Nejčastější příčinou nefrogenní hypertenze jsou dle statistik stenózy renálních tepen nebo necharakteristické postižení renálního parenchymu. S nejtěžšími projevy arteriální hypertenze se setkáváme u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD), kteří již nereagují na antihypertenzní léčbu a dlouhodobě se tak u nich nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku (TK). Současné poznatky ani farmaceutický průmysl však nenabízí žádné zázračné řešení, a tak diagnostika a následná léčba zůstává poměrně problematická. Základní kombinace léků stojí na statinech a antiagreganciích. 

Jaké jsou současné klinické trendy a terapeutické postupy u hypertoniků s renální insuficiencí přednesl doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D. na XX. Sympoziu arteriální hypertenze v Praze.

Renální stenózy se u mladých žen vyskytují především na podkladě dědičné fibromuskulární dysplazie a léčba angioplastikou přináší velmi dobrou prognózu. Oproti arteriosklerotickému cévnímu postižení ledvin, kdy intervenční léčba má ze stran regulace TK a ovlivnění renálních funkcí prakticky nulový význam. Lékem první volby u hypertoniků s renální insuficiencí jsou preferenčně blokátory RAAS a inhibitory kalciových kanálů. Centrálně působící látky, mezi které se řadí alfa a betablokátory, se používají zejména v kombinační léčbě u hyperotniků se zachovalými renálními funkcemi. Furosemid je nejčastějším předepisovaným diuretikem především proto, že thiazidovovými diuretiky nemohou být léčeni pacienti jejichž glomerulární filtrace (GF) klesla pod 30 ml/min, jelikož s poklesem renálních funkcí klesá i účinek metabolizovaných léčiv. Jak zdůraznil doc. Ceral, nejen v kombinační léčbě by se lékaři neměli omezovat pouze na kličková diuretika a dodává, že jejich účinky jsou nárazové a krátkodobé a pacienty obtěžují zejména pro časté močení a nutnost užití ve více denních dávkách.

Chlorthalidon významně snižuje albuminurii a sTK

Recentní studie publikovaná v New England Journal of Medicine (Agarwal et al.) sledovala pacienty s CKD stupně 4 (eGFR 15- 30 ml/min/1,73 m3 tělesného povrchu), kteří měli současně špatně korigovanou arteriální hypertenzi. V této studii byl podáván chlorthalidon v úvodní dávce 12,5 mg s postupným navyšováním vždy po čtyřech týdnech až na dávku 50 mg. Hlavním sledovaným parametrem byla změna průměrného sTK v průběhu 24 h měření od výchozí hodnoty po dobu 12-ti týdnů trvání studie. Pozorované změny v laboratorních parametrech se týkaly především poměru albumin/kreatinin, NT-pro BNP, plazmatického reninu, aldosteronu a celkového vodního volumu. Dle slov Cerala bylo randomizováno 160 pacientů přičemž 76 % (121) z nich se léčilo současně i s diabetem a dalších 60 % (96) bylo na léčbě kličkovými diuretiky. Úvodní GF se pohybovala na hodnotách 23,2 ± 4,2 ml/min/1,73 m3. Průměrný počet podávaných antihypertenziv čítal 3,4 ± 1,4. Skupina s chlorthalidonem měla průměrný sTK 142,6 mmHg oproti kontrolní skupině s sTK 140,1mmHg a hodnoty dST se průměrně pohybovaly v rozmezí 72,8-74,6 mmHg. Prvního významného poklesu sTK v aktivní fázi klinické studie bylo dosaženo po 12-ti týdnech s rozdílem -10 mmHg (P <0,001). Léčba chlortalidonem současně zaznamenala i pokles albuminurie, a to až o 50 %.

„V důsledku silného diuretického efektu došlo k očekáváným změnám ve smyslu vzestupu plazmatického reninu a aldosteronu a naopak poklesu NT-proBNT a celkového vodního objemu,” dodal doc. Ceral.

Další alternativou pro léčbu hypertoniků s CKD, kteří nereagují na kombinační léčbu, jsou antagonisté mineralokortikopních receptorů. Spironolakton je u pacientů s nefrogenní hypertenzní indikován minimálně z důvodu rizik vznikající hyperkalémie, která s poklesem renálních funkcí prudce narůstá. Navíc jsou jeho účinky pomalé a výsledný diuretický efekt netrvá příliš dlouho. „Rizikový je i výskyt iatrogenní hyperkalémie, proto při jeho preskripci hodnotíme zejména pokles GF a vstupní hodnoty kalémie,” připomenul doc. Ceral. Eplereron má však oproti spironolaktonu podstatně méně nežádoucích účinků, nicméně podobně jako spironolakton má pomalé a krátké trvání účinku a zkušenosti s jeho užíváním jsou na nefrologických klinikách minimální. Dostupná data o příznivém efektu finerenonu na zpomalení progresi CKD poskytuje studie z roku 2020. Zde byl podáván i pacientům s diabetem 2. typu a významně snižoval albuminurii i riziko dalších KV komplikací. „Zda přispěje k výraznějšímu snížení krevního tlaku u nejtěžších hypertoniků je předmětem dalšího klinického testování ve studii RALES, ” doplnil doc. Ceral. (Juurlink et al. 2004)

Minoxidil jako podpůrná léčba u nefrogenní hypertenze

Refrakterní hypertenze současně doprovází i renoparenchymatózní onemocnění a pacienti nereagují na léčbu prakticky žádnými dostupnými léčivy. Minoxidil patří mezi vazodilatancia s dobrým účinkem a jedná se o nejsilnější antihypertenzivum na trhu. O jeho existenci a vysoké účinnosti se ví již od 70. let minulého století, nicméně v klinické praxi je užíván zřídkakdy. Jeho distribuce do ČR bývá mimořádná, existuje však možnost minoxidil připravit individuálně formou magistraliter v lékárnách. Bohužel s sebou nese i riziko mnoha nežádoucích účinků v podobě hypertrichózy nebo retence tekutin, proto současně s ním se indikuje i podpůrná léčba diuretiky. Jak uvedl doc. Ceral, lékaři by při terapii minoxidilinem měli mít na paměti možný mineralový rozvrat, který je klinický podobný jako při intoxikaci amlodipinem. Zahajovací dávka minoxidilu začíná na 5 mg denně s postupným navyšováním na maximum 20 mg/den. „Obávat se reflexní tachykardie, která je způsobena silnou vazodilatací v periferii, nemusíme. Všichni naši pacienti jsou předem zaléčeni terapeutickou dávkou betablokátoru,” doplnil doc. Ceral.

Případná akumulace účinné látky v organismu závisí na způsobu eliminace. Léčba hypertenze a neadekvátní nadměrné množství antihypertenziv může způsobit hypotenzi. Dle slov doc. Cerala se však v hypertenzních poradnách nefrologové častěji setkávají s jejich nedostatečným efektem. Bezproblémové jsou blokátory kalciových kanálů, AT1 inhibitory, doxazosin, minoxidil a u betablokátorů se orientuje podle tepové frekvence. Dávkování metyldopy se odvíjí od dosažených hodnot TK, obvykle 1-1,5 g/den s dostačujícím efektem při dávce pouze dvakrát denně. Diuretika u anurických pacientů již postrádají smysl a v případě užití maximálních dávek všech možných kombinací bez výsledného efektu je na místě zvážit nefrektomii. Minoxidil je vhodný i u pacientů v dialyzačním programu v kombinaci s užívání základních antihypertenziv.

Problematiku léčby hypertenze u dialyzovaných pacientů podrobně popisují guidelines odborných společností European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) společně s European Renal Association- European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA). Úspěšná léčba vhodně indikovaných antihypertenziv s podpůrným efektem minoxidilinu může zpomalit akceleraci dalšího renálního poškození a oddálit tak dialýzu či transplantaci ledvin. Zároveň u pacientů s CKD výrazně snižuje rizika kardiovaskulárních příhod.

Karolína Vašků, MEDICAL TRIBUNE

Odkazy:

1. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Joseph A, Filippatos G; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa2025845. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33264825.
2. Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study | NEJM
3. Sarafidis, Pantelis A et al. “Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) working group of the European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) and the Hypertension and the Kidney working group of the European Society of Hypertension (ESH).” Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association vol. 32,4 (2017): 620-640. doi:10.1093/ndt/gfw433