Cookies

Tento web je provozovaný MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o., a potřebuje pro přizpůsobení obsahu a analýzu návštěvnosti váš souhlas. Souhlas vyjádříte kliknutím na tlačidlo "OK". Více informací
Svůj souhlas můžete odmítnout zde.

Oborové aktuality – Internista

Hypertenze a mozek

26. 5. 2023 - Bc. Karolína Vašků

Arteriální hypertenze svým patofyziologickým mechanismem poškozuje mozek – dlouhodobě zvýšený krevní tlak (TK) má na svědomí strukturální a funkční změny na mozkových tepnách. Nedostatek cévního zásobení je zároveň příčinou atrofie buněk šedé i bílé kůry mozkové a přispívá k rozvoji ischemie. Až 90 % všech cévních mozkových příhod vzniká právě na jejím podkladě. Hypertenze má souvislost i s manifestací neurodegenerativních onemocnění a přispívá k patologickému ukládání metabolitů, z nichž zřejmě nejčastější je beta-amyloid, průkazný při pitevním nálezu u pacientů, kteří trpěli Alzheimerovou chorobou. Tato forma demence je podmíněna nejen stlačováním mozkových tepen, ale i zvyšováním jejich tuhosti, ztrátou elasticity, endoteliální dysfunkcí a zvýšenou cirkulací zánětlivých markerů. Důsledkem dlouhodobého a nekorigovaného vysokého TK je ireverzibilní úbytek kognice, ale i motorického, senzorického a senzitivního čití. 

MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky FN a LF MU v Brně připomněla patologické změny na mozku a nutnost včasné terapie hypertoniků v rámci XXI. sympozia arteriální hypertenze, které proběhlo v polovině dubna na Novoměstské radnici v Praze.

Okluze mozkové tepny vede nejdříve k ložiskové ischemii a při progresi se v jejím povodí rozvine infarkt neboli encefalomalacie. Důsledky ischemie jsou mnohem závažnější v oblastech, kde chybí kolaterální cévní zásobení, tudíž nejvíce postiženými centry jsou právě bazální ganglia, thalamus a capsula interna. Lipohylinóza arteriol vede k chronickým změnám, na jejichž podkladě vznikají drobné lakunární infarkty, které však mohou být klinicky němé, ale jejich četnější výskyt se už popisuje jako tzv. status lacunaris a je podkladem pro rozvoj vaskulární demence. Neurologové rozeznávají tzv. lehkou kognitivní poruchu (mild cognitive impairment, MCI) jako předstupeň demence, avšak je zcela normální, že se objeví u starších pacientů, neboť fyziologicky dochází k involuci a snížení mozkové kapacity. Při MCI dochází k objektivní poruše paměti, chápání souvislostí, plánování, organizování složitějších činností či k poruše abstraktního myšlení. Do demence MCI progreduje ve 20–40 % případů. Kognitivní deficit lehkého typu svým způsobem snižuje kvalitu života a pacient se pomalu stává odkázaným na péči druhých osob. Recentní studie dokazují, že čím dříve se hypertenze manifestuje, tím větší bude dopad na funkce mozkových center, a jak poznamenala MUDr. Vysočanová, patologické změny se na neuronech začínají objevovat již 10–20 let před prvními příznaky demence. Ideální by bylo nalézt prediktivní marker nebo průkazný rizikový faktor, který umožní časnou detekci poruchy. K vyšetření kognitivních funkcí však doposud neexistuje ideální neinvazivní metoda. V praxi je vhodné v pravidelném intervalu jednoho roku pacienty otestovat pomocí tzv. Minimal Mental State Examination (MMSE). „U pacientů starších 65 let léčících se s hypertenzí a neurologickým onemocněním současně je nutné doplnit vyšetření výpočetní tomografií, eventuálně magnetickou rezonancí mozku. V případě rodinné anamnézy pozitivní na cévní mozkovou příhodu, mozkové krvácení, Alzheimerovu či jinou demenci je ke zvážení indikovat tato zobrazovací vyšetření i v mladším věku,“ doplnila. Například zhoršování sluchu může být jedním z alarmujících snadno odhalitelných příznaků, protože centrální poruchy vedení akustického vzruchu jsou prokázanou známkou mozkového poškození.

Vysoký systolický TK již ve středním věku hraje roli ve vzniku demence  

Pokles krevní cirkulace v určitých mozkových oblastech lze u mladších hypertoniků sledovat pomocí nukleární magnetické rezonance (NMR). Studie CARDIA, která do svého sledování zahrnula osoby, u nichž byla hypertenze diagnostikována ještě před 35. rokem života, potvrdila, že tito pacienti měli zhruba ve věku kolem 55. roku na základě mnoha testů kognitivní funkce výrazně zhoršené. S podobnými závěry přichází i studie UK Biobank, která díky magnetické rezonanci prokázala, že relativně brzy diagnostikovaná hypertenze je spojena s nižším objemem šedé i bílé hmoty mozkové ve věku kolem 50 let. „Nezáleží pouze na době vzniku vysokého krevního tlaku a na délce jeho trvání, ale hlavně na tom, jakých hodnot krevní tlak dosahuje,” zdůraznila MUDr. Vysočanová. Každé zvýšení systolického TK o 10 mm Hg bylo spojeno s narůstajícím rizikem vzniku demence až o 9 %. Tato fakta potvrzuje i studie HAAS, která prokázala spojitost hypertenze manifestované ve středním věku (53 ± 5 let) s úbytkem schopnosti si pamatovat a se zhoršenými neurologickými výsledky 25 let poté. Na druhou stranu, průkazný vztah mezi zvýšeným TK a rozvojem demence nelze jednoznačně potvrdit. Hypertenze v rodinné anamnéze nadále zůstává rizikovým faktorem a bez ohledu na přítomnost genetické predispozice alely APOEε4 bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku demence oproti normotonikům o 20 %. Sledovaným vzorkem zde byli pacienti starší 60 let a jejich kognice byla testována pravidelně v průběhu patnáctiletého období. Závěry ze studií UK Biobank a klinické studie ARIC dokládají, že markantně největší neurologické postižení bylo popisováno u pacientů, kteří se potýkali se zvýšeným systolickým TK již ve středním věku, ale naopak v tom pozdějším došlo ke snížení. Studie SPRINT MIND porovnávala standardní a intenzivní kontrolu TK a celkový vliv na demenci. Pokles MCI až o 15 % u pacientů s průměrným věkem 68 let a s cílovými hodnotami TK 120 mm Hg taktéž vyvrátil obavy z dosahování nižších cílových hodnot TK.

Perindopril/indapamid pozitivně ovlivnil průtok frontálními laloky

Pro starší pacienty je typické kolísání TK a fenomén ortostatické hypotenze. Nutno připomenout, že samotný záchyt ortostatické hypotenze svědčí o progresi neurodegenerativních onemocnění a ruku v ruce jde i s negativním dopadem na kardiovaskulární systém. „Rutinní měření krevního tlaku vstoje by mělo být prováděno vždy a v jakémkoliv věku při podezření na ortostatickou hypotenzi a u pacientů nad 65 let bez výjimky,” zdůraznila MUDr. Vysočanová a podotkla, že onen výkyv TK vede k hypoperfuzi hlavně v oblasti bílé hmoty mozkové. Klíčem k zamezení kolísání TK při změnách polohy je hlavně adherence pacientů k léčbě a vhodná volba antihypertenziv. Protektivní účinek na mozkové cévy byl prozatím prokázán u diuretik, blokátorů vápníkových kanálů a inhibitorů RAS (renin-angiotenzinový systém) a ze současných dat vyplývá, že hypertonici léčení antihypertenzivy mají výskyt cévních onemocnění a vzniku demence až o 21 % nižší. Stěžejním faktorem je doba zahájení a samotná délka léčby, jelikož protektivní vliv antihypertenziv na mozek je pozorován s odstupem pěti let. Na druhou stranu, neuspokojivý přístup pacientů k léčbě hypertenze povede ke zvýšení tohoto rizika až trojnásobně.

Opatrnost je namístě při léčbě pacientů s těžkou a dlouhodobou hypertenzí, kde již pravděpodobně došlo k přestavbě mozkových arterií a kde lze kognitivní deficit předpokládat. Studie z roku 2020, která hodnotila změnu perfuze frontálními laloky po 12týdenní terapii fixní kombinací perindopril/indapamid, upozornila na důležitost včasného zahájení antihypertenzní terapie a rychlého dosažení cílových hodnot TK. Rozdíl v prokrvení této oblasti, patrný díky zobrazovací metodě NMR, byl u hypertoniků ve středním věku oproti normotonikům markantní. Změna průtoku krve u zdravé kontroly (mozkový krevní průtok [cerebral blood flow, CBF] v ml/100 g/min) v levém laloku byla 45,3 ml a v pravém 45,8 ml. Neléčení hypertonici dosahovali hodnot CBF v levém laloku 36,2 ml a v pravém 37,9 ml. Kontrolní NMR mozku léčených pacientů potvrdila zvýšení CBF v levém laloku na 47,5 ml a v pravém 47,5 ml, což dokládá fakt, že fixní kombinace perindopril/indapamid má příznivý vliv jak na rychlost dosažení cílových hodnot TK, tak i na zlepšení mozkové mikrocirkulace.

Lze shrnout, že arteriální hypertenze má negativní vliv nejen na perfuzi mozku, ale i na kognitivní funkce, výrazně ovlivňuje mikrocirkulaci a remodeluje mozkové tepny. Časná manifestace hypertenze v mladším a středním věku podporuje vznik demence ve stáří. NMR a hodnocení mozkového průtoku se jeví jako jeden z potenciálních diagnostických ukazatelů cerebrovaskulárního postižení, míry progrese a nastavení vhodné terapie. Kognitivní deficit, zejména u pacientů starších 65 let, je potřeba pravidelně testovat, vyšetřovat sluch a měřit TK vstoje s cílem odhalit ortostatickou hypotenzi. Antihypertenzní léčba snižuje riziko vzniku cévních onemocnění o 20 %, zhoršení kognitivních funkcí o 15 % a riziko vzniku demence o 11 %. Základem úspěšné léčby je včasný začátek intervence, rozumné tempo dosahování cílových hodnot TK a dobrá compliance pacienta. Zvýšený průtok frontálním lalokem obou hemisfér mozku byl potvrzen u fixní kombinace perindopril + indapamid. Pokud se u pacientů nedaří snížit krevní tlak na cílové hodnoty během tří měsíců, doporučuje se navýšit terapii na trojkombinaci antihypertenziv.

zpět