle tří diabetes-specifických faktorů, jako je věk v době stanovení diabetu, hodnota glykovaného hemoglobinu a odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR). Podstatné je, že od vypočtené hodnoty (která může být kladná i záporná) se odečítá vlastní KV riziko podle regionu, v němž posuzovaný člověk žije – Česká republika je regionem s vysokým KV rizikem. Nemocní s hodnotami do 5 % se nacházejí v nízkém KV riziku, s hodnotami 5–10 % ve středním riziku, s 10–20 % ve vysokém riziku a při hodnotách nad 20 % ve velmi vysokém KV riziku. „Je třeba dodat, že pod pětiprocentní riziko je možné se dostat jen ve věku mezi 40 až 55 lety a diabetik v Česku jinak nemůže dosáhnout nízkého rizika, pouze středního, vysokého či velmi vysokého,“ poznamenal prof. Karásek. Pro výpočet SCORE-2 Diabetes existuje on-line kalkulátor pro chytré telefony, který umožňuje rychlý výpočet rizika. „Hodnocení rizika dle SCORE2-Diabetes pomáhá lépe, jemněji stratifikovat desetileté kardiovaskulární riziko diabetiků, protože vychází jak z tradičních rizikových faktorů, tak ze tří diabetes-specifických rizikových faktorů. Výsledek má v klinické praxi význam pro léčbu dyslipidemie, ale i pro výběr antidiabetické léčby – u pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem můžeme například zvolit inhibitory SGLT2 nebo agonisty GLP-1, které mají kardioprotektivní účinky,“ uzavřel prof. Karásek.