Léčba poruch metabolismu lipidů má svá specifika podle věku pacienta. Medicína založená na důkazech (EBM) shromáždila naprostou většinu dat o účinnosti a bezpečnosti hypolipidemické léčby u osob staršího středního věku, pro děti a adolescenty a pro osoby seniorského věku data prakticky chybějí, proto je doporučeno postupovat individuálně a pečlivě zvažovat poměr benefit-riziko. U seniorů je navíc třeba brát v potaz, zda bude mít preventivní působení čas se uplatnit. 

Téma přístupu k hypolipidemické terapii s ohledem na věk pacienta rozvinul na letošním Šobrově dni prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl známý fakt, že ateroskleróza se rozvíjí již od narození a během života cévy dokážou snést jen určitou limitovanou zátěž cholesterolem. Pokud jsou koncentrace LDL cholesterolu v cévách extrémně vysoké již od dětského věku, jako tomu bývá u homozygotní familiární hypercholesterolemie (FH), může docházet ke komplikacím (např. k akutnímu koronárnímu syndromu) již ve druhé dekádě života, při mírnější formě onemocnění, heterozygotní FH, pak už ve čtvrté dekádě. „Tuto nepříznivou geneticky podmíněnou zátěž máme dnes možnost ovlivnit. Pokud léčbu zahájíme včas a dostatečně intenzivně, můžeme riziko pacienta s FH snížit na úroveň běžné populace,“ uvedl prof. Češka.

Data chybějí

Profesor Češka konstatoval, že není k dispozici příliš dat z intervenčních studií provedených na populacích dětí a adolescentů a že využívané poznatky jsou jen extrapolací toho, co je známo z výzkumu u starších osob, resp. osob vyššího středního věku a nejčastěji mužského pohlaví. Stejně tak chybějí data u populace osob starších 70 let. „Nové poznatky by měla přinést probíhající australská studie STAREE, která hodnotí přínos statinů v primární prevenci u osob starších 75 let,“ doplnil. Tato studie zahrnuje zhruba 18 000 jedinců ve věku nad 75 let, kteří ještě neprodělali aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění a je jim podáván atorvastatin v dávce 40 mg nebo placebo. Zda je možné dosud získané, limitované, poznatky vztáhnout na všechny věkové populace, je podle prof. Češky otázkou, lze však zřejmě stavět na obecných pravidlech „čím níže, tím lépe, čím dříve, tím lépe a čím déle, tím lépe“. Princip léčby je tedy do určité míry stejný.

U novorozenců se neléčí, u starších dětí byla stanovena hranice pro možnost léčebných intervencí v případě geneticky podmíněných poruch lipidového metabolismu na 12 let. V České republice je zaveden selektivní screening dědičných hypercholesterolemií u dětí a adolescentů v případě pozitivní rodinné anamnézy a před uvedením je také novorozenecký screening, který by detekoval FH a případně další poruchy nejen u novorozenců samotných, ale kaskádovitým postupem následně u rodičů a dalších blízkých příbuzných. „V případě nefarmakologických intervencí je vždy třeba věnovat pozornost míře, aby nedocházelo ke stigmatizaci a vyřazení dítěte z kolektivu vrstevníků, například kvůli dietě pro FH,“ upozornil prof. Češka. Dodal, že farmakoterapií jsou myšleny zejména statiny, byť začínají přibývat data u dětí léčených také moderními inhibitory PCSK9. LDL aferéza, případně další, méně běžné léčebné postupy jsou vždy posuzovány individuálně.

U seniorů je podle prof. Češky důležité pamatovat na to, že léčba dyslipidemií je terapií preventivní, a vyžaduje proto dostatečný čas, aby se její benefity mohly uplatnit. Jinak řečeno, tato léčba vcelku postrádá smysl u seniorů, kteří mají očekávanou délku dožití, např. kvůli jiné chorobě, několik málo roků. Nutné je také myslet na rizika polypragmazie a nežádoucích účinků léčby – například nežádoucí účinky statinů, u mladší populace málo četné, se u seniorů objevují častěji. Na stáří je možné nahlížet z pohledu věku jako takového (počínající stáří 64–74 let, vlastní stáří 75–90 let, dlouhověkost od 90 let), ale záleží také na tom, jak senior vypadá, zda je soběstačný a zdatný, nebo naopak závislý na pomoci okolí a křehký. „Lze shrnout, že je nutné vždy postupovat individuálně – neléčíme cílové hodnoty, ale pacienta. Musíme také zvážit, zda bude mít naše preventivní působení čas se uplatnit a zda benefity terapie budou pro pacienta skutečným přínosem a vyváží rizika léčby,“ uzavřel prof. Češka.

redakce MEDICAL TRIBUNE CZ