Vedle farmakoterapie je dnes stále více pozornosti věnováno režimovým opatřením, která se stávají nedílnou součástí mnoha odborných guidelines. Režimová opatření v léčbě diabetu u starších pacientů byla i tématem pravidelného webináře praktickylekar.online pořádaného Společností všeobecného lékařství ČLS JEP 28. února 2023. Lékaře s nimi podrobně seznámila MUDr. Eva Horová, Ph.D., z 3. interní kliniky VFN Praha.

„Setkala jsem se i s tvrzením, že u starších pacientů režimová opatření již nemají smysl. Cenu určitě mají, a naopak větší než kdy jindy. Seniorský věk je spojen se změnou životního stylu, kdy lidé přecházejí do důchodu. Ideální je podchytit toto období, kdy se již nemohou ‚vymlouvat‘, že nemají na režimová opatření čas, a motivovat je, aby začali chodit, cvičit a zdravě se stravovat,“ uvedla MUDr. Horová.

Ani režimová opatření se neobejdou bez individualizace. Doporučení budou zcela jiná u seniora, který je zdravý a v dobrém funkčním stavu, a jiná u toho, který je křehký s řadou komorbidit a omezenou soběstačností. U seniorů nesoběstačných, kteří vyžadují dlouhodobou péči, nebo u lidí s kognitivním deficitem tuto problematiku řeší převážně pečující osoba.

Kromě klasických parametrů, k nimž patří aktuální zdravotní stav (věk, hmotnost, HbA_1c, zdatnost a komorbidity) je u seniorů potřeba zohlednit další parametry, zejména schopnost doporučení realizovat. Nezbytné je také zohlednit priority pacienta, jeho dosavadní životní styl a motivaci, jež nebývá optimální, a někteří pacienti zůstávají ke snahám lékařů rezistentní. Významným faktorem je depresivita a pokles kognice. Právě u depresivních pacientů, kteří jsou vesměs pasivní, je motivace k režimovým opatřením velkým problémem. Důležité je také zhodnocení sociálního zázemí. „Pro seniora žijícího dlouhá léta s určitým naučeným způsobem stravování a přístupem k fyzické aktivitě je oproti mladším pacientům v produktivním věku násobně těžší zajetý režim a systém změnit,“ upozornila MUDr. Horová.

Na rozdíl od mladších pacientů je u starších osob také vždy nutné pomyslet na ALE. K základním stavebním kamenům režimových opatření patří:

Hmotnost – efekt redukce hmotnosti není ve věku po 70. roce prokazatelný a doporučení nejsou tak jednoznačná. U diabetiků s nadváhou a obezitou platí, že by měli zredukovat hmotnost o 5–10 procent oproti původní hodnotě. Ale u těch starších 70 let už to neplatí absolutně a redukce hmotnosti nesmí jít na vrub poklesu hodnoty bílkovin, aby tito pacienti, kteří bývají často obézní, nebyli ohroženi jejich nedostatkem.

Fyzická aktivita – volit je potřeba takovou, při níž nedojde k poškození pacienta stran pohybového aparátu nebo kardiovaskulárního (KV) systému.

Zdravá strava – doporučení musí zohlednit její dostupnost pro konkrétního jedince, a to nejen finanční, ale i sociální, tedy zda je schopen si nakoupit, uvařit atd.

Spánek – ve vyšším věku nebývá problémem kvantita spánku, ale kvůli pospávání přes den dochází častěji k problémům s noční nespavostí, což souvisí s častějším užíváním různých přípravků na spaní a ovlivňuje to kvalitu spánku.

Psychika – psychický stav seniorů je často ovlivněn zvýšeným rizikem depresivní poruchy a demence.

Kouření – tento faktor jako jediný zůstává napříč generacemi jednoznačně negativním a pacientovi má smysl v každém, i tom velmi pokročilém věku kouření rozmlouvat.

U seniorů není vždy podle MUDr. Horové bezpodmínečně nutné usilovat o dosažení cílových hodnot. „Požadujeme daleko mírnější kompenzaci ať podle hodnoty glykovaného hemoglobinu, nebo podle glykemie. Určitě bychom k pacientům měli přistupovat individuálně i v tom smyslu, že musíme zohlednit, zda pro daného pacienta není léčba, kterou mu podáváme, riziková a zda mu jeho režim a aktivní styl života nezkazíme jen proto, že ho tlačíme do těsnější kompenzace. U obezity je potřeba dávat pozor hlavně na dostatečný příjem bílkovin právě proto, že pacienti při redukci hmotnosti jako první omezují to nejdražší, což jsou právě bílkoviny, a naopak mají tendenci konzumovat levnější velmi nekvalitní potraviny,“ vysvětlila.

Pohyb jako prevence i lék

Důležitým prvkem péče o diabetes u seniorů je maximální zjednodušení léčby. Tito pacienti nezřídka trpí polypragmazií a často nastupují i kognitivní deficity. „Čím více jim léčbu i režimová opatření zjednodušíme, tím více to padne na úrodnou půdu. Určitě nikdy není dost fyzické aktivity. Ta by měla být doporučována i starším pacientům, zejména kvůli kardiovaskulárním a metabolickým benefitům. Seniorům ale přináší řadu dalších výhod: posiluje jejich fyzickou zdatnost a odolnost, prodlužuje schopnost sebepéče a zlepšuje psychiku. U fyzicky aktivních seniorů se navíc vyskytuje mnohem méně depresí. Pravidelný pohyb zlepšuje kvalitu spánku, snižuje výskyt inkontinence a je i prevencí sarkopenie a osteoporózy. Zanedbatelné nejsou ani sociální benefity,“ vyčíslila MUDr. Horová přínos fyzické aktivity u seniorů.

Pravidelný pohyb snižuje KV riziko, riziko vzniku nádorů, morbiditu i mortalitu. Hlavním cílem fyzické aktivity u seniorů však není redukce hmotnosti nebo kardiometabolické benefity, ale především zlepšení funkční zdatnosti.

Jaký pohyb seniorům doporučit?

1. Aerobní aktivita – střední intenzita minimálně 150 minut týdně, nejlépe denně alespoň 30 minut (ne více než dva dny bez aktivity), ideálním druhem pohybu je procházka.

2. Silová aktivita – střední intenzita 2–3× týdně. Jde o cviky s vahou vlastního těla, které lze snadno provádět doma a jsou vhodnou prevencí sarkopenie.

3. Cviky na ohebnost a rovnováhu – jóga, protahování, rovnovážná cvičení, využívání balančních pomůcek jsou doporučeny 2–3× týdně. Toto cvičení zlepšuje sebeobslužnost i možnost provozovat výše uvedené sportovní aktivity.

Napříč věkem i všemi onemocněními platí, že je potřeba snížit čas strávený sedavou aktivitou, a pokud se jí nelze vyhnout, je vhodné ji přibližně po 30 minutách přerušovat krátkým cvičením, protažením atd.

K rizikům fyzické aktivity u diabetiků ve vyšším věku patří nejčastěji hypoglykemie, při silových cvičeních může dojít také k hyperglykemii. Vždy je potřeba vědět, zda pacient neužívá medikaci, která mu při cvičení může ublížit, např. betablokátory, které snižují srdeční frekvenci, nebo statiny, jež mohou být příčinou bolesti nohou, atd. K dalším možným rizikům patří ortopedická zranění a osteoporóza, a proto by těmto pacientům neměly být doporučovány skákavé typy pohybu, zejména s ohledem na zatížení kloubů a vysoké riziko zlomenin. „Nejdůležitější je vědět, zda pacient není rizikový stran přetížení KV systému. Proto bychom měli provádět pravidelný screening rizikových faktorů, mezi něž patří symptomy KV onemocnění, zvýšený krevní tlak, abnormální lipidogram, kuřáctví, důležitá je znalost anamnézy a u starších pacientů pravidelně prováděné elektrokardiografické vyšetření (EKG), případně echokardiografické vyšetření (ECHO) či zátěžové testy,“ uvedla MUDr. Horová.

Správná výživa u seniorů

Výživa u seniorů vychází do značné míry z dietních doporučení diabetikům, nicméně i zde mají doporučení určitá specifika. Senioři většinou žijí způsobem života, kterým žili celý život, a jedí potraviny, na které byli zvyklí. Doba se ale mění a dnes je možné v široké nabídce vybírat i ty zdravější varianty.

1. Sacharidy – ideální zastoupení není stanoveno (rámcové doporučení – 44–60 % celkového denního energetického příjmu). Preferovány jsou polysacharidy s nižším glykemickým indexem, bohaté na vlákninu a minimálně zpracované. Proto je správné doporučit nahrazení výrobků z bílé mouky (bílé pečivo, knedlíky) celozrnnými produkty, pravidelně jíst zeleninu a ovoce. I diabetikům se doporučuje denně konzumovat 1–2 kusy ovoce jako jablko, hruška nebo pomeranč. Vyhýbat by se měli vysoce zpracovaným potravinám a těm takzvaně připraveným k okamžitému jídlu, jako je sladké pečivo, fast food, sušenky, sladkosti atd.

2. Tuky – ideální zastoupení není stanoveno (rámcové doporučení – méně než 35 % celkového denního energetického příjmu). Vhodné je vyvarovat se transmastných kyselin (polevy, ztužený tuk), snížit příjem nasycených mastných kyselin (SFA) pod 10 procent (živočišné tuky, uzeniny – kde je navíc nadbytek soli). Naopak zvýšit je potřeba příjem polynenasycených mastných kyselin (PUFA) omega-6 PUFA a omega-3 PUFA obsažených v mořských rybách, olejích, semenech a ořeších. Doporučena je i rozumná konzumace mononenasycených mastných kyselin (MUFA), které jsou obsaženy v oleji, rybách, mléčném tuku, vejcích a mase.

3. Bílkoviny – ani zde není ideální zastoupení přesně stanoveno (rámcové doporučení – 10–20 % celkového denního energetického příjmu). Obecně je doporučená denní dávka bílkovin u seniorů vyšší, tj.  1–1,2 g /kg hmotnosti (s výjimkou pacientů s renálním onemocněním). Je potřeba dbát na kvalitu bílkovinných potravin (bílé a libové maso, vejce, luštěniny, mléčné výrobky) a zdůrazňovat pacientům nutnost jejich dostatečného příjmu. Pokud jsou zvyklí konzumovat uzeniny, tak alespoň vybírat ty s vysokým obsahem kvalitního masa a nízkým obsahem soli. Naopak omezit je nutné sekundárně zpracované masné výrobky, zejména paštiky, sekané, uzeniny, klobásy a fast food apod.  

„Doporučením pro praxi je nezapomínat, jestli potraviny nebo obecně kvalitní jídlo jsou pro pacienta sociálně dostupné, tedy zda si je dokáže nakoupit a uvařit. Pokud ne, lze využít možností jídelen (ne kantýn a bufetů) při různých institucích, jako jsou školy a závodní jídelny, kde mají často nabídku vařených jídel i pro seniory a jídlo je tam většinou připravené pod dohledem nutričního terapeuta. Měli bychom seniory podporovat v tom, aby se snažili vyměňovat nezdravé potraviny ze svého stávajícího jídelníčku za zdravější alternativy a v neposlední řadě dbali na dostatečný příjem vápníku formou mléčných výrobků. Senior by měl mít přibližně 1 000 mg vápníku denně, a pokud není schopen tohoto množství docílit ve stravě, je prostor pro suplementaci. Důležitý je také dostatek tekutin v rozmezí 1,5–2 l denně,“ uzavřela MUDr. Horová.

redakce MEDICAL TRIBUNE